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标题: 足踝手术新技术 9-6: 后足轴偏差的手术 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-9-23 09:48
标题: 足踝手术新技术 9-6: 后足轴偏差的手术
6.1上踝上截骨术

6.1.1一般说明

踝上截骨术对矫正踝关节内翻或外翻畸形具有最大效果。这在即将发生或现有的软骨损伤和间隔内翻或外翻关节炎模式的情况下产生最佳负荷转移。患者仰卧时采用内侧入路。对于开放楔形截骨术，松质骨移植始终是必要的。新的锁定板消除了植入皮质松质骨楔的需要，其需要比单独的松质骨移植需要更长的时间来愈合。

打开楔形截骨术的问题在于它们除了角度旋转之外还会产生分心。因此，我开发了一种双平面截骨技术，该技术在轴向平面上穿过胫骨，然后朝向接近矢状平面的关节向上倾斜。该截骨术的尖端作为支点，在胫骨外侧仅有少量骨缺损。用于轴校正的开口楔形杠杆效应也得到显著改善，而不会通过截骨术分散注意力。在常规松质骨移植和任选添加骨髓和生长因子后骨愈合非常快。

对于手术计划，应始终获得负重无线电图，以分析后足和踝关节偏差。事实证明，在冠状面内成角度为20°的射线束的Salzmann视图对此有用。

6.1.2 Cavovarus足部的双平面截骨术

适应症

根据偏离程度和/或临床症状纠正后足轴偏差;只有一个灵活的距下关节。后足和踝上截骨术可以与跟骨截骨术相结合。该矫正用于将跟腱放置在胫骨的中心，为腓肠肌 - 跟腱复合体提供集中的杠杆。
 
禁忌

Planovalgus足或cavovarus足有对称的距下关节炎变化，距下关节僵硬。

手术设置

双平截骨术需要以下设备：锋利的骨凿组（5-15毫米），锯（窄锯片，圆锥形，远端不超过1厘米），锁定板。目前使用来自不同制造商的胫骨板。在这个困难的区域需要高水平的稳定性，因为在骨折后过去经常发生假关节。因此，锁定板是绝对必要的。完全填补缺陷也很重要。来自髂嵴或胫骨平台的自体松质骨是选择的移植物。锁定板不允许在骨折部位进行微动，以促进愈合;因此，在我看来，由于可能发生坏死，不建议使用皮质楔形楔形物。如果没有足够的松质骨自体移植物，则应混合自体松质骨和骨髓的均匀混合物。松质骨应该受到严重影响。

定位和围手术期管理

没有额外支撑的仰卧位。腿用凝胶垫支撑。外科医生应确保使用射线可穿透的手术台或远端腿位于桌子的射线可透过的部分。对侧腿部有衬垫，特别注意保护腓神经和腓肠神经。在过敏的情况下，围手术期抗生素预防用第3代头孢菌素或其他适当的抗生素给予。在麻醉诱导时给予低分子量肝素用于预防血栓形成。

技术

图6.1,6.2,6.3,6.4,6.5,6.6和6.7。

使用内侧方法。如果也进行AMIC手术，则将切口带到内踝进行内侧关节切开术。隐静脉受到保护。将其从上方解剖出来并用前部保护

6.1 上肺动脉切开术

Hohmann牵开器。解剖外侧骨膜。切口不应该太小，正如经常建议的那样，因为这可能导致皮肤坏死。在作者看来，切口是3或4厘米长是完全无关紧要的。然后观察外侧胫骨并插入Hohmann牵开器，同时保护胫腓关节处的神经血管束。

然后放置一个锁定板，并用克氏针预先固定。在透视下检查截骨术和远端螺钉位置。如果位置是理想的，则标记截骨部位并移除板，使线保持在适当位置。

然后在后面和上方进行解剖，直到胫骨后肌腱。使用锉刀或提升继续解剖直接留在骨头上。然后插入弯曲的Hohmann牵开器以确保保护后神经血管束。然后通过50％的胫骨进行截骨术。然后将截骨术成45°角并继续横向延伸。最接近胫腓区域的侧面没有被切割并且骨膜保持完整。

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图. 6.1  放置锁定板并在透视下标记截骨术

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图. 6.2  横切骨切开术用狭窄的锯片到胫骨中心，然后是一个斜截骨术（矢状），骨凿以45°角直到外侧皮质

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图. 6.3  在内侧截骨部位用关节固定术或Hintermann吊具传播截骨术。这使用矢状截骨术作为支点并最大限度地减少分心。截骨术在透视下扩散，直到实现所需的矫正

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图. 6.4  用远端锁定螺钉开始固定，然后使用方头螺钉用于最接近截骨部位的螺钉。这将胫骨拉到板上。然后插入两个近端锁定螺钉。

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图. 6.5  具有侧向支点的内侧开口楔的示意图

然后堆叠骨凿以突出角度突破外侧皮质骨，同时保持骨膜完整。这导致非常稳定的开口楔形截骨术以及完整的骨膜覆盖物。

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图. 6.6 锁定板固定

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图. 6.7  松质骨移植。这应该完全填补缺损。如果在髂嵴或胫骨平台上没有足够的松质骨，来自骨库的同种异体移植松质骨碎片与自体松质骨和其他骨髓混合

然后使用基于所需校正量的涂布器打开截骨术。对于高度软骨病变，距骨和胫骨关节表面应至少平行。对于严重的问题，也可以考虑过度矫正外翻。然后放置远端锁定螺钉。最接近切骨术的螺钉使用滞后技术放置，通过拉动胫骨的近端面与远端面一致来恢复截骨术的侧向牵引。外侧截骨部位将在皮质处以锐角闭合。在完成近端固定之前，应仔细检查板的定位和定向。应使用透视检查在矢状平面中仔细检查板的远端部分。固定后，锁定螺钉也放置在板的近端方向，以提供最佳稳定性。

在保护沿着嵴顶端延伸的股神经皮神经的同时，对髂嵴进行了一种方法。通过皮下组织进行皮肤切口，然后在斜腹肌肉组织下方进行解剖。

这些肌肉升高，髂肌从外表移动，弯曲的骨凿。顶部和桌子采用两个霍曼牵引器进行可视化，顶部设有宽大的窗户。用多个20号注射器对骨髓进行抽吸，以产生足够的压力。将骨髓和干细胞注入截骨部位。这也与松质骨混合，特别是如果使用同种异体移植物。松质骨应该受到足够的冲击以牢固地填充缺陷。将止血海绵（Lyostypt）放置在髂嵴收获部位。盖子关闭，伤口以分层方式关闭。

为了完成后足的对齐，进行产生外翻的截骨术以产生中立的后足并集中跟腱的跟腱（7 Sect.6.3.1）。

6.1.3腓肠肌滑动开放式楔形截骨术

腓肠肌滑块用于延长 - 腓骨肌 - 比目鱼肌 - 跟腱复合体。我的经验表明，这种技术不会导致跟腱强度的高级损失，而经皮腱内延长经常导致无法站立在脚尖上。

开放式楔形截骨术总是导致腓肠肌 - 比目鱼肌 - 跟腱复合体的缩短。背腔在背腔内并不是最佳的，特别是对于先前存在的复合体缩短。因此，应始终按照描述进行腓肠肌滑动。

技术

图6.8,6.9和6.10。

在腱膜水平上进行内侧入路，其中腓肠肌复合体与肌腱连接。腱膜被削减。这也可以通过延长膝盖的强制背屈进行。背屈（10°）以分散前部肌肉组织。分层伤口闭合。

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图. 6.8 a，b内侧入路和腱膜的可视化

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图. 6.9  用＃11手术刀切开腱部分

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图. 6.10  在腱膜肌腱连接处经皮腱切断术。通过背屈，实现约5-10mm的延长

6.1.4 AMIC治疗软骨病变的程序

内翻足的关节炎变化通常是内侧关节，内侧距骨穹顶和内侧胫骨平面与内踝交界处的“接吻性病变”。当患者出现症状并进行手术时，软骨损伤的关节炎后遗症经常完全丧失软骨和硬化变化。软骨和软骨下层的这些严重损伤需要与踝关节的软骨损伤不同的手术。由于硬化，软骨下层的技术和制备更具侵略性。经验显示微骨折导致病变部位纤维软骨 - 软骨混合物的恢复。

手术设置

设置与踝关节镜相同，使用3.0 mm刮刀和标准踝关节镜仪器，并增加了电源锉。手术以关节镜辅助的方式进行，以允许后部区域的可视化。

技术

图6.11。

通过内侧入路观察关节，并通过侧关节镜入口插入关节镜。微型开放技术用于治疗关节镜可视化下的硬化区域。进入后关节可能需要软组织牵引（Hintermann吊具）。创建侧面和内侧门户，以便可以容易地看到内侧隔室。软组织和滑膜用侧向仪器清创。使用Lanny Johnson描述的技术，使用功率锉刀切除整个硬化区域。出血性软骨下骨应该是可见的。在胫骨平台上进行相同的手术直至内踝。如果正确执行，这里应该有一个1-1.5毫米的小步骤，可以注入骨髓，并且基质可以完全适合准备好的表面。然后用纤维蛋白胶密封该区域。

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图. 6.11  a，b用锉刀切除硬化的距骨和胫骨，直至出现软骨下骨（软骨成形术，如Lanny Johnson所述）

产生的这种骨缺损允许上基质和下基质之间的良好分离，以向内生长到缺损中。然后用纤维蛋白胶将该区域完全密封，并再次将生长因子（ACP）与其余的骨髓抽吸物（骨髓和干细胞）一起注射。将止血带放下并止血。分层伤口闭合。无菌敷料和石膏与90度脚踝铸造。

6.1.5斜向内翻产生闭合楔形截骨术

对于产生内翻的截骨术，我更喜欢闭合楔形截骨术，其允许最佳的骨愈合和立即关节操作。

与产生外翻的截骨术一样，近端截骨术对踝关节的杠杆效应最高。外翻软骨损伤和关节炎的原因通常是踝关节骨折后创伤后的变化。关节炎引起的骨质流失会导致一定程度的后足外翻。对于原发性平面足畸形，其也可能涉及踝关节，由于晚期 - 平滑肌病理，距下移动性通常受到严重限制。在这些情况下，需要更复杂的治疗概念。

适应症

通常是创伤后，中等程度的外翻畸形伴有软骨病变，在外侧室中“接吻病变”。没有创伤后腓骨的变化，如缩短或延长。需要灵活的距下关节，没有严重的平行足病变。外踝关节处有外侧软骨缺损。如果存在中度软骨损伤，则可以执行该程序以用于预防和卸载目的。

禁忌

高度平面足病理学与距下关节僵硬。由于腓骨病变或创伤后内踝畸形和踝关节与后足外翻的终末期关节炎引起的踝关节不协调。

具体的患者信息

根据松质骨移植的范围和体积，将后肢的部分负重（15kg）持续6-12周。假关节的风险和需要翻修内固定，长期畸形和机械轴和韧带/肌肉粘连的不对齐。由于调整和习惯化，后足矫正可能需要长达一年的时间才能缓解中足和前足的疼痛。因此，当实现完全负重以及高强度物理治疗时，可以对足部进行稳定性锻炼，也可以在中足和前足进行手动治疗。定制鞋垫可在6个月内使用，以便调整和适应新的静态和动态条件。还启动了协调和本体感受培训;这可以作为水上运动开始。

因为开放式楔形截骨术导致腓肠肌 - 比目鱼肌 - 跟腱复合体缩短，所以也应该进行腓肠肌滑动（跟腱延长）。当然，这会导致脚趾断运动减弱，但必须允许完全背屈。

手术设置

产生外翻的闭合楔形截骨术不需要大板。 T形3.5 mm低剖面锁定板足以确保骨骼边缘的良好一致性和骨质愈合。

技术

图6.12,6.13,3.14,4.15,5.16和6.17。

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图. 6.12  斜切骨术确保没有明显的缩短。薄锯片用于减少骨质流失

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图. 6.13  切除楔子以进行适当的矫正。始终以5-6 mm切割; 可以随时切除更多。然后将侧壁破裂并关闭缺陷。使用减压钳进行压缩

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图. 6.14  关闭缺损。用减压钳或骨盆钳压缩

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图. 6.15  使用3.5 mm T型板或类似的电镀。近端孔应以偏心方式钻孔以增加压缩

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图. 6.16  在电镀之前和之后将骨髓注入截骨间隙

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图. 6.17  关闭楔形截骨术，AP视图。外侧皮质仅裂开以保留骨膜

牵开器放在切口远端的骨膜上。截骨部位在透视下进行标记，以确保远端碎片可以用平板和螺钉稳定。特别是斜切骨术可导致低度缩短。这可能是一个问题，不仅是由于腿的整体缩短，而且还是由于肌肉和韧带插入的变化。

从内侧上侧至外侧下侧以45°角进行宽度约1cm的斜切骨术。外侧皮质未切骨;相反，当切骨术减少以保留覆盖的骨膜时，它会破裂。

然后夹住截骨术以在截骨部位提供最佳压缩。这应该在解剖学上减少AP和侧位X光片。然后将板对齐。对于非锁定板，近端孔是偏心钻孔的，以在截骨部位产生压缩。在此之前，用来自髂嵴的Jamshidi针吸出骨髓。将其注入截骨部位和骨膜周围。骨髓也用于软骨重建。

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图. 6.18  CDS夹板（Albrecht）：腓肠肌滑动跟腱延长和/或踝关节释放手术后使用的动态背屈夹板

善后

从术后第4天或第5天开始（如果同时进行AMIC和软骨重建），在矢状平面中进行术后踝关节运动训练。如果使用锁定板，则固定允许直接的运动范围，并且永远不需要铸造。 CDS（连续动态拉伸）装置用于在紧绷（加长）腓肠肌 - 比目鱼肌 - 跟腱复合体的情况下改善背屈（图6.18）。这可以通过对小腿肌肉和跟腱的持续张力“压倒”肌肉组织来改善背屈，而不会引起疼痛性挛缩。

对于跟腱延长，除了治疗疼痛和肿胀外，最初的目标是实现最大可能的背屈。应立即使用CDS夹板（Albrecht）（图6.18）。这允许被动距下关节运动伸展范围。在踝上截骨术在约4周（闭合楔形）或6-8周（大开口楔）骨愈合后达到相对稳定性后，也可以进行被动踝关节拉伸，特别是如果有大量瘢痕组织形成。

通过升高和冷冻疗法（可能是Cryofos治疗）治疗肢体，直到伤口愈合。如果出现严重肿胀，则开具NSAIDs和淋巴引流按摩。在最初的几周内，在距下关节（外翻/倒置）不进行运动训练，直到后足相对无症状。

物理治疗练习从CPM（连续被动运动）机器开始，持续6周，特别是用于软骨重建。患者应在最大运动范围内每天使用机器4-6小时。脚踝用CDS夹板和短腿（闭合楔形截骨术）长腿（开口楔形截骨术）行走靴以交替方式保护6以允许锻炼。在骨愈合的放射照相证据之后，在短腿或长腿行走靴中可以逐渐增加负重一周。在此之后，使用带衬垫的鞋子（慢跑鞋）小心地将负重提升到充分。

对于软骨重建，部分负重保持8周，然后增加15公斤。动员提前2-3周，步态为4点。对于软骨重建，自体条件血浆（生长因子）总是在第2,4和6周注射。

如果从软骨病变或关节炎区继续疼痛，则在4-5个月后进行早期植入物移除，以通过修订AMIC程序改善软骨重建。开放式楔形截骨术经常导致与背屈减少相关的主诉的显着恶化，这是由于改变的关节轴。可以在骨愈合后3个月进行植入物移除以防止进一步僵硬。

6.2跟骨骨切开术

6.2.1一般说明

适应症

基于轴偏差和/或临床症状。仅通过灵活的距下关节进行后足轴偏差的校正。伴有距下关节融合术的后足截骨术仅针对极高等级的后足畸形进行，通常是创伤后，仅通过距下关节融合术无法解决。产生跟骨的截骨术采用穹顶截骨术在内侧进行开放式楔形截骨术。

这允许更好的横向平移。

禁忌

Planovalgus或cavovarus足部畸形伴有对称的距下关节炎变化和距下关节僵硬。

具体的患者信息

根据是否使用皮质角质移植物（12周），通过后足部分负重（15千克）6-12周。风险包括假关节，需要翻修内固定和长期畸形，机械轴偏差和韧带或肌肉粘连。在适应和适应后足矫正之前可能需要长达一年的时间才能在中足和前足处免于疼痛。一旦实现完全承重，脚需要稳定练习。高强度物理治疗以及中足和前足的可能的人工治疗。在手术后6个月内提供定制鞋垫，以确保脚部适应新的静态和动态条件。还进行了协调和本体感受练习，这可以首先在水中完成。

手术设置

后足截骨术从侧面执行是“最安全的”，因为由于解剖结构，该方法复杂得多。手术前应进行精确的放射学分析。随着手术计划，这很可能实现手术目标。术前应获得足部的侧向负重视图，以评估跟骨的节距并确定矫正所需的楔形尺寸。为了分析冠状面中的轴，应以20°的射束角度获得后足负重视图，以确定后足的内翻或外翻轴。在严重畸形的情况下，来自髂嵴的皮质楔形楔可用于增强传统的翻译技术。这在创伤后的情况（如跟骨骨折）中特别有用，其中包括缩短和骨缺损以及骨质量差和严重畸形。

定位和围手术期管理

仰卧用臀部填充，以创造一个松散的侧面位置。附加内侧支撑以允许桌子更加内侧成角度。患者的脚应位于桌子的射线可透过的部分。对侧腿采用特殊护理填充，以保护腓神经和腓肠神经。在过敏的情况下，术前抗生素预防用第3代头孢菌素或单独选择的抗生素提供。在诱导麻醉时，通过低分子量肝素注射提供血栓形成预防。

6.2 跟骨骨切开术

善后

术后第二天开始在踝关节矢状平面开始术后运动范围。通常，7.3毫米螺钉可以实现稳定的内部固定，不需要铸造。提供CDS夹板以改善背屈，因为腓肠肌 - 比目鱼肌 - 跟腱复合体通常缩短。如果术中无法实现10°背屈，则应始终进行经皮跟腱延长或腓肠肌滑动。对于踝关节术后使用CDS支具，可以通过连续拉动和可变张力“压迫”肌肉组织来持续，无痛地改善背屈。这避免了痛苦的挛缩。

当伤口愈合时，腿抬高并用冷冻疗法，NSAIDs，淋巴引流按摩和距下关节的运动范围进行治疗。在踝关节相对无症状之前的最初几周内不会进行外翻/内翻练习。在跟腱延长的情况下，最初的目标是在最小化疼痛和肿胀的同时实现最大可能的背屈。在此之后，可以执行被动反转/外翻练习。此时，应该存在截骨术的骨性巩固（不早于第4-6周）。在住院治疗期间，CPM装置可以支持物理治疗，用于踝关节背屈和跖屈。

非增强（皮质松弛楔形或旋转楔形）跟骨截骨术局部负重6周，或根据影像学检查结果用皮质囊肿楔形或旋转楔形增强10-12周。部分负重（15公斤）与腋下拐杖。当愈合可见并且植入部位没有压痛时，患者可以在简单的截骨术后4-5周后转变为4点步态。此时，可以开始水中慢跑和水中运动范围。一旦完全承重，就可以通过背屈的持续伸展开始手术治疗距下关节。患者应穿着带有减震高跟鞋的鞋垫。定制鞋垫不早于6个月提供，以适应新的动态和静态条件。

6.2.2产生外翻和产生内翻的骨切开术

技术

图6.19,6.20,6.21,6.22,6.23,6.24和6.25。

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图. 6.19  跟骨截骨术的方法显示腓肠神经的路径。改良的Palmer法（蓝色）更适用于具有三维平移和楔形收获的复杂截骨术

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图. 6.20  简单的截骨术，用于内侧或外侧平移。使用两个Hohmann牵开器直接接近并可视化跟骨结节。外侧皮质是通过向内侧皮质的振荡锯切骨的

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图. 6.21 内翻/外翻矫正的例证

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图. 6.22  外侧皮质用Lambotte骨凿分开。操纵Lambotte骨凿以释放内侧囊膜韧带结构，操作后部碎片

6.2.3旋转开口楔形截骨术

6.3 跟骨延长截骨术

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图. 6.23  带有大尖头减速钳的操纵装置。这允许内侧或外侧以及下级或上级转。在一些情况下，使用改进的Palmer法在窦骨上进行插入直切口。然后在保护腓骨肌腱的同时进行下方解剖，腓骨肌腱向下推并用Hohmann牵开器固定。在所需的足底筋膜处插入克氏针必须直接移动。 b后足外翻的内侧转; c后足内翻的侧向转
 
定位

在髋部下方具有三角形楔形物的侧向位置以使患者侧向化。内侧支持。标准脚定位。对于扁平足手术，内侧软组织总是需要重建。这也可以通过从脚蹬横向位置向外旋转脚以进入内侧而在相同位置执行。

技术

图6.36,6.37,6.38,6.39,6.40和6.41。

使用改良的Palmer方法在弯曲骨窦上进行直切口。清除弯曲处窦。然后在保护腓骨肌腱的同时进行下方解剖，腓骨肌腱向下推并用Hohmann牵开器固定。将K线插入期望的截骨部位。拍摄侧位X光片。切骨术应朝向内侧面略微向前指向。锯用于开始截骨术。内侧皮质被小心削弱。然后将吊具插入2根克氏针并打开以完成内侧截骨术。

然后在背跖平面中观察足部。主要根据舟骨的距骨和头部的关系进行评估，评估背驮式对准。这应该是最佳对齐的，并应消除前脚外展。为了保持位置，使用1.8毫米克氏针进行爪状关节的临时关节固定术。

然后如前所述对髂嵴进行处理（参见松质骨移植）。测量皮质楔形楔形，使其略微宽于缺损（通常约1 cm）

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图. 6.24  a，b使用空心7.3 mm松质骨螺钉进行固定，在简单转的情况下，4周后可以完全承重。 c在跟腱缩短的情况下，结节碎片可以略微平移，以产生跟腱的相对延长。只有在有足够的跟骨距离时才应该这样做

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图. 6.25  a，b用两个插管7.3 mm螺钉对后足内翻进行侧卧。 c如果跟腱缩短，在这种情况下远端碎片可以向上翻转，以减少跟骨节距

6.3 跟骨延长截骨术

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图. 6.26  为了改善跟骨节距，移除了基于上部的梯形楔形并进行了闭合楔形截骨术

以便在插入后压缩。收获额外的松质骨（约30cc），因为皮质松质楔通常不会填满整个缺损。插入Lyostypt止血海绵。伤口以分层方式闭合。

在髂嵴周围注射局部麻醉剂。松质骨被移植到内侧皮质。然后用AO骨夯撞击楔形物。外科医生应确保楔形物不会向上或向下移动。放置一个薄型板。确认楔形撑开量并插入锁定螺钉。射线照片分为两个平面。除了前后位和侧位X射线照片外，还应获得20°倾斜的Broden视图，以充分显示距下关节。然后解决内侧软组织。注射ACP。将伤口分层闭合并放置无菌敷料。放置石膏模型，使脚踝处于中立位置。将临时关节固定术留置4周以保护重建的软组织并允许皮质松质楔的充分近端愈合。

善后

为最初的伤口愈合铸造一周。根据骨骼愈合情况，短腿步行靴可以穿戴5或6周。部分重量 - 承重15公斤，然后在没有拐杖的短腿行走靴中完全承重2周。根据骨质固结，正常鞋子的动员和物理治疗可在6-8周后开始。

6.3.1产生外翻的圆形截骨术跟骨骨折

技术

图6.42,6.43,6.44,6.45,6.46和6.47。截骨部位通过荧光检查确定，以确保其不太远或远。这确保了足够的杠杆臂。

足底筋膜也可以在截骨部位以足弓畸形（Steindler手术）释放。然后在跟骨的内侧面上制作皮肤切口（约20-25mm）。

解剖后，使用＃15弯曲骨凿在后小关节进行弯曲截骨术。截骨术仅在足底筋膜插入下方至左侧壁的前方进行。然后彻底完成截骨术，并且侧壁与内侧软组织一起操作。通过来回移动骨凿移动截骨术。然后将片段侧向（6-10mm）并用导丝固定，用于插管6.5或7.3mm螺钉。下方在足底筋膜处再次动员。

检查荧光检查。螺钉应放置在截骨术的中心方向，并且几乎垂直于后小关节钻孔。如果电线处于良好位置，则将其过度钻孔并插入空心螺钉。由于接触面积大，不需要额外的螺钉。检查最终的射线照片。

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图. 6.27  带有旋转跟骨楔形的平面足复位矫形截骨术

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图. 6.28  改良的帕尔默方法和跟骨结节的可视化。用摆动锯拉出并切割基于足底的5-8mm楔形物。用尖头减速夹取下。 b旋转开口楔形截骨术，矫正足弓。用锯切割基于上部的楔形物
 
6.3.2带有切除板的内翻产生跟骨截骨术

跟骨小侧向接近，略微弯曲。这不应该是L形，因为直角会导致伤口边缘坏死。手术刀直接取下骨头。使用回缩缝线而不是尖锐的耙子。钻孔引导器以距离下距离为30-40°的角度放置在距下关节和跟骨结节的尖端之间。截骨术用锯进行，内侧皮质穿孔骨凿（避免神经血管束！）。跟骨夹板用锁定螺钉固定在远端跟骨结节处。

使用S形牵开器将跟骨内侧化并插入压紧螺钉。然后插入近端锁定螺钉。内侧化的量由板的偏移量决定。应使用上述方法获得更大程度的内侧化（图6.48）。

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图. 6.29  拆下楔形物并用咬骨钳将舌头切成楔形物

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图. 6.30  通过结节弯曲和内侧翻译减少跖屈。这通过足底屈曲来减少跟腱的拉力。还应观察开口楔形位置以改善跟骨结节的节距。为7.3毫米螺钉插入两根导线。然后将整个楔子放在适当位置，使基座位于上方，并将舌片装配在导线上

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图. 6.31  线位置和内侧平移的插图与开放楔形技术。 a旋转截骨术（开放楔形技术）用于椎体畸形，具有基于上楔的楔形和跟骨结节的内侧平移。 b从足底视图为cavovarus足。通过结节的侧向化打开楔形矫正

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图. 6.32  使用夯实对皮质松弛楔的撞击

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图. 6.33  完成矫正截骨术，跟骨间距改善

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图. 6.34  通过旋转开口楔形截骨术矫正跟骨节距并使跟骨倾斜角变平

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图. 6.35  a，b内翻产生或产生外翻的后足截骨术的线位置示意图

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图. 6.36  跗窦下外侧入路。腓骨肌腱在解剖中应予以保护

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图. 6.37  截骨术（后小关节前向内侧向中间小面倾斜）。透视可用于精确定位。矫正术应在前后视野检查。矫正后的距骨头部应完全被舟骨覆盖。

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图. 6.38  用Hintermann扩张器扩张后插入三叉骨块。外科医生应该注意不要把这个放得太高。

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图. 6.39  锁定板的应用（Acthx CC板）。为了保护软组织矫正，暂时关节融合术（4周）的距舟关节应执行1.8毫米克氏针。

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图. 6.40  前后平面轴矫正的例证

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图. 6.41  图示跟骨延长的矢状位。螺钉固定在这里显示。

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图. 6.42  一个小的稍微弯曲的斜切口比腓骨肌腱低。切开后用针头标记跟骨结节，用透视法显示跟骨结节的中心。

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图. 6.43  用锉刀剥离皮下组织

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图. 6.44  弧形穹顶截骨术使用15毫米弯曲骨凿。这应该是距距下关节的一个适当的距离。对于一个凹足，截骨术应该向下退出，以使足底筋膜被释放（Steindler手术）。

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图. 6.45  使用Hohmann牵开器进行侧向矫正。这应该是大约10毫米

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图. 6.46  使用2.7 mm导丝和荧光检查进行固定以检查矫正。截骨术用单个螺钉固定，因为圆顶截骨术提供了表面区域的良好接触

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图. 6.47  开放楔形和圆顶截骨术后的侧位X线片

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图. 6.48  带有压紧螺钉和偏移的踏板，用于内侧平移。锁定螺钉固定

参考：New Techniques in Foot and Ankle Surgery

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