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标题: 前十字韧带损伤 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-9-28 00:30
标题: 前十字韧带损伤
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右膝关系图

前十字韧带损伤是指前十字韧带（ACL）拉伸，部分撕裂或完全撕裂。最常见的伤害是完全撕裂。症状包括疼痛，受伤时的爆裂声，膝盖的不稳定性和关节肿胀。肿胀通常在几个小时内出现。在大约50％的情况下，膝盖的其他结构如周围的韧带，软骨或半月板受损。

潜在的机制通常涉及方向的快速变化，突然停止，跳跃后着陆或直接接触膝盖。在运动员中更为常见，特别是那些参加高山滑雪，足球，橄榄球或篮球运动的运动员。诊断通常通过身体检查进行，有时通过磁共振成像（MRI）支持。体格检查通常会显示膝关节周围的压痛，膝关节活动范围缩小以及关节松动增加。

预防是通过神经肌肉训练和核心强化。治疗建议取决于所需的活动水平。在未来活动水平较低的人群中，包括支具和理疗在内的非手术治疗可能就足够了。在活动水平较高的患者中，通常建议通过关节镜下前交叉韧带重建进行手术修复。这涉及用从身体的另一个区域或尸体取出的肌腱进行置换。手术后康复包括缓慢扩大关节活动范围，加强膝关节周围肌肉。如果推荐手术，通常不会进行手术，直到损伤的初始炎症消退。

美国每年约有20万人受到影响。在一些运动中，女性患ACL损伤的风险较高，而在另一些运动中，男女同样受到影响。许多没有接受手术的完全撕裂的人无法进行运动，并可能患上骨关节炎。

目录

1 症状和体征
2 原因
2.1 女性占优势
3 病理生理学
4 诊断
4.1 手动测试
4.2 医学成像
4.3 分类
5 预防
6 治疗
6.1 非手术
6.2 手术
6.3 康复
7 预后
8 流行病学
8.1 年轻运动员
9 参考

体重和症状
当一个人患有ACL损伤时，他们可能会听到膝盖“砰砰”，然后疼痛和肿胀。一旦他们恢复行走和其他活动，他们也可能经历膝盖的不稳定，因为韧带不再能够稳定膝关节并防止胫骨向前滑动。

膝关节运动范围的减小和关节线的压痛也是急性ACL损伤的常见症状。疼痛和肿胀可以自行解决; 然而，膝盖将保持不稳定并且在没有治疗的情况下返回运动可能会导致膝盖进一步受损。

原因

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ACL撕裂
ACL损伤最有可能发生在以下情况：

快速改变方向（也称为“切割”）
笨拙地从跳跃着陆
跑步时突然停下来
与膝盖直接接触或碰撞（即在足球滑车或机动车碰撞期间）
这些运动导致胫骨迅速从股骨移开，对膝关节施加应变并可能导致ACL破裂。

女性占主导地位
与参加相同运动的男性相比，女运动员在涉及切割和跳跃的运动中拉伸ACL的可能性要高出两到八倍。 NCAA数据发现每1000名运动员接触的相对伤害率如下：

男子篮球0.07，女子篮球0.23
男子长曲棍球0.12，女子长曲棍球0.17
男子足球0.09，女子足球0.28
女性ACL损伤发生率最高的是体操，每1000名运动员的受伤率为0.33。在ACL损伤率最高的四项运动中，有三项是女子运动，体操，篮球和足球。

被确定为潜在原因的男性和女性之间的差异是膝关节的主动肌肉保护，腿/骨盆对齐的差异，以及由雌激素和松弛素的激素活性差异引起的相对韧带松弛。

优势理论

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Q角的股骨：从髂前上棘通过髌骨中心绘制的线和从髌骨中心到胫骨结节中心的线形成的角度

一些研究表明，存在四种神经肌肉失衡，使女性更容易发生ACL损伤。女运动员更有可能在膝盖相对笔直的情况下跳起并降落并且朝向彼此塌陷，而他们的大部分体重落在一只脚上，而他们的上半身倾斜到一侧。已经描述了几种理论来进一步解释这些不平衡。这些包括韧带优势，股四头肌优势，腿优势和躯干支配理论。

韧带优势理论认为，当女性运动员在跳跃后着陆时，他们的肌肉不能充分吸收地面的冲击力。结果，膝盖的韧带必须吸收力，导致更高的受伤风险。股四头肌优势是指女性运动员倾向于优先使用股四头肌来稳定膝关节。鉴于股四头肌可以向前拉胫骨，股四头肌的过度收缩会对ACL造成压力，增加受伤风险。

腿部优势描述了女性倾向于将一条腿放在另一条腿上的重量。最后，躯干优势表明男性通常在表现情况下表现出对躯干的更大控制，这可通过内斜肌的更大激活来证明。女运动员更有可能是上半身倾斜到一侧并且一条腿比另一条腿更重，因此在膝盖上施加更大的旋转力。

荷尔蒙和解剖学上的差异
在青春期之前，在性别之间没有观察到ACL撕裂频率的差异。月经周期中性激素水平的变化，特别是女性雌激素和松弛素水平的升高，已被假设为引起ACL破裂的易感性。这是因为它们可能增加膝关节周围软组织的关节松弛和伸展性。

此外，通过性激素的影响，女性骨盆在青春期扩大。这种更宽的骨盆需要股骨朝向膝盖倾斜。朝向膝盖的该角度被称为Q角度。男性的平均Q角为14度，女性的平均角度为17度。可以采取措施来减小该Q角，例如使用矫形器。相对较宽的女性臀部和加宽的Q角可能导致女性ACL撕裂的可能性增加。

ACL，肌肉僵硬和力量
在青春期，性激素也会影响整个身体软组织的重塑形状。组织重塑导致女性ACL较小并且在较低负荷力下会失败（即撕裂），并且男性和女性之间的韧带和肌肉僵硬度不同。在肌肉激活期间，女性的膝盖比男性的膝盖硬度低。施加到较不僵硬的膝盖的力更可能导致ACL撕裂。

此外，股四头肌是ACL的拮抗剂。根据密歇根大学女运动员的一项研究，31％的女运动员首先招募股四头肌，而男性则为17％。由于股四头肌在体力活动期间的收缩增加，由于“前部胫骨平移”，因此增加了对ACL的应变。

病理生理学
膝关节由三块骨头组成：股骨（大腿骨），胫骨（胫骨）和髌骨（膝盖骨）。这些骨骼由韧带固定在一起，韧带是一个强大的组织带，可以在个体行走，跑步，跳跃等时保持关节稳定。膝关节有两种类型的韧带：侧副韧带和十字韧带。

侧副韧带包括内侧副韧带（沿着膝盖内侧）和外侧或腓侧副韧带（沿着膝盖外侧）。这两条韧带的作用是限制膝盖的侧向运动。

十字韧带在膝关节内形成“X”，前十字韧带从胫骨前部延伸到股骨后部，后十字韧带从胫骨后部延伸到股骨前部。前十字韧带防止胫骨在股骨前方滑出并提供旋转稳定性。

还有两个由软骨制成的C形结构，称为内侧半月板和外侧半月板，位于膝关节的胫骨顶部，用作骨骼的缓冲垫。

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右膝，正面，显示内部韧带

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左膝，后面，显示内部韧带
诊断
手动测试
大多数ACL损伤可以通过检查膝关节并将其与其他未受伤的膝关节进行比较来诊断。如果医生怀疑患有ACL损伤的人报告膝盖有爆裂声，然后是膝关节肿胀，疼痛和不稳定，他们可以进行多次测试来评估对膝盖的损伤。这些测试包括枢轴移位测试，前抽屉测试和拉赫曼测试。枢轴移位测试包括在保持脚踝的同时弯曲膝盖并使胫骨稍微向内旋转。在前抽屉测试中，检查者将膝盖弯曲至90度，坐在人的脚上，并轻轻地将胫骨拉向他或她自己。 Lachman测试是通过将一只手放在人的大腿上，另一只手放在胫骨上并向前拉胫骨来进行的。这些测试旨在测试ACL是否完整，因此能够限制胫骨的向前运动。拉赫曼测试被大多数权威机构认为是三者中最可靠和最敏感的。

医学影像

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在MRI上看到的前十字韧带撕裂。 T1左，右PDW。

尽管经验丰富的手中的临床检查可以是准确的，但诊断通常通过磁共振成像来确认，其提供膝关节周围的韧带和软骨等软组织的图像。它还可以允许可能已经巧合地涉及的其他结构的可视化，例如半月板或侧副韧带。除了评估膝关节中的一个骨头在受伤期间是否被打破之外，还可以执行X射线检查。

MRI可能是用于诊断ACL状态的最常用技术，但它并不总是最可靠的技术，因为ACL可以被损伤后填充关节的血液遮盖。

在物理检查和MRI不确定的情况下可以使用的另一种形式的评估是测量测试（即关节测量和应力成像），其涉及向腿施加力并量化膝盖的最终位移。

分类
韧带损伤称为扭伤。美国整形外科医师学会根据严重程度定义ACL损伤，并将其分类为1级，2级或3级扭伤。当韧带稍微拉伸但膝关节的稳定性不受影响时，会发生1级扭伤。当韧带拉伸至松弛时，发生2级扭伤;这也被称为部分撕裂。当韧带完全撕裂成两块时，发生3级扭伤，膝关节不再稳定。这是最常见的ACL损伤类型。

大约一半的ACL损伤伴随着膝关节其他结构的损伤，包括骨骼表面的其他韧带，半月板或软骨。一种特殊的伤害模式称为“不快乐的黑社会”（也称为“不幸的三联征”或“O'Donoghue三联征”）涉及对ACL，MCL和内侧半月板的损伤，并且当侧向力施加于当脚固定在地上时膝盖。

预防
对减少非接触性ACL损伤的兴趣非常浓厚。国际奥林匹克委员会在对预防战略进行全面审查后表示，预防伤害方案对减少伤害具有可衡量的影响。这些项目对于ACL损伤发生率高于男性运动员的女运动员尤为重要，也适用于第二次ACL撕裂的高风险儿童和青少年。

研究人员发现，女运动员经常以膝盖相对笔直的方式着陆并向内塌陷，大部分体重在一只脚上，上半身向一侧倾斜;这四个因素对膝盖上的韧带造成过度的压力，从而增加ACL撕裂的可能性。有证据表明，参与神经肌肉训练（NMT）来对抗这些因素并强调适当的着陆技术可以降低ACL损伤的风险，特别是在年轻女运动员中。

治疗
ACL断裂的非手术治疗（也称为“保守治疗”）建议用于不活跃或从事运动切割和扭转运动的个体，并且通常包括物理治疗和使用铰接式膝关节支具。对于有额外膝关节损伤的运动员或个人，例如软骨，半月板或其他韧带的损伤，通常建议进行手术。

非手术
撕裂的ACL不会在没有手术的情况下愈合（即，撕裂的碎片不会一起回来形成功能性韧带）。然而，如果膝盖保持足够稳定以允许行走并且个体不打算参与高水平的活动，医生将建议支撑和物理治疗而不是手术。

在撕裂ACL后，应立即启动RICE模型：休息，每2小时结冰15-20分钟，压缩和抬高。这个过程有助于减少肿胀和减轻疼痛。支架可以用于保护膝盖形状的不稳定性，并且拐杖可以用于在膝盖愈合时防止负重。随着肿胀的减少，物理治疗将开始恢复膝盖的功能，并加强周围的肌肉（腿筋和四肢肌肉），以便肌肉可以补偿韧带撕裂和稳定膝盖。

手术

ACL重建手术涉及用“移植物”替换撕裂的ACL，“移植物”是取自另一来源的肌腱。移植物可取自髌腱，腘绳肌腱，来自患者（“自体移植物”）或尸体（“同种异体移植物”）的股四头肌腱。移植物用作支架，新韧带组织将在其上生长。

手术是通过关节镜或插入膝盖内的微型相机完成的，膝盖周围还有额外的小切口以插入手术器械。这种方法侵入性较小，并且证明与“开放式”手术相比，手术时疼痛减少，住院时间更短，恢复时间更短（在膝盖前方切开长切口，关节打开并暴露）。

ACL重建的时机一直存在争议，一些研究显示在受伤后立即进行手术时结果更差，而其他一些研究显示，与手术延迟相比，手术时的结果没有差异。美国整形外科医师学会表示，有中等证据支持ACL重建应在受伤后五个月内进行的指导，以改善患者的功能并保护膝盖免受进一步伤害;然而，需要进行额外的研究以确定手术的最佳时间并更好地了解时间对临床结果的影响。

复原
ACL损伤后康复的目标是恢复膝盖力量和运动。如果患有ACL损伤的个体接受手术，康复过程将首先集中在缓慢增加关节活动范围，然后加强周围肌肉以保护新韧带并稳定膝关节。最后，开始针对某些运动所需的活动进行功能训练。运动员在手术后可能需要六个月或更长时间才能恢复运动，因为重新获得平衡感和控制膝盖以防止再次受伤至关重要。

预测
ACL损伤的预后总体上是好的，许多人在几个月内恢复了受伤腿的功能。ACL损伤曾经是竞技运动员的职业生涯结束伤害;然而，近年来ACL重建手术后进行物理治疗使许多运动员恢复到受伤前的表现水平。

ACL损伤的长期并发症包括膝关节的早发性关节炎和/或再次撕裂韧带。增加关节炎风险的因素包括初始损伤的严重程度，膝关节其他结构的损伤以及治疗后的活动水平。不修复ACL撕裂有时会导致膝关节软骨损伤，因为ACL撕裂后，胫骨和股骨更容易相互摩擦。

不幸的是，年轻的女运动员有很大的风险再次修复ACL，或者在恢复后撕裂另一膝关节的ACL。这种风险已被记录为每4名年轻运动员中接近1名。因此，在返回运动之前，应对运动员进行任何神经肌肉缺陷（即一条腿比另一条腿更弱，或不正确的着陆形式）进行筛查。

流行病学
在美国，每年约有20万次ACL撕裂，每年有超过100,000次ACL重建手术。超过95％的ACL重建在门诊设置中执行。 ACL重建期间执行的最常见手术是部分半月板切除术和软骨成形术。

年轻运动员
与非运动员相比，高中运动员的ACL撕裂风险增加。某些类型的运动会增加这种风险。在高中女生中，ACL撕裂风险最高的运动是足球，其次是篮球和长曲棍球。男孩最高风险的运动是篮球，其次是长曲棍球和足球。

儿童和年轻运动员可能受益于ACL损伤后的早期手术重建。早期手术重建撕裂ACL的年轻运动员与接受延迟手术或非手术治疗的运动员相比，更有可能恢复到之前的运动能力水平。如果他们进行早期手术，他们也不太可能经历膝关节不稳定。

参考
"Anterior Cruciate Ligament (ACL) Injuries-OrthoInfo - AAOS". orthoinfo.aaos.org. March 2014. Archived from the original on 5 July 2017. Retrieved 30 June 2017.
"ACL Injury: Does It Require Surgery?-OrthoInfo - AAOS". orthoinfo.aaos.org. September 2009. Archived from the original on 22 June 2017. Retrieved 30 June 2017.
Hewett TE, Ford KR, Myer GD (March 2006). "Anterior cruciate ligament injuries in female athletes: Part 2, a meta-analysis of neuromuscular interventions aimed at injury prevention". The American Journal of Sports Medicine. 34 (3): 490–8. doi:10.1177/0363546505282619. PMID 16382007.
Sugimoto D, Myer GD, Foss KD, Hewett TE (March 2015). "Specific exercise effects of preventive neuromuscular training intervention on anterior cruciate ligament injury risk reduction in young females: meta-analysis and subgroup analysis". British Journal of Sports Medicine. 49 (5): 282–9. doi:10.1136/bjsports-2014-093461. PMID 25452612.
Prodromos CC, Han Y, Rogowski J, Joyce B, Shi K (Dec 2007). "A meta-analysis of the incidence of anterior cruciate ligament tears as a function of gender, sport, and a knee injury-reduction regimen". Arthroscopy. 23 (12): 1320–25. doi:10.1016/j.arthro.2007.07.003. PMID 18063176.
"ACL Injury: Does It Require Surgery? - OrthoInfo - AAOS". Retrieved 2018-03-22.
Montalvo, Alicia M.; Schneider, Daniel K.; Yut, Laura; Webster, Kate E.; Beynnon, Bruce; Kocher, Mininder S.; Myer, Gregory D. (2018-03-07). ""What's my risk of sustaining an ACL injury while playing sports?" A systematic review with meta-analysis". Br J Sports Med: bjsports–2016–096274. doi:10.1136/bjsports-2016-096274. ISSN 0306-3674. PMID 29514822.
"ACL injury - Symptoms and causes". Mayo Clinic. Retrieved 2018-03-22.
Faryniarz, Deborah A.; et al. (2006). "Quantitation of Estrogen Receptors and Relaxin Binding in Human Anterior Cruciate Ligament Fibroblasts". In Vitro Cellular & Developmental Biology Animal. 42 (7): 176–181. JSTOR 4295693.
Hootman JM, Dick R, Agel J (Apr–Jun 2007). "Epidemiology of collegiate injuries for 15 sports: summary and recommendations for injury prevention initiatives". Journal of Athletic Training. 42 (2): 311–9. PMC 1941297 Freely accessible. PMID 17710181.
Wojtys EM, Huston LJ, Schock HJ, Boylan JP, Ashton-Miller JA (May 2003). "Gender differences in muscular protection of the knee in torsion in size-matched athletes". The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 85–A (5): 782–9. PMID 12728025.
Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Heidt RS, Colosimo AJ, McLean SG, van den Bogert AJ, Paterno MV, Succop P (April 2005). "Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: a prospective study". The American Journal of Sports Medicine. 33 (4): 492–501. doi:10.1177/0363546504269591. PMID 15722287.
Hewett TE, Ford KR, Hoogenboom BJ, Myer GD (December 2010). "Understanding and preventing acl injuries: current biomechanical and epidemiologic considerations - update 2010". North American Journal of Sports Physical Therapy. 5 (4): 234–51. PMC 3096145 Freely accessible. PMID 21655382.
Pappas E, Carpes FP (January 2012). "Lower extremity kinematic asymmetry in male and female athletes performing jump-landing tasks". Journal of Science and Medicine in Sport. 15 (1): 87–92. doi:10.1016/j.jsams.2011.07.008. PMID 21925949.
Emery, Carolyn; Roy, Thierry-Olivier; Whittaker, Jackie; Nettel-Aguirre, Alberto; van Mechelen, Willem (2015-04-01). Neuromuscular training injury prevention strategies in youth sport: A systematic review and meta-analysis. 49.
McLean SG, Huang X, van den Bogert AJ (October 2005). "Association between lower extremity posture at contact and peak knee valgus moment during sidestepping: implications for ACL injury". Clinical Biomechanics. 20 (8): 863–70. doi:10.1016/j.clinbiomech.2005.05.007. PMID 16005555.
Slauterbeck JR, Hickox JR, Beynnon B, Hardy DM (October 2006). "Anterior cruciate ligament biology and its relationship to injury forces". The Orthopedic Clinics of North America. 37 (4): 585–91. doi:10.1016/j.ocl.2006.09.001. PMID 17141016.
Biondino CR (November 1999). "Anterior cruciate ligament injuries in female athletes". Connecticut Medicine. 63 (11): 657–60. PMID 10589146.
"Pivot Shift Test - Orthopedic Examination of the Knee - PHYSICAL THERAPY WEB". PHYSICAL THERAPY WEB. Retrieved 2018-03-22.
"Anterior Drawer Test - Orthopedic Examination of the Knee - PHYSICAL THERAPY WEB". PHYSICAL THERAPY WEB. Retrieved 2018-03-22.
"Lachman Test". Physiopedia. Retrieved 2018-03-22.
van Eck CF, van den Bekerom MP, Fu FH, Poolman RW, Kerkhoffs GM (August 2013). "Methods to diagnose acute anterior cruciate ligament rupture: a meta-analysis of physical examinations with and without anaesthesia". Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 21 (8): 1895–903. doi:10.1007/s00167-012-2250-9. PMID 23085822.
"MRI for Anterior Cruciate Ligament Injury: Overview, Anatomy, Mechanism of Injury". 2017-10-27.
Rohman, Eric M.; Macalena, Jeffrey A. (2016-06-01). "Anterior cruciate ligament assessment using arthrometry and stress imaging". Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 9 (2): 130–138. doi:10.1007/s12178-016-9331-1. ISSN 1935-973X. PMC 4896874 Freely accessible.
O'Donoghue DH (October 1950). "Surgical treatment of fresh injuries to the major ligaments of the knee". The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 32 A (4): 721–38. PMID 14784482.
Ardern, Clare L.; Ekås, Guri Ranum; Grindem, Hege; Moksnes, Håvard; Anderson, Allen F.; Chotel, Franck; Cohen, Moises; Forssblad, Magnus; Ganley, Theodore J. (2018-04-01). "2018 International Olympic Committee consensus statement on prevention, diagnosis and management of paediatric anterior cruciate ligament (ACL) injuries". Br J Sports Med. 52 (7): 422–438. doi:10.1136/bjsports-2018-099060. ISSN 0306-3674. PMID 29478021.
Lang PJ, Sugimoto D, Micheli LJ (2017-06-12). "Prevention, treatment, and rehabilitation of anterior cruciate ligament injuries in children". Open Access Journal of Sports Medicine. 8: 133–141. doi:10.2147/OAJSM.S133940. PMC 5476725 Freely accessible. PMID 28652828.
Dekker, Travis J.; Godin, Jonathan A.; Dale, Kevin M.; Garrett, William E.; Taylor, Dean C.; Riboh, Jonathan C. (2017-06-07). "Return to Sport After Pediatric Anterior Cruciate Ligament Reconstruction and Its Effect on Subsequent Anterior Cruciate Ligament Injury". The Journal of Bone and Joint Surgery. 99 (11): 897–904. doi:10.2106/jbjs.16.00758. ISSN 0021-9355.
Boden BP, Sheehan FT, Torg JS, Hewett TE (September 2010). "Noncontact anterior cruciate ligament injuries: mechanisms and risk factors". The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 18 (9): 520–7. PMC 3625971 Freely accessible. PMID 20810933.
Myer GD, Sugimoto D, Thomas S, Hewett TE (January 2013). "The influence of age on the effectiveness of neuromuscular training to reduce anterior cruciate ligament injury in female athletes: a meta-analysis". The American Journal of Sports Medicine. 41 (1): 203–15. doi:10.1177/0363546512460637. PMC 4160039 Freely accessible. PMID 23048042.
Jarvela, Timo (Feb 2008). "Double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring autografts and bioabsorbable interference screw fixation: prospective, randomized, clinical study with 2-year results". The American Journal of Sports Medicine. 36: 290–297.
Bottoni, Craig R. (April 2008). "Postoperative range of motion following anterior cruciate ligament reconstruction using autograft hamstrings: a prospective, randomized clinical trial of early versus delayed reconstructions". American Journal of Sports Medicine. 36: 656–662.
"OrthoGuidelines". Retrieved 23 March 2018.
"Anterior Cruciate Ligament Injury". Retrieved 23 March 2018.
Paterno, MV (October 2010). "Biomechanical measures during landing and postural stability predict second anterior cruciate ligament injury after anterior cruciate ligament reconstruction and return to sport". American Journal of Sports Medicine. 10: 1968–1978.
Mall NA, Chalmers PN, Moric M, Tanaka MJ, Cole BJ, Bach BR, Paletta GA (October 2014). "Incidence and trends of anterior cruciate ligament reconstruction in the United States". The American Journal of Sports Medicine. 42 (10): 2363–70. doi:10.1177/0363546514542796. PMID 25086064.
Gornitzky AL, Lott A, Yellin JL, Fabricant PD, Lawrence JT, Ganley TJ (October 2016). "Sport-Specific Yearly Risk and Incidence of Anterior Cruciate Ligament Tears in High School Athletes: A Systematic Review and Meta-analysis". The American Journal of Sports Medicine. 44 (10): 2716–2723. doi:10.1177/0363546515617742. PMID 26657853.
Ramski DE, Kanj WW, Franklin CC, Baldwin KD, Ganley TJ (November 2014). "Anterior cruciate ligament tears in children and adolescents: a meta-analysis of nonoperative versus operative treatment". The American Journal of Sports Medicine. 42 (11): 2769–76. doi:10.1177/0363546513510889. PMID 24305648.

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