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标题: 臂丛神经损伤 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-9-30 00:30
标题: 臂丛神经损伤
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从正面看，右臂丛具有短枝。

brachial plexus injury（BPI），也称为臂丛神经损伤，是对臂丛神经的损伤，臂丛神经网络将信号从脊髓传递到肩膀，手臂和手。这些神经起源于第五，第六，第七和第八颈椎（C5-C8）和第一胸椎（T1）脊神经，并且支配胸部，肩部，手臂和手部的肌肉和皮肤。

肩部损伤，肿瘤或炎症可导致臂丛神经损伤。罕见的Parsonage-Turner综合征引起臂丛神经炎症而没有明显的损伤，但仍有致残症状。但一般来说，臂丛神经损伤可分为创伤性或产科性。在困难分娩期间，涉及肩难产的机械性损伤可能发生产科损伤。创伤可能由多种原因引起。 “臂丛神经可能因头部和肩部一侧的高度跌落而受伤，因此丛神经被剧烈拉伸......臂丛也可能受到直接暴力或枪伤的伤害，手臂上的剧烈牵引，或通过减少肩关节脱位的努力“。

内容
1 症状和体征
1.1 残疾
2 原因
3 机制
3.1 解剖
3.2 牵引
3.3 影响
4 诊断
4.1 分类
5 治疗
5.1 康复
5.2 治疗
6 流行病学
6.1 成人
6.2 儿童
6.3 创伤性损伤
7 预后
8 参考

体征和症状
体征和症状可能包括跛行或瘫痪的手臂，手臂，手或手腕缺乏肌肉控制，手臂或手部缺乏感觉或感觉。虽然有几种机制可以解决臂丛神经损伤，但最常见的是神经压迫或拉伸。特别地，婴儿在分娩期间可能遭受臂丛神经损伤，并且这些婴儿具有典型的无力模式，这取决于臂丛的哪个部分。最严重的损伤形式是神经根撕脱，通常伴随着高速撞击，这种撞击通常发生在机动车碰撞或自行车事故中。

残疾
根据神经损伤的位置，臂丛神经损伤可影响部分或整个手臂。例如，肌皮神经损伤会削弱肘屈肌，正中神经损伤会导致前臂近端疼痛，而尺神经麻痹导致手握力弱和手指麻木。在某些情况下，这些伤害可能导致完全和不可逆的麻痹。在不太严重的情况下，这些伤害限制了这些肢体的使用并引起疼痛。

臂丛神经损伤的主要症状是手臂无力，反射减弱和相应的感觉缺陷。

Erb的麻痹。 “肢体的位置，在这样的条件下，是特性：臂由侧挂和向内侧旋转;前臂延伸并旋前臂不能从侧升高;肘部的屈曲的所有功率都将丢失，同时也是前臂的旋后“。

在Klumpke的瘫痪中，一种涉及前臂和手部肌肉的麻痹形式，一个特征性的标志是爪手，由于尺神经的功能丧失和它所提供的手的内在肌肉。

原因
在大多数情况下，神经根从其起源被拉伸或撕裂，因为神经根的脑膜覆盖物比包围神经的鞘薄。神经的神经外膜与硬脑膜相邻，为神经提供额外的支撑。

臂丛神经损伤通常由过度拉伸引起;从破裂伤，神经撕裂但不在脊髓;或者来自撕脱伤，其中神经从其在脊髓处的附着处撕裂。骨折碎片，假性动脉瘤，血肿或骨折的愈伤组织形成也会对受伤的神经施加压力，破坏肌肉的神经支配。直接在肩部和颈部区域的创伤可以压碎锁骨和第一肋骨之间的臂丛。

尽管可能在任何时候发生伤害，但在出生时会发生许多臂丛神经损伤：婴儿的肩部可能在出生过程中受到影响，导致臂丛神经伸展或撕裂。产科伤害可能发生在难以分娩时涉及肩难产的机械性损伤中，其中最常见的是由于出生时儿童臂丛的有害拉伸，最常见于阴道分娩期间，但偶尔也会出现剖腹产。过度伸展导致受损神经的感觉和/或运动功能不完全。

臂丛神经损伤是由于C5-T1神经纤维的过度拉伸或撕裂造成的。这些损伤可位于锁骨前方或后方，神经破坏或脊髓根部撕脱。这些损伤基于临床检查，轴突反射测试和电生理测试来诊断。臂丛神经损伤需要快速治疗，以使患者完全恢复功能（Tung，2003）。这些类型的伤害在年轻成年男性中最常见。

创伤性臂丛神经损伤可能由多种原因引起，包括运动，高速机动车事故，尤其是摩托车手，还有全地形车（ATV）和其他事故。直接吹到肩胛骨外侧的伤也是可能的。神经损伤的严重程度可能从轻度伸展到神经根撕裂远离脊髓（撕脱）。 “臂丛神经可能因从头部和肩部一侧的高度坠落而受伤，因此丛神经被猛烈拉伸......臂丛神经也可能受到直接暴力或枪伤，受到猛烈牵引伤害手臂，或通过减少肩关节脱位的努力“。

臂丛神经病变可分为三种类型：

上臂丛神经损伤，其发生于远离肩部的过度外侧颈部屈曲。最常见的是，镊子以一定角度递送或落在颈部导致上丛神经病变导致Erb麻痹。[6]由于肩部，手臂屈肌和手伸肌的侧向旋转器的损失，这种类型的损伤产生称为Waiter's尖端畸形的非常特征性的标志。
不太常见的是，整个臂丛神经病变发生;
最不经常的是，突然向上拉动被绑架的手臂（当有人通过抓住树枝打破跌倒时）会产生较低的臂丛神经损伤，其中第八颈椎（C8）和第一胸椎（T1）神经受伤“或者在他们加入以形成下躯干之后。随后的瘫痪主要影响手的内在肌肉和手腕和手指的屈肌“。这导致称为Klumpke瘫痪的麻痹形式。
背包麻痹是由于大量使用背包造成的，背包的背带长期压在臂丛上。

机制
臂丛神经损伤可能发生在许多环境中。这些可能包括接触性运动，机动车事故和分娩。虽然这些只是常见的少数事件，但在受伤点期间，有两种伤害机制中的一种保持不变。可能发生的两种机制是牵引力和重击力。

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牵引，也称为拉伸损伤，是引起臂丛神经损伤的机制之一。由于肩部和颈部变宽而被迫拉动，臂丛神经受损。这是对颈椎牵引机制的进一步研究。箭头红线代表神经的伸展。根据力，可能会发生病变。

解剖学

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该图显示了人体臂上5个臂丛神经的前视图。
腋窝，正中，肌皮，桡，尺。
臂丛由脊神经组成，脊神经是周围神经系统的一部分。它包括支配上肢的感觉神经和运动神经。臂丛包括最后4个颈神经（C5-C8）和第1胸神经（T1）。每个神经分裂成较小的枝，分裂和索。侧索包括肌皮神经和正中神经的侧枝。内侧索包括正中神经的内侧分支和尺神经。后索包括腋神经和桡神经。

牵引
牵引发生在严重的运动中并导致神经之间的拉力或张力。牵引力有两种类型：向下牵引力和向上牵引力。在向下牵引时，臂的张力迫使颈部和肩部的角度变宽。这种紧张是强迫的，并且可以引起臂丛神经的上根和躯干的损伤。摩托车事故和运动损伤通常会导致这种类型的臂丛神经损伤。向上牵引力也导致肩胛 - 体液角度变宽，但这次T1和C8的神经被撕开。肱骨骨折和肩关节脱位也会导致这种类型的损伤，伴有高能量损伤。

在严重创伤，不适当的手术定位或不适当地使用手术牵开器期间可能发生根部撕脱或神经破裂。根撕脱伤有两种机制：外周和中枢机制。在外围机制中，牵引力传递到根部，然而硬脑膜将被完整地撕裂，因为与根部相比，硬脑膜的弹性较小。假性脑膜膨出可以在颈脊髓造影上显示。另一方面，通过中枢机制，头部和颈部与臂丛的脊根一起被推到身体的相对部位，导致直接的神经根损伤但硬脑膜鞘保持完整。在这种情况下，前根比后根更容易发生撕脱，因此C8和T1神经根更容易受伤。根据损伤的位置可以进一步划分根撕脱伤：节前和节后病变。在节前病变中，感觉纤维保持附着于感觉神经节的细胞体，因此感觉纤维没有沃勒变性，因此仍然可以在脊神经的远端检测到感觉动作电位。然而，那些患有此类病变的人在受影响的神经根上有感觉丧失。在这种情况下，不可能手术修复病变，因为近端神经组织太短而不能缝合。对于节后病变，感觉神经节的细胞体与脊神经分离，导致感觉纤维的沃勒变性。因此，在脊神经的远端没有检测到动作电位。然而，手术修复是可能的，因为近端神经组织具有足够的缝合长度。

碰撞
对肩部的重大冲击是导致臂丛损伤的第二种常见机制。根据撞击的严重程度，可以在臂丛神经的所有神经中发生病变。撞击的位置也影响损伤的严重程度，并且取决于臂丛的神经可能破裂或撕裂的位置。当穿过锁骨和第一肋骨之间时，臂丛神经可能在锁骨下空间被压碎。这通常是由于机动车事故，职业伤害或运动损伤导致肩部或颈部区域的直接创伤。臂丛也可以被周围受损的结构压缩，例如来自锁骨骨折的骨碎片或愈伤组织，以及来自血管损伤的血肿或假性动脉瘤。颈肋，突出的横突和先天性纤维带也可压迫臂丛并引起胸廓出口综合征。

在婴儿分娩过程中，婴儿的肩膀可能会擦伤母亲的骨盆。在此过程中，臂丛可能会受到损伤，从而导致受伤。出生时发生这种情况的发生率为1000分之一。与其他确定的臂丛神经损伤相比，这是非常低的。

断裂
可在5至7天内通过EMG检查确认诊断。去神经支配的证据将是显而易见的。如果在受伤后72小时没有神经传导，则最有可能发生撕脱。最先进的诊断方法是使用1.5T或更高的高特斯拉MRI扫描仪对臂丛神经成像。 MR有助于在涉及的部位，程度和神经根的特定背景中评估损伤。此外，还可以观察到颈髓的评估和软组织中的创伤后变化。

分类
臂丛神经损伤的严重程度取决于神经损伤的类型。有几种不同的分类系统可用于评估神经和臂丛神经损伤的严重程度。大多数系统试图将损伤程度与症状，病理和预后相关联。塞登的分类，在1943年设计，继续使用，并基于三种主要类型的神经纤维损伤，以及是否有神经连续性。

神经失用症：最轻微的神经损伤形式。它涉及中断神经传导而不损失轴突的连续性。恢复发生在没有wallerian退化的情况下。
轴突断裂：涉及轴突变性，轴突的相对连续性丧失及其髓鞘覆盖，但保留了神经的结缔组织框架（包裹组织，神经外膜和神经束膜）。
神经断裂：最严重的神经损伤形式，其中神经完全被挫伤，牵引或撕裂破坏。不仅是轴突，而且包裹的结缔组织失去了它们的连续性。尽管大多数神经外科损伤不会导致神经连续性的严重损失，但神经结构的内部破坏足以涉及神经束膜和神经内膜以及轴突及其覆盖，最极端程度的神经断裂是横切。它需要手术，恢复不可预测。

已故的悉尼桑德兰爵士描述的一种更近期和常用的系统，将神经损伤分为五度：继续从Seddon开始的第一度或神经失调，其中神经周围的绝缘被称为髓鞘受损但神经本身不受影响，和第二到第五度，这表示伤害的严重程度增加。在五度受伤时，神经完全分裂。

治疗
臂丛神经损伤的治疗包括矫形/夹板，职业或物理治疗，在某些情况下还包括手术。一些臂丛神经损伤可能在没有治疗的情况下愈合。许多婴儿在6个月内改善或恢复，但那些没有，前景非常差，需要进一步手术以试图弥补神经缺陷。在生命的第三个月弯曲肘部（肱二头肌功能）的能力被认为是可能恢复的指标，腕部的额外向上运动，以及拇指和手指的伸直是更好的自发改善的更强指示。由父母进行的温和的运动训练，伴随着医生的反复检查，对于具有强烈康复指标的患者来说可能是必要的。

可以通过上述练习帮助从轻微的损伤病例中恢复。然而，在更严重的臂丛神经损伤中，可以使用外科手术。通过神经修复，神经替换和手术可以恢复功能，以消除导致损伤的肿瘤。另一个需要注意的关键因素是，由于患者缺乏动力，心理问题可能会妨碍康复过程。除了促进终生的身体康复过程之外，重要的是不要忽视患者的心理健康。这是由于头部受伤可能导致抑郁或并发症。

康复
有许多治疗方法可以促进臂丛神经损伤患者的康复过程。改善进展缓慢，康复过程可能需要很多年。在估计恢复时间时应考虑许多因素，例如损伤的初步诊断，损伤的严重程度和使用的治疗类型。一些形式的治疗包括神经移植，药物治疗，手术减压，神经转移，物理治疗和职业治疗。

治疗
在处理臂丛神经损伤时，物理和职业治疗很重要。康复的主要目标之一是防止肌肉萎缩，直到神经恢复功能。电刺激是帮助患者实现这一基本目标的有效治疗方法。涉及肩部伸展，屈曲，抬高，抑制，外展和内收的运动通过使受损部位的神经接合以及改善肌肉功能来促进愈合。每天进行拉伸以改善或保持运动范围。拉伸对于恢复是重要的，因为它增加了血液流向伤口并且促进神经正常运作。

一项研究还表明，臂丛神经损伤后上肢的感觉运动缺陷会影响垂直定位中的体质平衡。经检查的患者在Berg平衡量表中得分较低，在一分钟内维持单峰姿势的难度较大，并且将体重分布倾向于受病变影响的一侧。通过方向稳定性指数评估，患者也表现出更大的姿势振荡变异性。结果提醒临床社区有必要预防和治疗这种疾病的继发效应。

流行病学
在儿童和成人中均发现臂丛神经损伤，但患有BPI的儿童和成人之间存在差异。

成人

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BPI创伤事件
20世纪20年代北美成年人臂丛神经损伤的患病率约为1.2％。 BPI最常见于14至63岁的年轻健康成人，其中50％的患者年龄在19至34岁之间。 89％的BPI患者为男性臂丛神经损伤率一直在增加。

儿童

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OBPP的发病率
OBPP，也称为产科臂丛神经麻痹，主要发生在幼儿中，每千名活产婴儿的生育率为0.38至1.56，具体取决于世界不同地区的护理类型和婴儿的平均出生体重。例如，美国的一项研究表明，在一项加拿大研究中，OBPP约为每1000例活产1.51例，其发病率为每1000例活产0.5至3例，荷兰研究报告发病率为1000个中4.6 活产婴儿。对于糖尿病妇女出生时体重超过4.5公斤的婴儿，出生时BPI的风险最高。分娩类型也会影响BPI的风险。新生儿的臂丛神经损伤风险随着出生体重增加，出生分娩，辅助真空和无法处理葡萄糖而增加。

创伤性损伤

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摩托车和BPI
BPI已经显示出44％至70％的创伤，例如摩托车事故，体育活动或工作场所事故。 22％的人受到摩托车伤害，约4.2％的人有丛神经损伤。有摩托车和雪地摩托车事故的人患BPI的风险较高。

预测
臂丛神经损伤的部位和类型决定了预后。撕裂和破裂伤害需要及时的外科手术干预才能恢复。对于涉及瘢痕组织积聚和神经失用的轻度损伤，改善的可能性各不相同，但自发恢复的预后良好，功能恢复90-100％。

参考
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