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标题: 腹部外科解剖学-13-结肠-解剖 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-11-24 16:25
标题: 腹部外科解剖学-13-结肠-解剖
大肠从回盲瓣延伸到肛门，平均长度为1.5米。大肠在地形上分为盲肠，上升，横向，下行和乙状结肠，以及直肠。

盲肠

盲肠是大肠的第一部分，长约6-7厘米（Negoi等，2010）。虽然通常位于右髂窝，但其位置差异很大，从肝下到骨盆腔。

解剖学关系

前部：前腹壁。
后部：髂腰肌，股神经和股外侧皮神经。
横向：髂肌和腹股沟区的外侧半部。
中间：最后一个回肠环，蠕虫状阑尾，外髂血管，右输尿管和右侧生殖器血管。

升结肠

升结肠是次要的腹膜后器官，平均长度为10-15厘米。

解剖学关系

前部：前腹壁。
后方：方形腰肌，肋下，髂腹下和髂腹股沟神经，右肾。
侧面：侧腹壁，界定右侧的旁沟。
中位：小肠，十二指肠，下腔静脉，右输尿管和右侧生殖器血管。

横结肠

横结肠在右侧和左侧腹部弯曲之间延伸，其平均长度为50cm，并且是腹膜内器官。

解剖学关系

前部：前腹壁。
后方：右肾，十二指肠，胰头和身体，左肾。
上部：右半肝的内脏表面，胃窦，脾的下极。
下部：小肠圈。

降结肠

降结肠，平均长度为10-25厘米，是通过Toldt II聚结筋膜连接到后腹壁的第二腹膜后器官。

解剖学关系

前部：腹壁。
后部：方形腰肌，肋下，髂腹下和髂腹股沟神经。
侧面：腹侧壁，界定左侧的旁沟。
中间：空肠环，第四十二指肠节段，肠系膜下静脉，主动脉，左输尿管和左生殖器血管。

乙状结肠

乙状结肠是腹膜内器官，从髂嵴延伸到第三骶椎。它的平均长度为50厘米（Negoi等，2010）。

解剖学关系

前部：前腹壁和回肠环。

后部：髂腰肌，常见和外髂血管，股动脉和生殖股神经，左输尿管和左生殖器血管。
横向：髂肌，腹股沟区的外侧半部，髂外血管和闭孔神经。
居中：回肠袢。
下级：膀胱和子宫。

乙状结肠系膜

它的根有倒V形，有两个分支：

初始上升，平行于左外髂动脉和髂总动脉。
下行的一个，与髂总动脉和静脉相交，终止于第三个骶椎的水平。

在这两个分支之间，左输尿管位于。

结肠的血管供应

动脉

右侧结肠（盲肠，升结肠和右侧三分之二的横向）由肠系膜上动脉血管化，而左侧结肠（左侧三分之一的横向，下行和乙状结肠）由肠系膜下动脉（Negoi等，2010）。

肠系膜上动脉

肠系膜上动脉结肠支：

回肠动脉，分为前后动脉和上行动脉。
右侧结肠动脉，分为上升和下降分支。
中间结肠动脉，直接出现在胰颈下方。在横向结构体内部，它分成左右分支。

子宫内膜动脉

肠系膜下动脉从主动脉分支，在其分叉处3-4cm处，在第三十二指肠段下方，在第三腰椎的水平处。

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图 171. 解剖肠系膜下动脉（1）和肠系膜下静脉（2）的尸体模型。 3 - 左侧结肠动脉，4 - 乙状结肠动脉，5 - 直肠上动脉，6 - 下腔静脉，7 - 左髂总动脉，8 - 左髂总静脉（图片由IN）。

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图 172. 肠系膜下动脉的血管造影（1）显示左结肠动脉（2）及其上行（3）和下行（4）分支，乙状结肠动脉（5），直肠上动脉（6）及其右（7）和左（8）分支机构。 9 - 直结肠动脉。（图片由布加勒斯特紧急医院血管造影部）。

它的分支是：

左侧结肠动脉，从肠系膜下动脉起源1-2厘米处出现。它分为上升和下降分支。上行分支具有与肠系膜下静脉平行的轨迹。

乙状结肠动脉，可变数为1 - 9。它们分为上升和下降分支。

直肠上动脉。
回肠分支，右结肠，中结肠，左结肠和乙状结肠动脉的分支是吻合的，从而产生了Drummond血管弓。它位于结肠壁1-8厘米处。从Drummond血管弓出现直的结肠动脉，其穿透结肠壁。

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图 173. 肠系膜下动脉的血管造影（1）显示左侧结肠动脉及其上升（2）和下行（3）分支，Drummond边缘弓（4）和直结肠动脉（5）（图片由布加勒斯特紧急医院，血管造影科）。

静脉

静脉引流与相应的动脉同源，并排入肠系膜上部或下部。

肠系膜下静脉持续直肠上静脉的轨迹。它接受乙状结肠和左结肠静脉。经过与第四十二指肠段平行的径路后，它有胰后轨迹，流入脾脏、肠系膜上静脉或门静脉。

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图 174. 肠系膜下动脉造影与晚期图像采集，显示肠系膜下静脉（1），左结肠静脉（2），乙状结肠静脉（3）和直肠上静脉（4）（图片由布加勒斯特急诊医院）。

淋巴管

从结肠排出淋巴结的区域淋巴结分为四组：

结肠上 - 在结肠浆膜下面。

结肠旁 - 沿着Drummond的边缘动脉。

中间体 - 沿着肠系膜上动脉的分支。

中央 - 位于肠系膜动脉的起源处。
完整的结肠切除术（CME）与中央血管结扎术（CVL）代表了已经标准化的直肠癌切除术的结肠癌切除的延伸，具有相同的指导原则，即在胚胎平面之后的外科锐利切除应该改善肿瘤学结果（ Negoi等，2015a）。

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图 175. 右侧结肠癌（5）或左结肠肿瘤（6）的中央血管结扎完全结肠切除的示意图。根据日本癌症结肠癌学会（JSCCR）的研究，淋巴结分为Dl（pericolic） - 1; D2
（中级） - 2;可能观察到西方CME与CVL和东方D3淋巴结切除术之间的等效性[个人绘图IN，（Negoi等，2015a）]。

2007年，Hohenberger等人。来自德国埃尔兰根的一个新概念的技术细节，称为结肠癌的完全结肠切除和中央结扎（Hohenberger，Merkel和Weber，2007）。在用CVL治疗右侧肿瘤的CME期间，应在其来源于肠系膜上动脉，回肠结肠和如果存在的右侧结肠动脉（Negoi等，2015a）进行连接。

横结肠肿瘤需要在其起源处横切中结肠动脉。对于左侧肿瘤，肠系膜下动脉应从其主动脉的原点横切（West等，2012）。 Erlangen小组使用CME和CVL报告，当地5年复发率从6.5％降至3.6％，癌症相关，5年生存率从82.1％降至89.1％（Hohenberger等。，2009）。与标准手术相比，这种标本定向技术与更多组织的去除有关，从肿瘤到更高血管系带的距离更远（131对90 mm，p <0.0001），大肠长度更长（314对206 mm，p <0.0001），移除肠系膜的较宽区域（19657对比11829mm 2，p <0.0001）和更大的淋巴结产量（30对18，p <0.0001）（West等，2010a）。这些可能部分解释了CME和CVL报告的较高生存率（Negoi等，2015a）。

应该注意到D3淋巴结切除术（推荐作为东部国家II期和III期结肠癌的标准治疗）和Western CME（West等，2012; Watanabe等，2012）之间的相似性。日语命名法包括D1作为结肠周的（靠近肠壁），D2作为中间（沿着供血动脉）和D3作为主要（在供血动脉的起点）淋巴结。对于右侧肿瘤，D3淋巴结切除术需要切除其来源于肠系膜上动脉的供血动脉。在左侧癌症中，D3淋巴结切除术需要切断靠近其主动脉起源的IMA（Higuchi和Sugihara，2010）。

神经支配

结肠接受副交感神经和交感神经自主神经支配。

右结肠

交感神经支配来自肠系膜上神经丛。该神经丛通过腹腔神经丛从内脏神经接收纤维。副交感神经纤维起源于迷走神经干，通过肠系膜上神经丛。

左结肠

交感神经支配来自腰内脏神经进入主动脉前丛。从这个神经丛，通过动脉周围的肠系膜下丛，纤维到达左侧结肠。副交感神经纤维来自S2 - S4脊髓的盆腔内脏神经。在这个水平，它们通过下腹下神经丛，然后到下腹神经，上腹下神经丛，然后通过动脉周围神经丛到达左侧结肠。

参考：Surgical Anatomy of the Abdomen

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