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标题: 鼻窦炎 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-10-14 00:30
标题: 鼻窦炎
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左侧上颌窦炎用箭头标出。注意缺少空气透明度表明流体与另一侧相反。

鼻窦炎，也称为鼻窦感染或鼻窦炎，是导致症状的鼻窦炎症。常见症状包括鼻粘稠，鼻塞，脸部疼痛。其他症状和体征可能包括发烧，头痛，嗅觉差，喉咙痛和咳嗽。咳嗽通常在晚上更糟。严重并发症很少见。如果持续时间少于4周，则定义为急性鼻 - 鼻窦炎（ARS）;如果持续超过12周，则定义为慢性鼻 - 鼻窦炎（CRS）。

鼻窦炎可由感染，过敏，空气污染或鼻子结构问题引起。大多数病例是由病毒感染引起的。如果症状持续超过十天，或者如果一个人在开始改善后恶化，则可能存在细菌感染。哮喘，囊性纤维化和免疫功能差的患者更容易发生复发事件。除非怀疑并发症，否则通常不需要X射线。在慢性病例中，通过直接可视化或计算机断层扫描推荐确认试验。

有些病例可以通过洗手，避免吸烟和免疫来预防。萘普生，鼻腔类固醇和鼻腔冲洗等止痛药可用于帮助缓解症状。建议的ARS初始治疗是观察等待。如果症状在7-10天内没有改善或恶化，则可以使用或改变抗生素。在使用抗生素的人群中，推荐使用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸盐。手术偶尔可能会用于慢性病患者。

鼻窦炎是一种常见病。它影响了美国和欧洲每年约10％至30％的人口。女性比男性更容易受到影响。慢性鼻窦炎影响约12.5％的人。在美国治疗鼻窦炎导致成本超过110亿美元。用抗生素治疗病毒性鼻窦炎是不必要的和无效的。

内容
1 分类
2 症状和体征
2.1 按位置
2.2 并发症
3 原因
3.1 急性
3.2 慢性
4 病理生理学
5 诊断
5.1 急性
5.2 慢性
6 治疗
6.1 抗生素
6.2 皮质类固醇
6.3 手术
7 流行病学
8 研究
9 参考

分类

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插图描绘鼻窦炎
鼻窦炎（或鼻 - 鼻窦炎）定义为鼻旁窦排列的粘膜炎症，按时间顺序分为几类：

急性鼻 - 鼻窦炎 - 一种新的感染，可能持续长达四周，并且可以症状分为严重和非严重。有些人使用长达12周的定义。
复发性急性鼻 - 鼻窦炎 - 一年内发生四次或更多次急性鼻窦炎
亚急性鼻 - 鼻窦炎 - 持续4到12周的感染，代表急性和慢性感染之间的过渡
慢性鼻 - 鼻窦炎 - 当症状和体征持续超过12周。
慢性鼻 - 鼻窦炎的急性发作 - 当慢性鼻窦炎的症状和体征加剧，但治疗后恢复到基线

所有这些类型的鼻窦炎都有类似的症状，因此通常很难区分。急性鼻窦炎很常见。大约百分之九十的成年人在他们的生命中的某个时刻患有鼻窦炎。

体征和症状
对于鼻窦炎的急性和慢性阶段，在受影响的鼻窦上的头痛/面部疼痛或暗沉，恒定或疼痛的压力是常见的。这种疼痛通常局限于所涉及的窦，并且当受影响的人弯腰或躺下时可能恶化。疼痛通常从头部的一侧开始并向两侧发展。急性鼻窦炎可伴有厚的鼻涕，其通常为绿色，并且可能含有脓（化脓）和/或血液。通常存在局部头痛或牙痛，正是这些症状将窦相关头痛与其他类型的头痛区分开来，例如紧张和偏头痛。另一种区分牙痛和鼻窦炎的方法是，鼻窦炎的疼痛通常会通过头部向前倾斜和valsalva动作而恶化。

眼窝感染是可能的，这可能导致视力丧失并伴有发烧和严重疾病。另一种可能的并发症是前额和其他面部骨骼的骨骼（骨髓炎）感染 - 波特的浮肿肿瘤。

鼻窦感染还可能由于鼻腔充血而引起中耳问题。这可以通过头晕，“加压或沉重的头部”或头部的振动感觉来证明。鼻后滴漏也是慢性鼻 - 鼻窦炎的症状。

口臭通常被认为是慢性鼻窦炎的症状;然而，尚未应用金标准呼吸分析技术。从理论上讲，可能涉及客观和主观口臭的几种可能机制。

2004年的一项研究表明，高达90％的“窦性头痛”实际上是偏头痛。混淆的部分原因是偏头痛涉及三叉神经的激活，三叉神经支配窦区和脑周围的脑膜。结果，难以准确地确定疼痛源自的部位。患有偏头痛的人通常不会出现鼻窦炎，这是鼻窦感染的常见症状。

按位置
有几个成对的鼻旁窦，包括额窦，筛窦，上颌和蝶窦。筛窦进一步细分为前筛窦和后筛窦，其分裂被定义为中鼻甲的基底薄片。除了下面讨论的疾病严重程度外，鼻窦炎还可以通过它影响的窦腔进行分类：

上颌骨 - 可引起上颌（脸颊）区域的疼痛或压力（例如，牙痛或头痛）（J01.0 / J32.0）
正面 - 可引起额窦腔（位于眼睛上方）的疼痛或压力，头痛，尤其是额头（J01.1 / J32.1）
筛窦 - 可引起眼睛之间/之后，鼻子上部（内侧c）的头部疼痛或压痛;头痛（J01.2 / J32.2）
蝶形 - 可引起眼睛后方的疼痛或压力，但通常指颅顶（头顶），乳突或头后部。

并发症
阶段描述
I 预感染蜂窝织炎
II 眼眶蜂窝织炎
III 骨膜下脓肿
IV 眼眶脓肿
V 海绵窦脓毒性血栓形成

大脑与鼻窦的接近是鼻窦炎最危险的并发症，特别是涉及额窦和蝶窦，通过骨骼或血管侵入厌氧细菌感染大脑。可能会导致脓肿，脑膜炎和其他危及生命的疾病。在极端情况下，患者可能会出现轻微的性格改变，头痛，意识改变，视力问题，癫痫发作，昏迷和可能的死亡。

鼻窦感染可通过吻合静脉或直接延伸至闭合结构传播。 Chandler等人将眼眶并发症分类。根据其严重程度分为五个阶段（见表）。连续扩散到眼眶可能导致眶周蜂窝织炎，骨膜下脓肿，眼眶蜂窝织炎和脓肿。如果前部和后部筛窦静脉血栓性静脉炎使感染扩散到筛窦迷路的侧面或眼眶侧，眼眶蜂窝织炎可使急性筛窦炎复杂化。鼻窦炎可能延伸到中枢神经系统，在那里它可能引起海绵窦血栓形成，逆行性脑膜炎，硬膜外，硬膜下和脑脓肿。眼眶症状常常发生在感染的颅内扩散之前。其他并发症包括支气管炎，上颌骨骨髓炎和额骨骨髓炎。额骨的骨髓炎通常源于扩散的血栓性静脉炎。额窦的骨膜炎引起外膜的骨炎和骨膜炎，其产生前额的柔软，蓬松的肿胀。

这些并发症的诊断可以通过注意局部压痛和钝痛来辅助，并且可以通过CT和核同位素扫描来确认。最常见的微生物原因是厌氧细菌和金黄色葡萄球菌。治疗包括进行外科引流和抗微生物治疗。经过长时间的肠外抗菌治疗后，很少需要进行外科清创术。抗生素应至少给药6周。建议持续监测患者可能出现的颅内并发症。

原因
上颌窦炎也可能是牙源性的（“牙源性鼻窦炎”），并且由于牙齿和窦底的紧密接近而构成相当大的百分比（约占所有上颌窦炎病例的20％）。这种情况的原因通常是上颌后牙的根尖周或牙周感染，其中炎性渗出物已经侵蚀通过骨上部以排入上颌窦。一旦牙源性感染涉及上颌窦，它可能会扩散到眼眶或筛窦。基于临床背景，可以指示基于传统放射学技术和现代技术的补充测试。

慢性鼻窦炎还可以通过听觉或咽鼓管中的常见但轻微的异常间接引起，其与窦腔和咽喉相连。其他疾病如囊性纤维化和肉芽肿伴多血管炎也可引起慢性鼻窦炎。这种管通常与眼窝几乎齐平，但当有时存在遗传性异常时，它会低于这个水平，有时与前庭或鼻腔入口水平。

急性
急性鼻窦炎通常由较早的上呼吸道感染引起，通常是病毒来源，主要由鼻病毒，冠状病毒和流感病毒引起，其他由腺病毒，人副流感病毒，人呼吸道合胞病毒，鼻病毒以外的肠道病毒和间质肺病毒引起。。如果感染是细菌来源，最常见的三种致病因子是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。直到最近，流感嗜血杆菌是引起鼻窦感染的最常见的细菌剂。然而，引入流感嗜血杆菌B型（Hib）疫苗显着降低了乙型流感嗜血杆菌感染，现在非典型的流感嗜血杆菌（NTHI）主要见于临床。其他引起鼻窦炎的细菌病原体包括金黄色葡萄球菌和其他链球菌物种，厌氧细菌和较少见的革兰氏阴性细菌。病毒性鼻窦炎通常持续7至10天，而细菌性鼻窦炎更持久。大约0.5％至2％的病毒性鼻窦炎导致随后的细菌性鼻窦炎。据认为，吹鼻引起的鼻刺激导致继发性细菌感染。

急性发作的鼻窦炎也可能由真菌入侵引起。这些感染通常见于患有糖尿病或其他免疫缺陷的患者（如艾滋病或免疫抑制性抗排斥药物的移植患者），并且可能危及生命。在I型糖尿病患者中，酮症酸中毒可能与毛霉菌病引起的鼻窦炎有关。

化学刺激也可引发鼻窦炎，通常来自香烟烟雾和氯气。很少，它可能是由牙齿感染引起的。

慢性
根据定义，慢性鼻窦炎持续时间超过12周，并且可以由许多不同的疾病引起，这些疾病作为常见症状共享鼻窦的慢性炎症。慢性鼻窦炎的症状可能包括以下任何组合：鼻塞，面部疼痛，头痛，夜间咳嗽，以前轻微或控制哮喘症状增加，全身不适，绿色或黄色放电，面部“饱胀感”或“紧绷”，当弯腰，头晕，牙齿疼痛和/或口臭时可能会恶化。这些症状中的每一种都有多种其他可能的原因，这些原因也应该加以考虑和研究。慢性鼻窦炎常可导致嗅觉缺失，无法闻到物体。在少数病例中，急性或慢性上颌窦炎与牙齿感染有关。慢性鼻窦炎不典型眩晕，头晕，视力模糊，应调查其他原因。

慢性鼻窦炎病例分为息肉病例和无息肉病例。当息肉存在时，这种情况称为慢性增生性鼻窦炎;然而，其原因尚不清楚，可能包括过敏，环境因素，如灰尘或污染，细菌感染或真菌（过敏，感染或反应）。

慢性鼻 - 鼻窦炎代表多因素炎症性疾病，而不仅仅是持续的细菌感染。慢性鼻 - 鼻窦炎的医疗管理现在集中在控制使患者易于发生阻塞的炎症，从而降低感染的发生率。然而，所有形式的慢性鼻窦炎都与窦引流受损和继发性细菌感染有关。大多数人需要初始抗生素来清除任何感染，然后间歇性地治疗慢性鼻 - 鼻窦炎的急性加重。

结合慢性鼻窦炎检测厌氧菌和需氧菌的组合。还分离出金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和凝固酶阴性葡萄球菌和革兰氏阴性肠道生物。

已经尝试为慢性鼻窦炎的亚型提供更一致的命名法。许多患者已经证实在鼻粘膜和鼻旁窦中存在嗜酸性粒细胞，这被称为嗜酸性粒细胞粘蛋白鼻窦炎（EMRS）。 EMRS病例可能与过敏反应有关，但过敏反应通常没有记录，导致进一步细分为过敏性和非过敏性EMRS。

慢性鼻窦炎的一个更近期且仍在争论的发展是真菌在这种疾病中的作用。目前尚不清楚真菌是否是慢性鼻窦炎发展的一个明确因素，如果是，那么发病的人和没有症状的人之间可能存在差异。抗真菌治疗的试验结果好坏参半。

最近的鼻窦炎理论表明，它经常作为影响呼吸道的一系列疾病（即“一个气道”理论）的一部分发生，并且通常与哮喘有关。所有形式的鼻窦炎都可能导致气道全身性炎症，或者是气道全身性炎症的一部分，因此其他气道症状，如咳嗽可能与其相关。

吸烟和二手烟都与慢性鼻窦炎有关。

病理生理学
据推测，生物膜细菌感染可能是许多抗生素难治性慢性鼻窦炎的病例。生物膜是来自多个物种的细胞外基质和相互依赖的微生物的复杂聚集体，其中许多可能难以或不可能使用标准临床实验室技术分离。与同一物种的自由生活细菌相比，生物膜中发现的细菌对抗生素的抗性增加了1000倍。最近的一项研究发现75％接受慢性鼻窦炎手术的人的粘膜上存在生物膜。

诊断
急性
卫生保健提供者通过观察等待区分细菌和病毒性鼻窦炎。如果一个人患有鼻窦炎的时间少于10天而症状没有恶化，则认为感染是病毒性的。当症状持续超过10天或在此时间内恶化时，则感染被认为是细菌性鼻窦炎。除非出现并发症，否则通常不建议通过X射线，CT或MRI进行成像。鼻窦炎引起的疼痛有时会混淆上颌牙齿牙髓炎（牙痛）引起的疼痛，反之亦然。经典地，当头部向前倾斜时疼痛增加将鼻窦炎与牙髓炎分开。

慢性
对于持续超过12周的鼻窦炎，建议进行CT扫描。在CT扫描中，急性窦分泌物的放射密度为10至25Hunsfield单位（HU），但在更慢的状态下，它们变厚，放射密度为30至60HU。

鼻内窥镜检查和临床症状也用于做出阳性诊断。还可以收集和测试用于组织学和培养的组织样品。过敏性真菌性鼻窦炎（AFS）常见于哮喘和鼻息肉患者。在极少数情况下，可以进行鼻窦镜检查。

鼻内窥镜检查包括将一个柔性光纤管插入鼻腔，在其尖端插入一个灯和照相机，以检查鼻腔和鼻窦。这通常是完全无痛（虽然不舒服）的过程，需要5到10分钟才能完成。

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MRI图像显示鼻窦炎。上颌窦中均出现水肿和粘膜增厚。

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计算机断层扫描显示筛窦感染

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由眶周蜂窝织炎引起的牙齿感染引起的上颌窦炎

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额窦炎

呼吸低温蒸汽，如热水淋浴或漱口可以缓解症状。有急性鼻窦炎鼻腔冲洗的初步证据，例如在上呼吸道感染期间。含有羟甲唑啉的减充血剂鼻腔喷雾剂可以缓解症状，但这些药物的使用时间不应超过建议的时间。长期使用可能导致反弹性鼻窦炎。目前尚不清楚鼻腔冲洗，抗组胺药或减充血剂是否适用于急性鼻窦炎患儿。

抗生素
大多数鼻窦炎病例是由病毒引起的，并且在没有抗生素的情但是，如果症状在10天内没有消退，阿莫西林是一种合理的抗生素，首先用于阿莫西林/克拉维酸治疗，当患者的症状在单独使用阿莫西林7天后没有改善时。然而，2012年Cochrane评价在7到14天之间仅发现了一个小的益处，并且与潜在的并发症和发生耐药的风险相比，不能推荐这种做法。由于存在不良反应，抗生素耐药性和成本的风险，在感染的第一周期间，特别不建议对患有轻度/中度疾病的人使用抗生素。

氟喹诺酮类药物和较新的大环内酯类抗生素如克拉霉素或四环素如强力霉素用于对青霉素有严重过敏的人群。由于对阿莫西林的耐药性增加，美国传染病学会2012年指南建议阿莫西林 - 克拉维酸盐作为细菌性鼻窦炎的首选治疗方法。该指南还建议针对其他常用抗生素，包括阿奇霉素，克拉霉素和甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑，因为抗生素耐药性增加。由于较高的严重副作用风险，FDA建议不要使用氟喹诺酮类药物。

对于那些临床诊断为急性细菌性鼻窦炎而没有任何其他严重疾病或复杂因素的患者，短期疗程（3-7天）抗生素似乎与典型的长疗程（10-14天）抗生素一样有效。 IDSA指南建议，五到七天的抗生素足以治疗细菌感染而不会产生耐药性。该指南仍建议儿童接受抗生素治疗10天至2周。

皮质类固醇
对于未经证实的急性鼻窦炎，尚未发现鼻内皮质类固醇比安慰剂单独使用或与抗生素联合使用更好。对于通过放射学或鼻内窥镜检查证实的病例，支持单独使用皮质类固醇或与抗生素联合治疗。然而，好处很小。

只有有限的证据支持口服皮质类固醇治疗鼻息肉慢性鼻窦炎的短期治疗。

手术
对于慢性或复发性鼻窦炎，可能需要转诊给耳鼻喉科医生，治疗方案可能包括鼻腔手术。只有那些没有药物治疗的人才应该考虑手术。目前尚不清楚手术的益处与鼻息肉患者的医疗治疗相比如何，因为这一研究很少。

上颌窦冲洗包括穿刺窦并用盐水冲洗以清除粘液。 1996年对慢性鼻窦炎患者的一项研究发现，与单独使用抗生素相比，冲洗没有额外的益处。

可以使用许多手术方法来接近鼻窦，并且这些方法通常从外部/鼻外方法转变为鼻内内窥镜方法。功能性内窥镜鼻窦手术（FESS）的好处是能够更有针对性地治疗受影响的鼻窦，减少组织破坏，并最大限度地减少术后并发症。[64]使用药物洗脱支架如推进糠酸莫米松植入物可有助于手术后恢复。

最近开发的另一种治疗方法是气囊鼻窦成形术。该方法类似于用于“疏通”心脏动脉的球囊血管成形术，利用气囊试图以较少侵入性的方式扩张鼻窦的开口。

对于医疗失败和功能性内窥镜方法的患者的持续症状和疾病，可以使用较老的技术来解决上颌窦的炎症，例如Caldwell-luc造口术。该手术涉及上牙龈切口，在胃窦前壁开口，切除整个患病的上颌窦粘膜，并通过在鼻侧壁形成大窗口将引流引入下鼻道或中鼻道。

流行病学
鼻窦炎是一种常见病，每年在美国发生2400至3100万例病例。慢性鼻窦炎影响约12.5％的人。

研究
基于最近关于真菌可能在慢性鼻窦炎发展中起作用的理论，已经试验性地使用抗真菌治疗。这些试验的结果好坏参半。

另见
Fungal sinusitis

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