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标题: 重大创伤 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-10-26 00:30
标题: 重大创伤
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医疗保健提供者在担架上照顾一个人，头部有枪伤，患者插管，在后台可见机械呼吸机

重大创伤是任何可能导致长期残疾或死亡的伤害。造成严重创伤的原因很多，钝器和穿透，包括跌倒，机动车碰撞，刺伤和枪伤。根据受伤的严重程度，可能需要快速管理和运送到适当的医疗机构（称为创伤中心）以防止生命或肢体的损失。初步评估至关重要，涉及物理评估，还可能包括使用成像工具准确确定伤害类型并制定治疗过程。

2002年，无意和故意伤害是全球第五和第七大死亡原因，占所有死亡人数的6.23％和2.84％。出于研究目的，该定义通常基于伤害严重程度评分（ISS）大于15。

目录
1 分类
2 原因
3 病理生理学
4 诊断
4.1 体检
4.2 成像
4.3 手术技巧
5 预防
6 管理
6.1 院前
6.2 住院
6.3 静脉输液
6.4 药物
6.5 手术
7 预后
8 流行病学
9 历史
10 社会与文化
10.1 经济学
10.2 低收入和中等收入国家
11 特殊人群
11.1 儿童
11.2 怀孕
12 研究
13 参考文献

分类
伤害通常根据严重程度，损伤位置或两者的组合进行分类。创伤也可以按人口统计组进行分类，例如年龄或性别。它也可以根据施加在身体上的力的类型来分类，例如钝性创伤或穿透性创伤。出于研究目的，可以使用基于ICD-9-CM的Barell矩阵对伤害进行分类。矩阵的目的是用于创伤分类的国际标准化。重大创伤有时按身体面积分类;影响40％的伤害是多发伤，30％头部受伤，20％胸部创伤，10％，腹部创伤和2％，肢体创伤。

存在各种尺度以提供可量化的度量来测量受伤的严重程度。该值可用于对患者进行分类或用于统计分析。损伤量表测量对解剖部位的损伤，生理值（血压等），合并症或这些的组合。缩短的损伤量表和格拉斯哥昏迷量表通常用于量化用于分类目的的伤害，并允许系统在临床环境中监测或“趋势”患者的状况。该数据还可用于流行病学调查和研究目的。

大约2％经历过严重创伤的人患有脊髓损伤。

原因
任何外部力量的组合都会对身体造成伤害。创伤性死亡的主要原因是钝器创伤，机动车碰撞和跌倒，其次是穿透性创伤，例如刺伤或刺穿物体。钝性创伤的子集是创伤性死亡的第一和第二原因。

出于统计目的，伤害被分类为有意的，例如自杀，或无意的，例如机动车辆碰撞。故意伤害是创伤的常见原因。当诸如子弹或刀子的异物进入身体组织时会引起穿透性创伤，从而产生开放性伤口。在美国，大多数由穿透性创伤引起的死亡发生在城市地区，其中80％的死亡是由枪支引起的。爆炸伤是创伤的复杂原因，因为它通常包括钝性和穿透性创伤，并且还可能伴有烧伤。创伤也可能与特定活动有关，例如职业或运动损伤。

病理生理学
身体和受伤部位的身体都会对创伤造成伤害。这种反应试图保护肝脏等重要器官，以允许进一步的细胞复制并治愈损伤。受伤的愈合时间取决于各种因素，包括性别，年龄和受伤的严重程度。

受伤的症状可能以多种不同的方式表现出来，包括：

心理状态改变
发热
心率增加
全身水肿
增加心输出量
新陈代谢率增加

各种器官系统通过维持心脏和大脑的灌注来应对损伤以恢复体内平衡。受伤后发生炎症以防止进一步损伤并开始愈合过程。长期炎症可能引起多器官功能障碍综合征或全身炎症反应综合征。受伤后，身体立即通过糖异生增加葡萄糖的产生，并通过脂解作用消耗脂肪。接下来，身体试图通过合成代谢补充其葡萄糖和蛋白质的能量储备。在这种状态下，身体将暂时增加其最大支出，以便治愈受损细胞。

诊断

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膝盖近距离猎枪爆炸伤的射线照相。在破碎的髌骨，股骨远端和胫骨近端内和周围可见鸟丸颗粒
初步评估对于确定受伤程度以及管理伤害和治疗直接生命威胁所需的内容至关重要。

体检
进行初步体检以识别任何危及生命的问题，然后进行二次检查。这可能发生在运输过程中或抵达医院时。二级检查包括对腹部，骨盆和胸部区域进行系统评估，对身体表面进行全面检查以发现所有损伤，并进行神经系统检查。在初始评估期间可能会错过可能在以后表现出来的伤害，例如当患者被带入医院的急诊室时。一般来说，体检是以系统的方式进行的，首先检查任何直接的生命威胁（初步调查），然后进行更深入的检查（二次调查）。

成像

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创伤性全身X线片
患有严重创伤的人通常会进行胸部和盆腔X光检查，并根据损伤和表现的机制，采用超声检查进行创伤（FAST）检查，以检查内出血。对于血压相对稳定，心率和充分氧合的患者，CT扫描是有用的。全身CT扫描称为全扫描，可提高患有严重创伤的患者的生存率。这些扫描使用静脉注射放射性对比剂，但不是口服给药。有人担心在创伤情况下静脉注射造影剂而不确认肾功能可能会对肾脏造成损害，但这似乎并不显着。

在美国，对急诊科创伤患者的15％进行CT或MRI扫描。当血压低或心率增加时 - 可能是腹部出血 - 立即手术绕过CT扫描建议。现代64层CT扫描能够准确排除，钝性创伤后颈部受到严重损伤。

手术技巧
使用管或导管从腹膜，胸腔或心脏周围的心包排出液体的手术技术通常用于胸部或腹部严重钝性创伤的情况，特别是当患者出现早期休克迹象时。在血压低的患者中，可能是因为腹腔出血，需要通过手术切开腹壁。

预防
主要文章：伤害预防
通过识别社区内存在的风险因素并创建降低伤害发生率的解决方案，创伤转诊系统可能有助于提高人群的整体健康状况。伤害预防策略通常用于预防高危人群的儿童受伤。伤害预防策略通常涉及教育公众关于特定风险因素和制定避免或减少伤害的策略。旨在预防伤害的立法通常涉及安全带，儿童汽车安全座椅，头盔，酒精控制以及加强立法执法。其他可控因素，例如使用包括酒精或可卡因在内的药物，会增加发生交通碰撞，暴力和滥用的可能性，从而增加创伤的风险。苯二氮卓类等处方药可能会增加老年人的创伤风险。

在公共卫生系统中对急性受伤人员的护理需要旁观者，社区成员，医疗保健专业人员和医疗保健系统的参与。它包括所有年龄组的急诊医疗服务人员的院前创伤评估和护理，急诊科评估，治疗，稳定和住院治疗。已建立的创伤系统网络也是社区灾害准备的重要组成部分，便于照顾灾害人员，这些灾害会造成大量人员伤亡，例如地震。

管理
彩色照片的美国海军医院军人在搜索和救援演习期间在模拟创伤受害者中正确放置气管导管。他的助手正拿着一袋静脉注射液。

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在搜索和救援演习期间，海军军人听取插管创伤受害者的正确管位置
设计用于处理重大创伤的房间的彩色照片。可见的是麻醉机，多普勒超声设备，除颤器，抽吸装置，轮床和用于存储手术器械和一次性用品的几个推车。

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典型的创伤室
前医院
院前使用稳定技术可以提高一个人在最近的创伤医院中幸存的机会。急诊医疗服务确定哪些人需要在创伤中心接受治疗，并通过检查和治疗气道，呼吸和循环以及评估残疾并获得检查其他伤害来提供初级稳定。

通过用颈托固定颈部并将患者放置在长脊柱板上的脊柱运动限制在院前环境中是非常重要的，但由于缺乏支持其使用的证据，这种做法正在失去青睐。相反，建议满足更多的排他性标准，如年龄和神经缺陷，以表明这些辅助剂的需要。这可以在移动人之前用其他医疗运输装置（例如肯德里克解救装置）来实现。重要的是通过对伤口的直接压力快速控制严重出血，并且如果继续出血则考虑使用止血剂或止血带。即将出现气道阻塞，颈部血肿扩大或意识不清等症状需要插管。然而，目前尚不清楚这是否最好在到达医院或住院期间进行。

严重受伤患者的快速运输改善了创伤的结果。与成人创伤患者的地面运输相比，直升机EMS运输降低了死亡率。在到达医院之前，与基本生命支持管理相比，提供高级生命支持并不会大大改善重大创伤的结果。在确定对院前静脉注射液体复苏的支持时，证据尚无定论，而一些证据表明它可能有害。与没有这些创伤中心的医院相比，具有指定创伤中心的医院的结果有所改善，并且当经历过创伤的人直接转移到创伤中心时，结果可能会有所改善。

在医院
对创伤患者的管理通常需要许多医疗保健专家的帮助，包括医生，护士，呼吸治疗师和社会工作者。合作允许一次完成许多行动。通常，管理创伤的第一步是进行初步调查，评估一个人的呼吸道，呼吸，循环和神经状态。在控制了直接生命威胁之后，将一个人移入手术室以立即手术矫正受伤，或者进行二次调查，这是对该人的更详细的从头到脚的评估。

插管的适应症包括气道阻塞，无法保护气道和呼吸衰竭。这些适应症的实例包括穿透颈部创伤，扩张颈部血肿和无意识，以及其他适应症。通常，使用的插管方法是快速序列插管，然后进行通气。评估创伤患者的血液循环包括控制活动性出血。当一个人第一次被带入时，检查生命体征，进行ECG，并且如果需要，获得血管通路。应进行其他测试以获得其当前血液化学的基线测量值，例如动脉血气或血栓弹性描记术。在因创伤而心脏骤停的患者中，胸部按压被认为是徒劳的，但仍建议使用。纠正潜在的原因，如气胸或心包填塞（如果有的话）可能会有所帮助。

快速检查可能有助于评估内出血。在某些创伤中，例如颌面部创伤，有一个训练有素的医疗保健提供者可用于维持呼吸道，呼吸和循环可能是有益的。

静脉输液
传统上，大量静脉输液给予因创伤而灌注不良的人。这对于孤立性肢体创伤，热创伤或头部损伤的情况仍然适用。然而，一般而言，给予大量液体似乎会增加死亡风险。目前的证据支持限制使用液体穿透胸腔和腹部损伤，使轻度低血压持续存在。目标包括平均动脉压60 mmHg，收缩压70-90 mmHg，或外周脉冲的重建和充分的思考能力。已经研究了高渗盐水，发现它与生理盐水几乎没有差别。

由于没有显示出用于初始复苏的静脉注射液是优越的，因此加热的乳酸林格氏溶液仍然是首选的解决方案。如果需要血液制品，已经发现相对于包装的红细胞更多地使用新鲜冷冻血浆和血小板可以提高存活率并降低整体血液制品的使用;建议比例为1：1：1。血小板的成功归因于它们可以预防凝血病的发展。也可以使用细胞挽救和自体输血。

基于血红蛋白的氧载体等血液替代品正在开发中;但是，截至2013年，北美或欧洲都没有商业用途。这些产品仅适用于南非和俄罗斯的一般用途。

药物
传明酸可降低因创伤而出血的人的死亡率。然而，如果在创伤后的前三个小时内给药，它似乎是有益的。对于严重出血，例如出血性疾病，重组因子VIIa-a有助于血液凝固的蛋白质可能是合适的。虽然它减少了血液使用，但似乎没有降低死亡率。在没有先前因子VII缺乏的人中，不建议在试验情况之外使用它。

其他药物可以与其他程序一起使用以稳定遭受重大伤害的人。虽然正性肌力药物如去甲肾上腺素有时用于创伤导致的失血性休克，但缺乏使用它们的证据。因此，截至2012年，他们尚未被推荐。在某些情况下，允许低血压可能是优选的。

手术
是否进行手术的决定取决于损伤的程度和损伤的解剖位置。必须控制出血，然后才能进行明确的修复。损伤控制手术用于治疗严重创伤，其中存在代谢性酸中毒，体温过低和低血压的循环，如果不纠正则可导致死亡。该程序的主要原则是执行最少数量的程序以挽救生命和肢体;在受害者更稳定之前，不太重要的程序会被留下。所有创伤患者中约有15％患有腹部损伤，其中约25％需要进行探查性手术。创伤导致的大多数可预防的死亡是由于未被识别的腹腔内出血造成的。

预测
创伤死亡发生在即刻，早期或晚期阶段。即刻死亡通常是由于呼吸暂停，严重的大脑或高脊髓损伤，或心脏或大血管破裂。早期死亡发生在几分钟到几小时之内，通常是由于脑外脑膜层出血，动脉撕裂，肺部周围血液，肺部空气，脾脏破裂，肝脏裂伤或骨盆骨折。立即获得护理对于防止遭受重大创伤的人的死亡至关重要。晚期死亡发生在受伤后数天或数周，并且通常与感染有关。在拥有专门创伤系统的国家，预防效果更好，可以为受伤人员提供快速有效的适当治疗设施。

长期预后常常因疼痛而复杂化; 超过一半的创伤患者在受伤后一年内有中度至重度疼痛。许多人在受伤后几年也经历了生活质量下降，20％的受害者患有某种形式的残疾。身体创伤可能导致创伤后应激障碍（PTSD）的发展。一项研究发现创伤严重程度与创伤后应激障碍的发展无关。

流行病学

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2004年每10万居民受伤致死

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丹麦的活动事故发生率
创伤是全球第六大死亡原因，每年造成500万或10％的死亡。这是导致严重残疾的第五大原因。大约一半的创伤死亡发生在15至45岁的人群中，创伤是该年龄组的主要死亡原因。受伤影响更多男性; 68％的伤害发生在男性身上，创伤导致的死亡率是男性的两倍，这被认为是因为男性更愿意从事冒险活动。与其他年龄组相比，青少年和年轻人更容易因受伤而住院治疗。虽然老年人受伤的可能性较小，但他们更容易死于因各种生理差异而导致的伤害，这使得身体更难以弥补伤害。创伤性死亡的主要原因是中枢神经系统损伤和大量失血。存在各种分类量表用于创伤以确定损伤的严重程度，其用于确定所使用的资源和用于统计收集。

历史
在肯尼亚图尔卡纳的纳塔鲁克遗址发现的人类遗骸据称显示出由头部，颈部，肋骨，膝盖和手部剧烈创伤引起的严重创伤，钝器和穿透性创伤，这些创伤被一些研究人员解释为确定1万年前两组狩猎采集者之间存在的战争。然而，纳塔鲁克的钝器创伤的证据受到了挑战，该网站代表战争的早期例子的解释受到了质疑。

社会与文化
经济学
创伤的财务成本既包括用于治疗的金额，也包括因缺勤而失去的潜在经济收益。在美国，治疗创伤性损伤的平均财务费用约为每人334,000美元，这使其比治疗癌症和心血管疾病更昂贵。创伤治疗成本高的一个原因是并发症的可能性增加，这导致需要更多的干预措施。维持创伤中心是昂贵的，因为它们持续开放并且保持接受患者的准备状态，即使没有。除了治疗的直接成本之外，由于工资和生产力的损失，经济也会受到负担，2009年在美国约占6,935亿美元。

低收入和中等收入国家
低收入和中等收入国家（LMICs）的公民通常因受伤而死亡率较高。这些国家占全球伤害死亡人数的89％。其中许多国家无法获得足够的外科护理，许多国家没有创伤系统。此外，大多数中低收入国家没有最初治疗受伤人员的院前护理系统，并迅速将他们送往医院，导致大多数伤员患者被私人车辆运送。此外，他们的医院缺乏适当的设备，组织资源或训练有素的工作人员。到2020年，高收入国家的创伤相关死亡人数预计会下降，而在中低收入国家，预计会增加。

由于解剖学和生理学上的差异，儿童的伤害需要与成人不同。事故是1至14岁儿童死亡的主要原因。在美国，每年约有1600万儿童因某种形式的伤害去急诊室，男孩受伤的次数比女孩多2：1。截至2008年，世界上五种最常见的儿童无意伤害是道路交通事故，溺水，烧伤，摔倒和中毒。

体重评估是管理儿童创伤的重要部分，因为准确的药物剂量可能对复苏工作至关重要。存在许多估计重量的方法，包括Broselow胶带，Leffler公式和Theron公式。

怀孕
创伤大约占所有怀孕的5％，并且是孕产妇死亡的主要原因。此外，孕妇可能会出现胎盘早剥，早产和子宫破裂。怀孕期间有诊断问题;虽然用于典型检查的剂量通常被认为是安全的，但电离辐射已被证明会导致出生缺陷。由于怀孕期间发生的正常生理变化，可能更难以诊断休克。如果女性怀孕超过23周，建议通过心脏造影监测胎儿至少4小时

当患者怀孕时，可能需要除典型创伤护理之外的许多治疗。因为下腔静脉的子宫重量可能会减少血液回流到心脏，所以在怀孕后期将女性放在她的左侧可能是非常有益的。还推荐Rho（D）免疫球蛋白治疗rh阴性，皮质类固醇激素治疗24至34周，并且在心脏骤停时可能需要分娩或剖腹产。

研究
另见：创伤学
大多数关于创伤的研究发生在战争和军事冲突期间，因为军队将增加创伤研究支出，以防止与战斗相关的死亡。一些研究正在对入住重症监护室或创伤中心的患者进行，并接受创伤诊断，导致其与健康相关的生活质量出现负面变化，可能产生焦虑和抑郁症状。新的保存血液产品也正在研究用于院前护理; 在偏远的乡村环境或战场上及时使用现有的血液制品是不切实际的。

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