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标题: 什么是治疗第一次抑郁症的最佳方法？ [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-10-26 08:48
标题: 什么是治疗第一次抑郁症的最佳方法？
抑郁症治疗研究专家分享他的知识。

每年都有数百万人第一次了解重症抑郁症的痛苦。这可能是一种令人眼花缭乱的经历，许多人甚至没有意识到他们的挣扎与抑郁症有关（正如我之前所写的那样：你能不知不觉地感到沮丧吗？我是）。

在这些困难中，一个人面临一个重要的决定：治疗抑郁症的最佳方法是什么？选项包括与亲密的朋友和家人交谈，自助书籍和应用程序，非处方药，心理治疗和处方药等。许多人发现这些选择势不可挡，不知道从哪里开始，特别是因为这是他们第一次处理抑郁症。

值得庆幸的是，很多人都非常认真地考虑过这个决定，而且不过是宾夕法尼亚大学的心理学家Robert J. DeRubeis。我最近采访了Rob，讨论了抑郁症治疗研究的现状。

我有化学不平衡吗？

首先，让我们考虑导致抑郁的原因，这可能会影响治疗的选择。一种似乎已经饱和的流行文化的解释是，抑郁症是由“化学不平衡”引起的。大多数情况下，这种不平衡被认为涉及的血清素过少 - 而且需要一种药物来解决这种问题。我问罗伯对这个理论的看法：

Seth J. Gillihan：导致抑郁症的原因是什么？这是化学不平衡吗？

Robert J. DeRubeis：20世纪50年代出现的化学不平衡理论非常有趣，它们捕捉到了专业的想象力。毫无疑问，无论何时我们处于特定的情绪中或当我们摆脱这种情绪时，大脑中都会出现相关的事件。这是一个给定的，我们都明白。

但是，导致一些人将“化学不平衡”作为一个相当简单的问题进行讨论的理论实际上并没有被淘汰出局。神经递质及其与抑郁症的关系并不简单。大脑是一个非常复杂的器官，目前的思维更侧重于大脑中比其他人更活跃的监管系统。

SJG：然而，由于支持它的数据很少，因此对化学品不平衡的这一简单描述令人惊讶地持续存在。

RJD：是的，当然它与美国和许多其他西方国家的主要治疗方法有关，这些治疗方法有心情困难 - 即抗抑郁药物。因此，我们认为抗抑郁药物正在做的事情和我们对大脑某些区域突触发生的事情之间存在某种有趣的联系，但这些联系并不是非常严密，强烈或者很好理解。事实上，当我阅读这些文献并为他们做出一点贡献时，我们发现的关于给定神经递质系统的内容与最初提出的相反是很常见的。“

重要的是，我们的思想和行为会影响我们的大脑，因此我们不仅仅是大脑状态的被动接受者。另见本文关于抑郁症化学失衡的有限证据：您是否需要药物治疗“化学不平衡”？

心理治疗真的可以帮助严重的抑郁吗？

缺乏抑郁症化学失衡的证据可能会让人怀疑病情是否需要化学溶液。我向Rob询问了现有的研究，比较了药物和心理治疗的有效性，特别是对于严重的抑郁症患者。

SJG：当我在2001年开始在宾夕法尼亚大学的博士课程时，他的想法是，药物就像是一个适合你化学失衡锁定的关键，这使得真正的抑郁症的真正治疗方法就是用药。我在宾夕法尼亚州采访的人实际上曾预测，在你当时正在进行的一项研究中，“药物将在CBT和SSRI的头对头比较中打败治疗”。因此，我想了解一下为什么人们普遍认为药物治疗严重抑郁症的最佳疗法。

RJD：在20世纪70年代和80年代，我们纠正一个简单的不平衡的可能性是非常令人兴奋的，并且对于患有严重抑郁症的人来说，正在使用的药物平均比安慰剂药丸更有效。因此，我们的想法是“在这里，我们对抑郁症进行了真实而严肃的治疗。”

然后是一项相对较小的研究 - 但是一项有趣的研究 - 发现在随机试验中认知疗法的表现优于药物治疗。对于许多认为“真正的”抑郁症需要“真正的”物理治疗的人来说，这是令人惊讶的，并且有许多怀疑论者应该存在。但其他几项研究表明，与药物治疗相比，认知疗法的益处非常相似。

然后在被认为是一项比较药物治疗与认知行为治疗的大型研究中，有报道称药物治疗对于那些症状最严重的患者表现优于CBT [Elkin等，1989-一项被引用超过3200次的研究]。这一发现证实了精神病学界先前存在的观念，并向公众传播。我们相信，“既然我们已经完成了真正的研究，而且我们已经看到了更严重的抑郁症，我们可以看到我们过于乐观，认为CBT可以像药物一样起作用。”

这项1989年的研究确实似乎在抑郁症治疗领域有很大的影响力;它经常被引用作为药物优于心理疗法的优势的证据。但正如罗布解释的那样，该研究结果的含义似乎过于夸张。

RJD：事实证明，在那项研究中，每个人都兴奋并且非常认真地对比的比较是每组27名患者的比较。现在，这不是什么，它当然是需要考虑的数据。在我们撰写的1999年论文中，那些在该试验中获得药物治疗的27名患者明显优于认知治疗，但事实证明这项研究在这方面并不常见。临床科学是一项比一项研究更大的企业，当我们能够查看几项研究时，短期内根本没有药物的优势。平均而言，认知疗法和药物的表现基本完全相同。

Rob及其同事完成了对240名患者的后续研究，再次发现认知行为疗法和药物疗法在短期内同样有效 - 从长远来看，CBT在预防抑郁症复发方面效果更好。

药物治疗比心理治疗更快吗？

尽管CBT和药物治疗在短期疗效方面似乎相当，但有些人认为药物治疗效果更快，因此可以更快地缓解。

SJG：立即给予抗抑郁药物的其他常见论据之一是它们比心理治疗更快。是这样的吗？

RJD：他们没有。而这种信念再次以某种方式满足了先入之见，但在我们所做的分析中，效果的速度确实没有差异，如果有的话，它们真的很轻微。当然，这取决于药物是什么以及心理治疗的活跃性，指导性和有效性。但如果你在谈论有效的抗抑郁药和有效的认知行为疗法，平均而言变化率几乎相互叠加。

我应该获得药物治疗加心理疗法以获得最佳结果吗？

SJG：很多人说CBT与药物治疗的比较并不重要，因为“我们都知道最好的方法是将药物和治疗联合起来” - 药物做一件事，治疗做了别的事情，他们一起工作。平均而言，抑郁症对急性治疗期的综合治疗反应更好。与仅仅一次治疗相比，这种组合有多好？

RJD：如果我们考虑一段时间内病情好转的患者百分比，一个代表性的发现是，如果他们有两种治疗方法中的一种，那么百分之六十会变得更好，如果两种治疗方法中的一种，那么百分之七十会变得更好。

SJG：在您最近的写作中，您建议在治疗开始时谨慎对待每个人的药物和治疗。这是为什么？

RJD：我们认识到平均而言，将这两种治疗方法结合起来可以获得10％的益处。但我们已经考虑过其他一些不那么简单的事情。例如，假设我已经接受了两种治疗，现在我感觉好些了，但我想知道 - 是什么让我更好？它是药物吗？也许是的，也许这意味着我应该坚持使用药物。我也许还想知道，认知行为疗法真的有帮助吗？而且我最好确信如果我要完成它需要的那种工作，CBT会有所帮助，特别是使用我在治疗中学到的各种技能。但如果我认为这是药物治疗，最好的办法是让我继续服用药物。

但是让我们想象一下，我们回去几个月，我开始接受治疗，我正在接受心理治疗和药物治疗，我真的希望药物有效，因为治疗很困难。这需要付出努力，它需要看一些有点痛苦的事情，看一些行为模式，改变一些事情......如果我希望药物可以解决问题，我可能不会那么积极地参与治疗如果药物不在身边，我会这样做。我们有一些证据表明这是两种治疗方法都可能发生的事情。

现在想起我是一个只接受心理治疗的人。好吧，如果几个月后我感觉好些，我有一个很好的想法，认为这种认知行为疗法是一件好事，也许我最好继续保持这种状态。也许我会更好地练习我和我的治疗师一直在做的事情。如果我遇到比我能处理的麻烦更多的麻烦，也许我会在几个月后和我的治疗师一起检查以获得一些提升。因此，确实会影响治疗的进展取决于您是单独使用综合治疗还是单独使用CBT。

在美国，最常见的事情是我和我的医生讨论我的抑郁症状，他们会开始服用药物。然后，如果我正在努力服用药物，那么我会接受治疗转诊。同样，如果我最终得到两种治疗方法，我们会得到一个关于什么对我有帮助的混合信息。

不太常见的是当某人开始单独接受治疗时，可能是因为他们不想服用药物，或者他们的医生不太热衷于开处方。在这种情况下，他们可以在几周或几个月后开始用药，如果他们正在努力取得进展 - 这总是会发生。而且我认为作为从业者，我们需要支持这种顺序，如果某人真正接受了治疗并且我们没有取得我们想要的那么多进展，那么药物治疗仍然是一种选择。但是，如果我们立即开始使用这些药物并从中获益，我们将会了解到它是我们需要的药物。如果我们没有从他们那里变得更好，那么我们将需要添加治疗。但是，如果我们同时启动它们，我们将会处于那种想知道它有什么帮助的位置，以及将来会对我有什么帮助。

这是否意味着我将处理抑郁症的余生？

抑郁症通常被认为是一种反复发作的状况，这意味着如果你曾经患过抑郁症，那么你一定会再次得到抑郁症。基于这种理解，我很惊讶地从Rob的工作中得知，情况并非如此。

SJG：似乎我们已经开始相信抑郁症是一种反复发作的情况，而且如果你有一段抑郁症，那么你的未来发作几率就会增加。这是保证吗？对于曾经发过一次的人来说，抑郁症的复发有多大可能性。

RJD：它似乎已成为公认的智慧，抑郁症是一个经常出现的问题。如果你采取第一次抑郁发作的人，问题是，有多少会有第二次？答案是，只有一半左右。这表明，当我们挣扎时，我们中的许多人经历了生命中的一段时期。而且我喜欢使用“挣扎”这个词，因为我觉得它有一个积极的含义，也有痛苦的含义。我们正试图重新配置生活中的事物，或者至少是通过失望和挫折来实现的。

大约一半经历过这些相当粗糙的斑块的人将不得不处理另一个粗糙的斑块，也许还有另一个严重的抑郁症。因此，当我们确保包括那些不会继续有更多抑郁症的人时，仔细研究以了解经常性抑郁症的实际情况，这确实令人惊讶。所以只有一次抑郁症是一种相当常见的经历。

该事实与上述关于是否从治疗，药物或组合开始的讨论特别相关。在服用药物的人中，许多人会继续无限期地服用它作为预防措施，并且因为停止服药通常会产生戒断效应。如果他们单独接受心理治疗，这些人中的许多人都会康复。因此，相当一部分人可能正在服用长期药物，即使他们实际上从未经历过另一次抑郁症。

小结

总而言之，药物治疗和心理治疗在治疗抑郁症方面都非常有效。治疗倾向于同样迅速缓解，一旦治疗结束，心理治疗可以更好地预防未来的抑郁症。虽然药物和治疗的组合可以提供更好的结果，但在决定是否一次开始两种治疗而不是一次开始治疗时还有其他因素需要考虑。

请记住，所有这些发现均基于平均效果。实际上，有些人会通过心理治疗获得更好的效果，而其他人可以通过药物获得更多的缓解。同样，有些人需要综合治疗来恢复，而其他人则需要单次治疗。

Rob的最新研究旨在提前确定哪种治疗方法对某个人更好，以最大限度地提高每个人从抑郁症中恢复的机会。将精准医学带入精神病学可以防止人们在不必要或不太可能工作的治疗上浪费时间，从而节省时间和金钱，避免不必要的痛苦。

注意：本文仅供参考。遵循您的医生或其他心理健康专业人士的指导，为您的治疗决策。

参考：

Cohen, Z. D., & DeRubeis, R. J. (2018). Treatment selection in depression. Annual Review of Clinical Psychology, 14, 209-236.

DeRubeis, R. J., Gelfand, L. A., Tang, T. Z., & Simons, A. D. (1999). Medications versus cognitive behavior therapy for severely depressed outpatients: Mega-analysis of four randomized comparisons. American Journal of Psychiatry, 156, 1007-1013.

DeRubeis, R. J., Hollon, S. D., Amsterdam, J. D., Shelton, R. C., Young, P. R., Salomon, R. M., ... & Gallop, R. (2005). Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 409-416.

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