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标题: 胆囊切除术 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-12-12 00:02
标题: 胆囊切除术
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美国海军普通外科医生和手术室护士进行腹腔镜胆囊切除术

胆囊切除术是手术切除胆囊。胆囊切除术是有症状的胆结石和其他胆囊疾病的常见治疗方法。[1] 2011年，胆囊切除术是美国医院中第8种最常见的手术室手术。[2]胆囊切除术可以通过腹腔镜，使用摄像机或开放手术技术进行。[3]

手术通常可以成功缓解症状，但高达10％的人可能在胆囊切除术后继续出现类似的症状，这种情况称为胆囊切除术后综合征[4]。胆囊切除术的并发症包括胆管损伤，伤口感染，出血，遗留胆结石，脓肿形成和胆管狭窄（狭窄）。[4]

目录
1 医疗用途
1.1 胆绞痛
1.2 急性胆囊炎
1.3 胆管炎和胆石性胰腺炎
1.4 胆囊癌
2 禁忌
3 风险
3.1 胆道损伤
3.2 其他并发症
3.3 转为开腹胆囊切除术
4 步骤
4.1 术前准备
4.2 腹腔镜胆囊切除术
4.3 开腹胆囊切除术
4.4 活检
4.5 术后管理
5 长期预后
6 注意事项
6.1 怀孕
6.2 瓷胆囊
7 手术的替代方案
7.1 保守的管理
7.2 ERCP
7.3 胆囊造瘘术
8 使用频率
9 历史
9.1 腹腔镜技术
10 参考资料

医疗用途

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胆囊解剖学
胆结石引起的疼痛和并发症是去除胆囊的最常见原因。[5]胆囊也可以切除，以治疗胆道运动障碍或胆囊癌。[6]

胆结石非常常见，但有50-80％的胆结石患者无症状且不需要手术;由于某些其他原因，他们的石头偶然会被注意到腹部的成像测试（如超声波或CT）。[7]在美国有超过2000万人患有胆结石的情况下，只有约30％的患者最终需要进行胆囊切除术以缓解症状（疼痛）或治疗并发症。[8]

胆绞痛
当胆结石暂时阻塞排出胆囊的胆管时，就会发生胆绞痛或胆结石引起的疼痛。[9]通常情况下，腹部右上部感觉到胆绞痛引起的疼痛，中度至重度，并在石头脱落几个小时后自行消失。[10]胆汁性绞痛通常发生在饭后，当胆囊收缩以将胆汁推入消化道时。在首次发作胆绞痛后，超过90％的人将在未来10年内再次发作。[1]胆绞痛的反复发作是去除胆囊的最常见原因，并且每年在美国导致大约300,000例胆囊切除术。[8] [11]

急性胆囊炎
胆囊炎是由胆汁正常流动中断引起的胆囊炎，也是胆囊切除术的另一个原因。[12]它是胆结石最常见的并发症; 90-95％的急性胆囊炎是由阻塞胆囊引流的胆结石引起的[13]。如果堵塞不完全且石头快速通过，则患者会出现胆绞痛。如果胆囊完全阻塞并长时间保持，则患者会出现急性胆囊炎。[14]

胆囊炎的疼痛与胆绞痛相似，但持续时间超过6小时，并伴有感染迹象，如发烧，发冷或白细胞计数升高[1]。患有胆囊炎的人通常也会在身体检查中有正面的Murphy征兆 - 这意味着当医生要求患者深呼吸然后按下腹部的右上侧时，患者会因为疼痛而停止吸入他们发炎的胆囊的压力。[1]

5-10％的急性胆囊炎发生在没有胆结石的人群中，因此被称为非结石性胆囊炎。它通常发生在继发于严重疾病的胆汁引流异常的人群中，例如多器官衰竭，严重创伤，近期大手术或长期住院的患者。[14]

重症急性胆囊炎患者可因胆囊正常解剖结构的变化而发生慢性胆囊炎[14]。如果患者持续疼痛，这也可以作为胆囊切除术的指征。

胆管炎和胆石性胰腺炎
胆管炎和胆石性胰腺炎是胆结石病的罕见和更严重的并发症。如果胆结石离开胆囊，通过胆囊管并卡在胆总管中，两者都会发生。胆总管排出肝脏和胰腺，阻塞可导致胰腺和胆系统的炎症和感染。虽然胆囊切除术通常不是这些病症中任何一种的直接治疗选择，但通常建议防止额外的胆结石卡住的重复发作。[12]：940,1017

胆囊癌
胆囊癌（也称为胆囊癌）是胆囊切除术的罕见适应症。在怀疑癌症的情况下，通常会进行胆囊切除术的开放技术。[11]

禁忌
胆囊切除术没有特定的禁忌症，一般来说，它被认为是一种低风险手术。

但是，任何不能在全身麻醉下耐受手术的人都不应进行胆囊切除术。可以使用诸如ASA物理状态分类系统之类的工具将人分成高风险组和低风险组。在该系统中，ASA类别III，IV和V的人被认为是胆囊切除术的高风险。通常这包括非常老年人和患有共存疾病的人，例如患有门静脉高压的终末期肝病，并且其血液不能正常凝结。[6]下面简要提到手术的替代方案。

风险
所有手术都有严重并发症的风险，包括对附近结构的损伤，出血，感染，甚至死亡。胆囊切除术的手术死亡率在50岁以下的人群中约为0.1％，在50岁以上的人群中约为0.5％[8]。死亡的最大风险来自共存的疾病，如心脏病或肺病。[15]

胆道损伤
胆囊切除术的严重并发症是胆道损伤或胆管损伤。[16]腹腔镜胆囊切除术比胆囊切除术具有更高的胆管损伤风险，胆管损伤发生在腹腔镜病例的0.3％至0.5％和开放病例的0.1％至0.2％。[17]在腹腔镜胆囊切除术中，术中发现大约25-30％的胆道损伤;其余的在术后早期变得明显。[3]

胆管损伤非常严重，因为它会导致胆汁渗漏到腹部。胆汁泄漏的体征和症状包括腹部疼痛，压痛，发热和手术后几天脓毒症的迹象，或通过实验室研究显示总胆红素和碱性磷酸酶升高。[16] 胆汁泄漏的并发症可能会跟随一个人多年，并可能导致死亡。胆囊切除术后未能按预期恢复的患者应始终考虑胆漏。[16] 大多数胆汁损伤需要由接受胆道重建专门培训的外科医生进行修复。如果胆道损伤得到妥善治疗和修复，超过90％的患者可以长期成功康复。[17]

其他并发症
对腹腔镜胆囊切除术中安全性数据的回顾发现以下并发症最为常见：

腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤以外的并发症发生率[18]

并发症	流行率
伤口感染	1.25%
尿潴留	0.90%
出血	0.79%
胆总管留置结石	0.50%
呼吸系统感染	0.48%
心脏骤停	0.36%
腹腔内脓肿	0.34%
疝气	0.21%

同一项研究发现，肠道损伤，败血症，胰腺炎和深静脉血栓形成/肺栓塞的患病率各占0.15％左右[18]。

胆囊管残端漏出是一种并发症，腹腔镜手术比开放手术更常见，但仍然很少见，发生率不到1％;它通过引流治疗，然后插入胆管支架。[19]

转为开腹胆囊切除术
专家们一致认为，腹腔镜病例中的许多胆道损伤是由于难以清楚地看到和识别解剖结构造成的。如果外科医生在识别解剖结构时遇到问题，他们可能需要从腹腔镜转为开腹胆囊切除术。[20]

术中内镜逆行胆管胰腺造影（ERCP）/ Laparo-endoscopic交会（LERV）技术

当术中胆管造影术（IOC）常规进行时，胆囊切除术中有10-15％的患者发现CBDS [21] [22]。管理胆总管结石有几种策略，但最佳方法和治疗时机仍然存在争议。[23]

近年来，LERV技术通过顺行导丝来促进ERCP进入胆总管，该导丝在透视中被术中引入并通过胆囊管前进到十二指肠，已被建立为治疗常见的替代方法。腹腔镜胆囊切除术中发现的胆管结石。这种技术最早由Deslandres等人于1993年描述[24]。在一些研究中，与常规ERCP相比，已经显示出CBD结石清除率高，并发症数量减少，尤其是ERCP术后胰腺炎。 [25] [26]这可能是由于便于进入胆总管，对乳头Vateri的操作和创伤程度较低。在Swahn等人的一项研究中。与常规胆管插管相比，交会方法显示可将PEP的风险降低3.6-2.2％。 [27]据报道，将经胸导丝进入十二指肠的成功率超过80％。[28]

程序

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腹腔镜胆囊切除术后约一个月，一名45岁男性腹部。突出显示手术切口点; 右上角几乎看不到。通过肚脐切口取出胆囊。在人的右下侧有第四个切口（未示出），用于引流。所有切口都愈合良好，手术中最明显的剩余效果来自术前脱毛。

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通过腹腔镜看到的胆囊切除术的步骤。

由红色箭头指示的术后腹腔镜胆囊切除术的1周龄切口。 3个腹部切口约为6mm，而脐部附近的第四个切口为18mm，每个切口用可溶解的缝线封闭。由于去除Tegaderm敷料引起的皮肤刺激，可以在每个部位周围看到轻微的炎症。

术前准备
在手术前，通常会获得全血细胞计数和肝功能检查。[29]预防性治疗可预防深静脉血栓形成。[29]使用预防性抗生素是有争议的;但是，可以在手术前给予剂量以预防某些高风险人群的感染。[30] [31]可以用OG或NG管从胃中除去气体。[29] Foley导管可用于清空患者的膀胱。[29]

腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术在腹部使用几个（通常4个）小切口以允许插入操作端口，直径约5至10mm的小圆柱形管，手术器械通过该端口放入腹腔中。腹腔镜是一种带有摄像机和光源的仪器，它照亮腹腔并将腹部内部的放大图像发送到视频屏幕，使外科医生能够清楚地看到器官和组织。识别并解剖胆囊管和胆囊动脉，然后用夹子结扎并切开以除去胆囊。然后通过其中一个端口移除胆囊。[32]

截至2008年，美国90％的胆囊切除术是通过腹腔镜进行的。[33]与开腹胆囊切除术相比，腹腔镜手术被认为具有更少的并发症，更短的住院时间和更快的恢复期。[34]

单切口
单切口腹腔镜手术（SILS）或腹腔镜单点手术（LESS）是一种通过肚脐进行单切口的技术，而不是标准腹腔镜检查中使用的3-4个四个小的不同切口。与标准的腹腔镜手术相比，传统的四孔腹腔镜胆囊切除术似乎具有美容效果，并且在术后疼痛和住院时间方面没有优势。[35]关于SILS与传统腹腔镜胆囊切除术相比，胆管损伤风险尚无科学共识。[35]

经腔自然孔口
自然孔腔内镜手术（NOTES）是一种实验性技术，腹腔镜通过自然孔和内切口而不是皮肤切口插入，进入腹腔。[36]这提供了消除可见疤痕的潜力。[37]自2007年以来，NOTES的胆囊切除术通过经胃和经阴道途径进行了尝试。[36]截至2009年，胃肠道泄漏的风险，腹腔可视化的困难以及其他技术限制限制了进一步采用NOTES进行胆囊切除术。[37]

开腹胆囊切除术
在开放性胆囊切除术中，在右肋骨边缘下方制作约8至12cm的手术切口，并通过该大开口移除胆囊，通常使用电烙术。[32]如果在腹腔镜胆囊切除术期间出现困难，通常会进行开腹胆囊切除术，例如，患者的解剖结构异常，外科医生无法通过摄像头看得太清楚，或者发现患者患有癌症。[32]如果患者患有严重的胆囊炎，肺气肿性胆囊，胆囊和胆石性肠梗阻，胆管炎，肝硬化或门静脉高压症以及血液恶液质，也可以做到这一点。[32]

活检
切除后，应将胆囊送去进行病理检查，以确认诊断并查找任何偶发癌症。大约1％的胆囊切除术中发现了胆囊的偶然癌症。[12]：1019如果胆囊中存在癌症，通常需要重新手术以切除部分肝脏和淋巴结并测试其他癌症。 [38]

术后管理
手术后，大多数患者被送往医院进行常规监测。对于无并发症的腹腔镜胆囊切除术，在充分控制疼痛和恶心后，人们可能在手术当天出院。[31]高危患者，需要紧急手术的患者和/或接受开腹胆囊切除术的患者通常需要在手术后几天留在医院。[15]

长期预后
95％的人接受胆囊切除术治疗单纯性胆绞痛，切除胆囊完全可以解决他们的症状[8]。

多达10％接受胆囊切除术的患者会出现称为胆囊切除术后综合征的病症。[4]症状通常类似于胆绞痛的疼痛和不适，右上腹部持续疼痛，通常包括胃肠道不适（消化不良）。[4]

有些人在进行胆囊切除术后可能会出现腹泻。[6]原因尚不清楚，但推测是由于胆道系统的紊乱加速胆汁盐的肠肝再循环。回肠末端，这些盐通常被重新吸收的肠道部分变得不堪重负，不会吸收所有东西，并且该人会出现腹泻。[6]大多数病例在数周或数月内消退，但在极少数情况下病情可持续数年。它可以用消胆胺等药物控制。

注意事项

怀孕
孕妇在怀孕三个月期间接受腹腔镜胆囊切除术通常是安全的。[7]对于有症状的胆结石的女性，建议进行早期择期手术，以降低自然流产和早产的风险。[7]如果没有胆囊切除术，超过一半的女性在怀孕期间会出现复发症状，近四分之一的女性会出现急性胆囊炎等并发症需要紧急手术。[7]急性胆囊炎是阑尾切除术后孕妇急腹症的第二大常见原因。[14]

瓷胆囊
瓷胆囊（PGB）是胆囊壁在影像学检查中显示钙化的一种情况，以前被认为是去除胆囊的原因，因为人们认为患有这种疾病的人患胆囊癌的风险很高[1]。然而，最近的研究表明胆囊癌和胆囊胆囊之间没有强烈的关联，单独的PGB并不足以作为预防性胆囊切除术的适应症。[7]

手术的替代方案
对于不想接受手术的人，或者手术的好处不会超过风险的人，有几种选择胆囊切除术。

保守的管理
对胆绞痛的保守治疗包括“观察和等待”方法 - 根据口服药物的需要治疗症状。专家们一致认为，对于患有胆结石但没有症状的人来说，这是首选治疗方法。[7]对于患有轻度胆绞痛的人来说，保守治疗也可能是合适的，因为绞痛的疼痛可以通过止痛药如NSAIDS（例如酮咯酸）或阿片类药物来控制[1]。

急性胆囊炎的保守治疗包括无需手术治疗感染。通常只考虑手术风险非常高的患者或下面列出的其他干预措施。它包括静脉注射抗生素和液体治疗。[39]

ERCP

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在ERCP中，内窥镜通过口腔进入并穿过胃并从小肠开始到达胆管。

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这是胆管造影，胆管的X射线使用造影剂使胆管可见。 1 - 十二指肠。 2 - 胆总管。 3 - 胆囊管。 4 - 肝管。胆囊没有被看到，因为胆囊管被手术器械挡住。
ERCP是内窥镜逆行胰胆管造影术的缩写，是一种内窥镜手术，可以通过扩大胆结石经常卡住的胆管部分来消除胆结石或防止堵塞。 ERCP通常用于检查胆石性胰腺炎或胆管炎患者胆总管中残留的结石。在这个过程中，内窥镜或末端带有摄像头的小而细的长管穿过嘴部并沿着喉部向下穿过。医生将相机推进胃部并进入小肠的第一部分，以到达胆管的开口。医生可以通过内窥镜将特殊的不透射线染料注射到胆管中，以便在X光片上观察结石或其他阻塞物。[40] ERCP不需要全身麻醉，可以在手术室外进行。虽然ERCP可用于去除导致堵塞以允许引流的特定结石，但它不能去除胆囊中的所有结石。因此，它不被认为是一种明确的治疗方法，患有结石复发并发症的人仍可能需要进行胆囊切除术。

胆囊造瘘术
胆囊造口术是通过腹壁插入一根小管引流胆囊。这通常使用成像扫描的指导来找到插入管的正确位置。胆囊造口术可用于需要立即引流胆囊但在全身麻醉下手术并发症的高风险人群，如老年人和患有共存疾病的人。[39]通过管排出脓液和感染的物质可减少胆囊内和周围的炎症。它可以是一种救生程序，无需人员进行紧急手术。[41]

该手术确实存在重大风险和并发症 - 在一项对接受经皮胆囊造口术治疗急性胆囊炎的患者进行的回顾性研究中，44％患有胆总管结石（一根或多根结石卡在胆总管内），27％患有管移位，23％发生术后脓肿。[41]

对于一些人来说，用胆囊造口术引流就足够了，他们不需要在以后取出胆囊。对于其他人来说，经皮胆囊造口术可以让他们在短期内得到足够的改善，以便他们可以在以后进行手术。[39] 没有明确的证据表明胆囊造口术后手术切除最适合急性胆囊炎的高风险手术患者。[39]

使用频率
每年约有60万人在美国接受胆囊切除术。[12]：855

在2012年对医疗补助覆盖和未保险的美国医院住院的研究中，胆囊切除术是最常见的手术室手术。[42]

历史

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Carl Langenbuch于1882年首次成功进行了胆囊切除术
Carl Langenbuch于1882年7月15日在柏林的Lazarus医院进行了第一次成功的胆囊切除术。[43]在此之前，有症状的胆结石的手术治疗仅限于胆囊造口术或胆囊切除术。[43] Langenbuch开发这项新技术的理由源于17世纪对狗的研究，这些研究表明胆囊在他的同事中是非必要的和医学意见，胆囊内形成胆结石。[43]尽管这项技术最初引起争议，但到20世纪，胆囊切除术成为比胆囊造口术更低的死亡率程序。[43]

腹腔镜技术
ErichMühe于1985年9月12日在德国伯布林根进行了第一次腹腔镜胆囊切除术。[44] Mühe受到启发，通过第一次腹腔镜阑尾切除术开发了一种用于腹腔镜胆囊切除术的技术，该技术由妇科医生Kurt Semm于1980年完成。[45]他随后设计了一种光学腹腔镜，其工作通道足够大，可以适应扩张的胆囊。[45] Mühe于1986年向德国外科学会大会介绍了他的技术，声称术后疼痛减轻，住院时间缩短。[46]他的工作得到了德国外科机构的强烈抵制，他很难用英语交流。因此被忽略了。[45] Mühe的工作在1987年被进一步贬低，当时他被指控犯有过失杀人的术后患者死亡，这被误认为是他的创新技术。[47]经过进一步调查，他于1990年获得无罪释放。[47]他的开创性工作最终于1992年被德国外科学会大会所认可。[45]

Philippe Mouret于1987年3月17日在法国里昂进行了腹腔镜胆囊切除术。[45]他的技术在法国得到迅速采用和改进。[45]随后在未来三年内将其引入世界其他地区。[45]受患者欢迎的影响，腹腔镜技术优于开放性手术和胆囊结石的非侵入性治疗。[45]

到2013年，腹腔镜胆囊切除术已取代开腹胆囊切除术，成为无并发症胆结石和急性胆囊炎患者的首选治疗方法。[32] [48]

到2014年，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗症状性胆结石的金标准。[29] [49]

另见
List of surgeries by type
List of -ectomies
Waltman Walter syndrome

参考
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