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标题: 化脓性关节炎 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-12-25 00:01
标题: 化脓性关节炎
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关节镜检查中发现的化脓性关节炎[1]

化脓性关节炎，也称为关节感染或感染性关节炎，是由感染因子侵入关节，导致关节炎症。[3]症状通常包括单个关节发红，发热和疼痛，并伴有移动关节的能力下降。[2]发病通常很快。[2]其他症状可能包括发烧，虚弱和头痛。[2] [3]偶尔也可能涉及多个关节。[3]

原因包括细菌，病毒，真菌和寄生虫。[3]风险因素包括人工关节，先前的关节炎，糖尿病和免疫功能差[2]。最常见的关节通过血液感染，但也可能通过创伤或关节周围的感染而感染。[2]诊断通常基于吸入关节液并进行培养。[2]关节液中大于50,000 mm3的白细胞或大于10 mmol / l的乳酸也可能使诊断成为可能。[4] [2]

初始治疗通常包括抗生素，如万古霉素，头孢曲松或头孢他啶。[2]也可以进行手术以清理关节。[2]如果没有早期治疗，可能会出现长期关节问题。[2]每年每10万人中约有5人发生化脓性关节炎。[3]它在老年人中更常见。[3]治疗中约有15％的人死亡，而66％的人死亡。[2]

目录
1 症状和体征
1.1 假体关节
2 原因
2.1 风险因素
2.2 生物
3 诊断
3.1 联合愿望
3.2 验血
3.3 影像
3.4 鉴别诊断
4 治疗
5 成果
6 参考

体征和症状
化脓性关节炎最常引起受累关节的疼痛，肿胀和温暖。[2] [5]因此，那些受化脓性关节炎影响的人往往会拒绝使用肢体，而更喜欢严格控制关节。发烧也是一种症状;然而，老年患者的可能性较小。[6]在体格检查中，化脓性关节应排除关节内（关节内）或关节周围（关节周围如法氏囊和皮肤）引起。关节内关节炎通常导致关节运动范围的严重限制，关节保持在伸展位置;关节空间在这个位置最大。在关节周围关节炎中，疼痛仅在关节移动时发生，并且病变通常位于关节周围的一个特定区域。[2]

受影响最常见的关节是膝盖。[6]髋关节，肩关节，腕关节和肘关节受影响较小。[7]还可以涉及脊柱，胸锁关节和骶髂关节。这些关节中关节炎的最常见原因是静脉注射药物。[5]通常只有一个关节受到影响。如果细菌通过血液传播，可能会涉及一个以上的关节。[5]

假肢关节
对于那些人工关节植入物，膝关节感染的可能性为0.86-1.1％，髋关节感染的可能性为0.3-1.7％。人工关节感染有三个阶段：早期，延迟和晚期。[2]

早期 - 感染发生在不到3个月。通常的体征和症状是发热，关节疼痛，关节手术部位发红和发热。关节植入手术中的感染方式。通常涉及的细菌是金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌。[2]
延迟 - 感染发生在3至24个月之间。由于植入物松动，会出现持续的关节疼痛。感染方式是在植入手术期间。常见的细菌是凝固酶阴性葡萄球菌和痤疮丙酸杆菌。[2]
晚期 - 超过24个月。它通常表现为关节疼痛和发烧的突然发作。感染方式是通过血液流动。所涉及的细菌与正常关节的化脓性关节炎相同[2]。

原因
化脓性关节炎最常见的是细菌到达关节的滑膜。细菌可通过以下方式进入关节：

来自其他地方感染的血液（最常见）
直接穿透关节（关节穿刺，关节镜，创伤）[2]
骨或组织周围感染（不常见，来自骨髓炎，脓毒性滑囊炎，脓肿）。[2] [8] [7]
血液中的微生物可能来自身体其他部位的感染，如伤口感染，尿路感染，脑膜炎或心内膜炎。[7]有时感染来自一个未知的位置。具有类风湿性关节炎的先前存在的关节炎的关节特别容易通过血液传播细菌性关节炎。[7]此外，一些针对类风湿性关节炎的治疗方法也会通过引起免疫功能低下状态来增加患者的风险。[2]静脉注射药物可导致心内膜炎，从而传播血液中的细菌，随后引起脓毒性关节炎。[2]细菌可以直接从先前的手术，关节内注射，创伤或关节假体进入关节。[5] [8] [9]

风险因素
化脓性关节炎的发病率从每100,000人年4至29例不等，取决于潜在的医疗条件和关节特征。对于有脓毒性关节的患者，85％的病例有潜在的医疗条件，而59％的病例有先前的关节疾病。[2]患有多种风险因素会大大增加化脓性关节炎的风险。[7]

年龄超过80岁[2] [7]
糖尿病[2] [7]
骨关节炎[2]
类风湿性关节炎。[7] 抗肿瘤坏死因子α治疗可增加化脓性关节炎的风险[2]。
免疫抑制药物[2]
静脉注射药物滥用[2]
近期关节手术[7]
髋关节或膝关节假体和皮肤感染[2] [7]
艾滋病毒感染[2] [7]
败血症的其他原因[2]

有机体
大多数化脓性关节炎病例仅涉及一种生物; 然而，可能会发生多种微生物感染，特别是在关节大面积开放性损伤后。[9] 化脓性关节炎通常由细菌引起，但也可能由病毒，分枝杆菌和真菌病原体引起。它可以大致分为三类：非淋菌性关节炎、淋菌性关节炎等。[2]

非淋菌性关节炎 - 这些细菌占化脓性关节炎病例的80％以上，通常是葡萄球菌或链球菌。[2]此类感染最常见于药物滥用，蜂窝组织炎，脓肿，心内膜炎和慢性骨髓炎。[2]耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）可能影响5％至25％的病例，而革兰氏阴性杆菌影响14％至19％的化脓性关节炎病例。革兰氏阴性感染通常通过尿路感染，药物滥用和皮肤感染获得。免疫功能低下的老年人也容易感染革兰氏阴性菌。常见的革兰氏阴性菌有：铜绿假单胞菌和大肠杆菌。[2]革兰氏阳性和革兰氏阴性感染通常通过来自感染源的血液传播;但可以直接引入关节或周围组织。[5]它经常影响老年人，经常突然发生，只涉及一个关节。 90％的病例中联合吸入培养阳性，而只有50％的血培养产生任何生物。[2]

淋菌性关节炎 - 淋病奈瑟菌是40岁以下性活跃患者中脓毒性关节炎的常见原因。[2] [5]性传播后，细菌通过血液传播到关节。播散性淋球菌感染的其他症状可包括关节疼痛，腱鞘炎和皮炎的迁移。[2] [9]滑膜液培养在25％至70％的病例中呈阳性，而血液培养很少呈阳性[2]。除血液和关节培养外，还应采取尿道，直肠，咽和子宫颈的拭子。如果诊断困难且临床表现类似于反应性关节炎，聚合酶链反应（PCR）是鉴别淋球菌感染的另一种有用方法。[2]

其他 - 真菌和分枝杆菌感染是化脓性关节炎的罕见原因，通常关节症状缓慢发作。分枝杆菌关节感染最常影响髋关节和膝关节，由过去的分枝杆菌感染的再激活引起，伴有或不伴有肺结核的体征和症状。在80％的病例中，滑液培养物呈阳性。然而，酸性快速涂片无用。组织学不是特异于肌细菌感染，因为还有其他肉芽肿疾病可以显示相似的组织学。[2] Borrelia burgdorferi是一种导致莱姆病的细菌，可以影响多个大关节，如膝盖。通过酶联免疫吸附测定（ELISA）确认莱姆病，然后使用蛋白质印迹测试进行确认。它不能从滑液培养。然而，PCR检测从滑液中得到85％的阳性结果。[2]风疹，细小病毒B19，基孔肯雅病毒和HIV感染等病毒也可引起脓毒性关节炎。[5]

假体关节感染 - 人工关节感染通常由凝固酶阴性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌引起。 20％的病例也报告了多种生物同时感染。假体关节感染的危险因素是：既往骨折，血清阳性类风湿性关节炎，肥胖，翻修关节成形术和手术部位感染。[2]

有机体清单
葡萄球菌（Staphyloccoci）（40％）[2]
金黄色葡萄球菌 - 大多数年龄组中最常见的原因。可能是由皮肤感染，先前受损的关节，假体关节或静脉注射毒品引起的。[7] [9]
凝固酶阴性葡萄球菌 - 通常由于假体关节[5]
链球菌 - 第二大常见原因[2] [9]（28％）[2]
化脓性链球菌 -  5岁以下儿童的常见原因[5]
肺炎链球菌
B组链球菌 - 婴儿的常见原因[7]
流感嗜血杆菌[10]
淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae） - 年轻，性活跃的成年人中脓毒性关节炎的最常见原因。[11]在躯干上看到的多个斑点或囊泡是一种特征性的特征。[12]
脑膜炎奈瑟菌[7] [9]
大肠杆菌 - 老年人，静脉注射吸毒者和重病患者[7]
铜绿假单胞菌 - 静脉注射吸毒者或通过鞋子穿透创伤[5] [9]
结核分枝杆菌，沙门氏菌属。和布鲁氏菌属 - 引起脓毒性脊柱关节炎[13]
啮蚀艾肯氏菌  - 人类叮咬[5]
多杀巴斯德氏菌，汉赛巴尔通体  - 动物咬伤或划痕[5]
真菌物种 - 免疫妥协状态[7]
伯氏疏螺旋体  - 蜱，引起莱姆病[7]

诊断

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来自脓毒性膝盖的滑液

无论发烧如何，只要一个人在肿胀的关节中出现快速疼痛，就应该考虑化脓性关节炎。一个或多个关节可能同时受到影响。[2] [5] [6]

脓毒性关节炎的诊断基于体格检查和即时关节穿刺术，其从受影响的关节内产生滑液。这种液体应在抗生素给药前收集，并应送去革兰氏染色，培养，白细胞计数，差异和晶体研究。[7] [5]这可能包括NAAT检测淋病奈瑟菌，如果怀疑是性活跃的患者。[9]

其他研究，如血培养，白细胞计数与差异，ESR和CRP也应包括在内。然而，白细胞计数，ESR和CRP是非特异性的，并且可能由于身体其他部位的感染而升高。如果怀疑莱姆病，应该进行血清学研究。[5] [9]由于血液感染的传播，血液培养在25％至50％的化脓性关节炎患者中呈阳性[2]。

在儿童中，Kocher标准用于诊断化脓性关节炎。[14]

关节吸引术
在关节液中，脓毒性关节炎的典型白细胞计数超过50,000-100,000个细胞/ 10-6 / l（50,000-100,000个细胞/ mm3）; [15]其中超过90％的中性粒细胞提示脓毒性关节炎[2]。对于那些有假肢关节的人，白细胞计数超过1,100每mm3，中性粒细胞计数大于64％，提示有脓毒性关节炎。[2]然而，在早期阶段，脓毒性滑液可以具有低至几千的白细胞计数。因此，基于单独的细胞计数，脓毒性关节炎与其他原因的区别并不总是可能的。[7] [15]滑液PCR分析可用于寻找不太常见的生物，如疏螺旋体属。然而，测量关节液中的蛋白质和葡萄糖水平对诊断无效[2]。

革兰氏染色可以诊断化脓性关节炎，但不能排除它。[7]

滑膜液培养阳性率超过90％的非淋巴结关节炎;但是，如果患者在关节抽吸前接受抗生素治疗，则培养可能是阴性的。[5] [7]在角膜关节炎中，或者如果涉及苛刻的生物体，培养物通常是阴性的。[5] [7]

如果培养结果为阴性或怀疑有淋球菌原因，应进行NAAT检测滑液。[5]

阳性晶体研究不排除化脓性关节炎。结晶性关节炎如痛风可与败血症性关节炎同时发生[2]。

滑液中的乳酸水平大于10 mmol / l使得诊断非常可能。[4]

验血
实验室检测包括白细胞计数，ESR和CRP。这些值通常在患有化脓性关节炎的患者中升高;然而，这些可以通过其他感染或炎症状况升高，因此是非特异性的。[2] [5]降钙素原可能比CRP更有用。[16]

多达一半的化脓性关节炎患者血培养可能呈阳性[2] [7]。

成像
诸如X射线，CT，MRI或超声的成像是非特异性的。它们可以帮助确定炎症区域但不能确认化脓性关节炎。[8]

当怀疑有化脓性关节炎时，一般应该采取X光检查。[7]这用于评估周围结构[7]中的任何问题，如骨折，软骨钙质沉着症和炎症性关节炎，这些问题可能易患脓毒性关节炎。[2]虽然X射线在诊断/治疗早期可能没有帮助，但它们可能会显示关节间隙和组织肿胀的微小增加。[5]后来的发现包括由于关节破坏导致的关节间隙变窄。[8]

超声波可有效检测关节积液。[8]

诊断不需要CT和MRI;但如果诊断不清楚或关节难以检查（即骶髂关节或髋关节）;它们可以帮助评估关节内或周围的炎症/感染（即骨髓炎），[7] [8]骨质侵蚀和骨髓水肿[2]。 CT和MRI扫描都有助于指导关节的关节穿刺术。[2]

鉴别诊断
水晶诱发的关节炎如痛风或假性痛风[7] [9]
炎性关节炎[7] [9]
类风湿关节炎
血清阴性脊柱关节病如强直性脊柱炎或反应性关节炎
由于关节积血，骨折或异物引起的创伤性关节炎[7]
骨关节炎[7] [9]

治疗
治疗通常采用静脉注射抗生素，镇痛和冲洗和/或关节抽吸。[5] [7]从关节排出脓液很重要，可以通过针（关节穿刺术）或通过手术打开关节（关节切开术）来完成。[2]

应该开始针对疑似细菌的经验性抗生素。这应该基于滑液的革兰氏染色以及其他临床发现。[2] [5]一般准则如下：

革兰氏阳性球菌 - 万古霉素[2] [7]
革兰氏阴性球菌 - 头孢曲松[2]
革兰氏阴性杆菌 - 头孢曲松，头孢噻肟或头孢他啶[7]
革兰氏染色阴性和免疫活性 - 万古霉素[7]
革兰氏染色阴性和免疫功能低下 - 万古霉素+第三代头孢菌素[7]
IV药物使用（可能是铜绿假单胞菌） - 头孢他啶+/-氨基糖苷类[5] [7]
一旦获得培养物，就可以改变抗生素以针对特定的生物体。[7] [5]在对静脉注射抗生素做出良好反应后，患者可以改用口服抗生素。口服抗生素的持续时间各不相同，但一般为1-4周，具体取决于有害生物。[2] [5] [7]每日重复关节抽吸可用于治疗化脓性关节炎。应将每次吸出物用于培养，革兰染色，白细胞计数以监测疾病的进展。开放手术和关节镜检查都有助于感染关节的引流。在手术过程中，完成了粘连的溶解，脓液的引流和坏死组织的清创。[2]必须进行身体检查和实验室的密切跟进，以确保患者不再发烧，疼痛得到解决，运动范围改善，实验室值正常化。[2] [7]

在假体关节的感染中，通常在假体的表面上产生生物膜，其对抗生素具有抗性。[17]在这些病例中通常表明手术清创。[2] [18]在移除时通常不会插入替换假体，以允许抗生素清除该区域的感染。[8] [18]无法进行手术的患者可以尝试长期抗生素治疗以抑制感染。[8]在牙科，泌尿生殖器，胃肠道手术之前使用预防性抗生素来预防植入物的感染是有争议的。[2]

成果
关节永久性损伤的风险差异很大。[7]这通常取决于症状出现后治疗开始的速度，因为持续时间较长的感染会导致关节受到更多破坏。涉及的有机体，年龄，既往关节炎和其他合并症也会增加这种风险。[8]淋菌性关节炎通常不会引起长期损害。[5] [7] [8]对于患有金黄色葡萄球菌败血症性关节炎的患者，完成抗生素后，46％至50％的关节功能恢复。在肺炎球菌化脓性关节炎中，如果该人存活，95％的关节功能将恢复。如果他们患有潜在的关节疾病或合成关节植入物，还有三分之一的人有功能障碍的风险（由于截肢，关节固定术，假体手术和关节功能恶化）[2]。死亡率一般在10-20％之间。[8]这些比率的增加取决于有害生物，年龄较大和合并症，如类风湿性关节炎。[7] [8] [9]

参考
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