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标题: Asherman综合征 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2019-4-22 00:00
标题: Asherman综合征
Asherman综合征（AS），也称为子宫内粘连（IUA）或宫内粘连，是一种后天性子宫疾病，当子宫内和/或子宫颈内形成瘢痕组织（粘连）时就会发生这种情况。[1]其特征在于子宫腔内的可变瘢痕形成，其中在许多情况下子宫的前壁和后壁彼此粘连。 AS可能是月经紊乱，不孕和胎盘异常的原因。尽管第一例子宫内粘连是由Heinrich Fritsch于1894年发表的，但仅仅在54年之后，以色列妇科医生Joseph Asherman对Asherman综合征进行了全面描述。[2]许多其他术语已用于描述病情和相关病症，包括：子宫/宫颈闭锁，外伤性子宫萎缩，硬化子宫内膜和子宫内膜硬化。[3]

AS没有任何一个原因。危险因素包括子宫肌瘤切除术，剖宫产，感染，年龄，生殖器结核和肥胖。正在研究AS的遗传易感性。还有研究表明，严重的盆腔感染，独立于手术可能会导致AS [4]。即使妇女没有进行任何子宫手术，创伤或怀孕，AS也可以发展。虽然在北美和欧洲国家罕见，生殖器结核病是其他国家如印度的Asherman's的原因。[5]

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超声视图。

目录
1 症状和体征
2 原因
3 诊断
3.1 分类
4 防治
5 治疗
6 预后
7 流行病学
8 历史
9 参考

体征和症状
它的特征通常是流量减少和出血持续时间减少（没有月经出血，月经少量出血或月经出血少）[6]和不孕症。月经异常通常但并不总是与严重程度相关：仅限于子宫颈或子宫下部的粘连可能会阻塞月经。月经和排卵期间的疼痛有时会经历，并且可归因于阻塞。据报道，88％的AS病例发生在最近怀孕的子宫进行D＆C后，流产错过或不完整，出生时或选择性终止（流产）以去除保留的受孕产品。[7]

原因

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HSG视图。注意：与超声或宫腔镜视图不同的子宫; 这个子宫似乎是T形的。

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宫腔镜视图。
子宫腔由子宫内膜排列。该衬里由两层组成，即在月经期间脱落的功能层（邻近子宫腔）和下面的基底层（与子宫肌层相邻），这是再生功能层所必需的。基底层的创伤，通常在流产，分娩或手术终止妊娠后进行扩张和刮除术（D＆C）后，可导致宫内瘢痕的发展，导致粘连，可以不同程度地消除腔。在极端情况下，整个腔可能会留下疤痕和闭塞。即使疤痕相对较少，子宫内膜也可能无法对雌激素产生反应。

Asherman综合征同样影响所有种族和年龄的女性，表明其发展没有潜在的遗传倾向。[8] AS可能来自其他骨盆手术，包括剖宫产，[8] [9]切除纤维瘤（子宫肌瘤切除术）和其他原因，如宫内节育器，盆腔照射，血吸虫病[10]和生殖器结核。[11]生殖器结核的慢性子宫内膜炎是发展中国家严重宫腔粘连（IUA）的重要原因，常导致子宫腔完全闭塞，难以治疗。[12]

在子宫切除过多的妇女中，子宫内膜消融术可以手术诱导人工形式的AS，代替子宫切除术。

诊断
怀孕事件的历史随后是D＆C导致继发性闭经或月经过少是典型的。宫腔镜检查是诊断的金标准。[13]通过子宫超声造影或子宫输卵管造影成像将揭示瘢痕形成的程度。超声不是诊断Asherman综合征的可靠方法。激素研究显示与生殖功能一致的正常水平。

分类
开发了各种分类系统来描述Asherman综合征（要加入的引用），一些考虑到残留子宫内膜功能的数量，月经模式，产科病史和其他被认为在决定预后中起作用的因素。随着允许子宫可视化的技术的出现，开发了分类系统以考虑子宫内粘连的位置和严重性。这是有用的，因为有限于子宫颈粘连的轻度病例可能会出现闭经和不孕，这表明症状本身并不一定反映严重程度。其他患者可能没有粘连，但由于硬化性萎缩性子宫内膜而导致闭经和不育。后一种形式的预后最差。

预防
2013年的一项综述得出结论，没有研究报告宫腔粘连与流产后长期生殖结果之间的关系，而在手术管理（如D＆C），医疗管理或保守管理（即注意）后报告了类似的妊娠结局等待）。[14]子宫外科手术干预与宫腔粘连的发生，宫腔粘连和妊娠结局之间存在关联，但仍然没有明确的证据表明有任何预防不良妊娠结局的方法。[14]

理论上，最近怀孕的子宫在激素的影响下特别柔软，因此容易受伤。 D＆C（包括扩张和刮除，扩张和撤离/抽吸刮除和手动真空抽吸）是一种盲目的侵入性手术，使得难以避免子宫内膜创伤。存在用于撤离保留的胎盘/受孕产品的D＆C的医学替代品，包括米索前列醇和米非司酮。研究表明，对于大多数女性来说，这是一种有效，安全且可接受的手术治疗替代方法，其侵入性更小，成本更低。[15] [16]早在1993年[17]就有人提出，在子宫的医疗后送（例如米索前列醇）后，IUA的发病率可能会降低，从而避免任何宫内仪器。到目前为止，一项研究支持这一提议，表明因米索前列醇错过流产而接受治疗的妇女没有发生IUA，而接受D＆C治疗的妇女则有7.7％。[18]米索前列醇的优点在于它不仅可以用于流产后的排空，还可以用于出生后保留的胎盘或出血。

或者，D＆C可以在超声引导下进行，而不是作为盲目程序。这将使外科医生能够在所有保留的组织被移除时结束刮擦衬里，从而避免受伤。

怀孕期间的早期监测以确定流产可以防止AS的复发，或者视情况而定，因为D＆C后胎儿死亡的时间越长，可能发生粘连的可能性越大。[17]因此，胎儿死亡后立即撤离可能会阻止IUA。

使用宫腔镜手术代替D＆C去除保留的受孕产品或胎盘是理论上可以改善未来妊娠结局的另一种选择，尽管如果组织丰富可能效果较差。而且，宫腔镜检查不是广泛使用或常规使用的技术，需要专业知识。

没有数据表明抽吸D＆C比尖锐刮匙更不可能导致Asherman's。最近的一篇文章描述了三例女性在手动真空吸引术后发生宫腔粘连的病例。[19]

治疗
有时可以通过去除粘连来恢复生育能力，这取决于初始创伤的严重程度和其他个体患者因素。手术宫腔镜检查用于在粘连剥离（粘连松解）期间目视检查子宫腔。然而，宫腔镜检查尚未成为常规的妇科手术，只有15％的美国妇科医生进行宫腔镜检查。[20]粘连剥离在技术上可能很困难，必须小心进行，以免产生新的疤痕并进一步加剧病情。在更严重的情况下，腹腔镜检查等辅助措施与宫腔镜检查一起用作子宫穿孔的保护措施。微型剪刀通常用于切割粘连。不建议使用电烙术。[21]

由于IUA在手术后经常进行改革，因此已经开发了防止粘连复发的技术。预防粘连改变的方法包括使用机械屏障（Foley导管，盐水填充的Cook Medical Balloon Uterine Stent，IUCD）和凝胶屏障（Seprafilm，Spraygel，自交联透明质酸凝胶Hyalobarrier），以在愈合期间保持相对的壁分开[22 ] [23] [24]从而防止粘连的重新形成。在存在机械屏障的情况下，抗生素预防是必要的，以降低可能感染的风险。预防粘连重建的常用药理学方法是依次用激素治疗雌激素，然后用孕激素刺激子宫内膜生长，防止对侧壁融合在一起。[25]然而，没有随机对照试验（RCT）比较有和没有激素治疗的术后粘连改造，并且理想的给药方案或雌激素治疗的长度尚不清楚。缺乏比较治疗方法的前瞻性随机对照试验使得难以推荐最佳治疗方案。此外，根据不同标准（例如月经模式，粘连改造率，受孕率，活产率）评估诊断严重性和结果。显然，需要更具可比性的研究，可以系统地分析生殖结果。

随访测试（HSG，宫腔镜检查或SHG）是必要的，以确保粘连没有改变。可能需要进一步的手术来恢复正常的子宫腔。根据61名患者最近的一项研究，粘连复发率为27.9％，严重者为41.9％[26]。另一项研究发现，术后粘连再次发生在接近50％的严重AS和21.6％的中度病例中[13]。轻度IUA与中度至重度粘连不同，似乎没有改变。

预测

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超声波羊膜片
粘合形成的程度是至关重要的。通常可以成功治疗轻度至中度粘连。子宫腔或输卵管开口（口）和深部子宫内膜或子宫肌层创伤的广泛消失可能需要多次手术干预和/或激素治疗，甚至是不可纠正的。如果子宫腔无粘连，但口腔仍然闭塞，IVF仍然是一种选择。如果子宫受到不可挽回的损害，代孕或收养可能是唯一的选择。

根据严重程度，AS可能导致不孕，反复流产，被困血液引起的疼痛以及未来的产科并发症[13]如果不及时治疗，粘连引起的月经量阻塞可能会导致子宫内膜异位症[3]。[3] ] [27]

即使在IUA治疗后进行妊娠的患者也可能具有胎盘植入异常胎盘的风险增加[28]，其中胎盘更深地侵入子宫，导致分娩后胎盘分离并发症。早产，[25]中期妊娠丢失，[29]和子宫破裂[30]是其他报道的并发症。它们也可能发展为宫颈功能不全，子宫颈不能再支撑胎儿体重增加，压力导致胎盘破裂，母亲进入早产阶段。环扎术是一种外科缝合线，可在需要时帮助支撑子宫颈。[29]

据报道，妊娠和活产率与粘连的初始严重程度有关，分别在治疗轻度，中度和重度粘连后达到93％，78％和57％的妊娠，并导致81％，66％和32％的活出生率分别为。[13]根据一项研究，粘连松解术后的总体妊娠率为60％，活产率为38.9％。[31]

年龄是影响AS治疗后生育结果的另一个因素。对于严重粘连的35岁以下女性，妊娠率为66.6％，而35岁以上的女性为23.5％。[28]

流行病学
据报道，AS在产后1-4周内发生了25％的D＆C发生率[27] [9] [32]，30％的D＆C因错过流产而进行，6.4％的D＆C表现为不完全流产。[33] ]在另一项研究中，40％的患者在错过流产或保留胎盘后接受了重复D＆C保留受孕产品的研发AS [34]。

在错过流产的情况下，胎儿死亡和刮宫之间的时间段可能会增加由于剩余组织的成纤维细胞活动而形成粘连的可能性。[8] [35]

AS的风险也随着程序的数量而增加：一项研究估计，在一次D＆C后风险为16％，在3次或更多D＆C后风险为32％。[17]然而，单次刮除通常是这种情况的基础。

为了估计一般人群中AS的患病率，发现有1.5％的女性接受子宫输卵管造影HSG，[36]和5％-39％的女性复发性流产[37] [38] [39]。

流产后，一项评估估计AS的患病率约为20％（95％置信区间：13％至28％）。[14]

历史
这种情况首先由Heinrich Fritsch于1894年描述（Fritsch，1894）[40] [41]，并且在1948年由捷克 - 以色列妇科医生Joseph Asherman（1889-1968）[42]进一步描述。[43]

它也被称为Fritsch综合征或Fritsch-Asherman综合征。

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