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标题: 肝移植 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2019-5-8 00:06
标题: 肝移植
肝移植是用来自另一个人（同种异体移植物）的健康肝脏代替患病肝脏。肝移植是终末期肝病和急性肝衰竭的治疗选择，尽管供体器官的可用性是主要限制。最常见的技术是原位移植，其中移除原生肝并由与原始肝相同的解剖位置的供体器官代替。外科手术过程复杂，需要仔细收集供体器官并细致地植入受体。肝移植受到严格监管，只有经过高度训练的移植医生和支持医疗团队才能在指定的移植医疗中心进行。根据结果，手术的持续时间为4至18小时。有利的结果需要仔细筛查合格的接受者，以及经过良好校准的活体或尸体供体匹配。

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人体肝脏

目录
1 医疗用途
2 禁忌
3 风险/并发症
3.1 移植排斥
4 技术
4.1 冷却
4.2 活体供体移植
4.2.1 捐助者要求
4.2.2 并发症
4.2.3 小儿移植
4.2.4 好处
4.2.5 筛选捐赠者
4.3 移植后免疫抑制
5 恢复和结果
6 历史
7 社会与文化
7.1 著名肝移植受者
8 研究方向
8.1 冷却
9 特殊人群
9.1 酒精依赖
9.2 HIV
10 参考

医疗用途
肝移植是急性或慢性病的潜在治疗方法，可导致不可逆和严重（“终末期”）肝功能障碍[1]。由于该手术具有相对较高的风险，是资源密集型的，并且需要在手术后进行重大的生命修改，因此它适用于严峻的环境。

根据具体情况判断肝移植的适当性/有效性至关重要（见禁忌症），因为结果变化很大。

禁忌
尽管肝移植是治疗多种终末期肝病的最有效方法，但同种异体移植物可用性的巨大限制和广泛变化的术后结果使病例选择至关重要。评估一个人的移植资格是由包括外科医生，医生和其他提供者在内的多学科团队进行的。

评估的第一步是确定患者是否患有不可逆的肝脏疾病，这种疾病将通过获得新的肝脏来治愈[1]。 [2]因此，那些主要以肝外为基础或已扩散到肝外的疾病通常被认为是不良候选人。一些例子包括：

患有晚期肝癌的人，已知/可能在肝脏外扩散
积极的酒精/药物滥用
严重的心/肺病
患者体内存在高胆固醇水平
血脂异常[3]

重要的是，肝移植的许多禁忌症被认为是可逆的;最初被视为“移植不合格”的人如果情况发生变化，可能会在以后成为有利的候选人。[1] [4]一些例子包括：

部分治疗肝癌，使肝脏扩散的风险降低（对于原发性肝癌或继发性肝脏扩散的患者，医疗团队可能会严重依赖患者的主要提供者，肿瘤科医生和放射科医生）

药物滥用停止（禁欲时间可变）
心脏功能的改善，例如通过经皮冠状动脉介入治疗或旁路手术
治疗艾滋病毒感染（见特殊人群）
对于那些高胆固醇或甘油三酯水平或其他血脂异常的人，使用改变生活方式（饮食，部分，运动）和药物和咨询降低一个人的水平，并控制任何高血糖或（前）糖尿病或肥胖

风险/并发症
移植排斥
肝移植后，同种异体移植物的免疫介导排斥反应（也称为排斥反应）可能随时发生。实验室检查可能出现拒绝：AST，ALT，GGT升高;肝功能异常值如凝血酶原时间，氨水平，胆红素水平，白蛋白浓度等;和异常的血糖。身体检查结果可能包括脑病，黄疸，瘀伤和出血倾向。其他非特异性表现可能包括不适，厌食，肌肉酸痛，低烧，白细胞计数轻微增加和移植部位压痛。

可能发生三种类型的移植物排斥：超急性排斥反应，急性排斥反应和慢性排斥反应。

超急性排斥反应是由预先形成的抗供体抗体引起的。其特征在于这些抗体与血管内皮细胞上的抗原结合。涉及补体激活，效果通常很深。超急性排斥发生在移植手术后数分钟至数小时内。
急性排斥由T细胞介导（相对于B细胞介导的超急性排斥）。它涉及直接细胞毒性和细胞因子介导的途径。急性排斥反应是免疫抑制剂最常见和最主要的目标。通常在移植后数天或数周内观察到急性排斥反应。
慢性排斥反应是指一年后出现任何排斥反应的迹象和症状。慢性排斥反应的原因尚不清楚，但急性排斥反应是慢性排斥反应的有力预测指标。

技术
在移植前，可能需要进行肝脏支持治疗（桥接到移植）。肝脏透析或生物人工肝支持概念等人工肝支持目前正处于临床前和临床评估阶段。几乎所有肝脏移植都是以原位方式完成的;也就是说，去除原生肝脏并将新肝脏放置在相同的解剖位置。[5]移植手术可以概念化为由肝切除术（肝切除术）阶段，无肝（无肝）阶段和植入后阶段组成。手术是通过上腹部的大切口完成的。肝切除术包括将所有韧带附着物分成肝脏，以及胆总管，肝动脉，肝静脉和门静脉。通常，下腔静脉的肝后部分与肝脏一起被移除，尽管替代技术保留了受体的腔静脉（“搭载”技术）。

肝脏中的供体血液将被冰冷的器官储存溶液替代，例如UW（Viaspan）或HTK，直到植入同种异体移植肝脏。植入涉及下腔静脉，门静脉和肝动脉的吻合（连接）。在血流恢复到新的肝脏后，胆管（胆管）吻合被构建到接受者自己的胆管或小肠。手术通常需要五到六个小时，但由于操作的困难和外科医生的经验，可能更长或更短。

绝大多数肝脏移植使用来自非活体供体的整个肝脏进行移植，特别是对于成年接受者。儿科肝移植的一个重大进步是缩小肝移植的发展，其中一部分成人肝脏用于婴儿或小孩。该领域的进一步发展包括分裂肝移植，其中一个肝脏用于两个受体的移植，以及活体肝脏移植，其中一部分健康人的肝脏被移除并用作同种异体移植物。用于儿科受者的活体肝移植涉及去除约20％的肝脏（Couinaud段2和3）。

肝移植的进一步发展仅涉及切除肿瘤中涉及的肝叶，并且无肿瘤叶仍然在受体内。这加速了恢复，患者在医院的住院时间很快缩短到5-7天。

许多主要医疗中心现在正在等待肝移植的同时使用肝肿瘤的射频消融作为桥梁。该技术尚未普遍使用，需要进一步调查。

冷却
在从供体移除和移植到受体之间，将同种异体移植肝脏储存在温度冷却的保存溶液中。降低的温度减缓了正常代谢过程的恶化过程，并且储存溶液本身旨在抵消冷缺血的不良影响。虽然这种“静态”冷藏方法长期以来一直是标准技术，但各种动态保存方法正在研究中。例如，在转移期间使用机器将血液泵送通过外植肝脏（在从体内采集后）的系统已经取得了一些成功。

活体供体移植

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使用计算机断层扫描创建的体积渲染图像，其可用于评估潜在供体的肝脏体积。

活体肝移植（LDLT）近几十年来已成为终末期肝病患者的关键手术选择，例如肝硬化和/或肝细胞癌，通常可归因于以下一种或多种：长期酗酒，长期未治疗的丙型肝炎感染，长期未治疗的乙型肝炎感染。 LDLT的概念基于（1）人肝脏的显著再生能力和（2）等待移植的患者的尸体肝脏的普遍短缺。在LDLT中，一块健康的肝脏通过外科手术切除，并在接受者的患病肝脏被完全切除后立即移植到受体中。

从历史上看，LDLT始于终末儿科患者，他们的父母有动机冒险捐赠一部分兼容的健康肝脏来代替孩子失败的肝脏。成功的LDLT的第一份报告是1989年11月芝加哥大学医学中心的Christoph Broelsch，当时两岁的Alyssa Smith收到了她母亲肝脏的一部分。[6]外科医生最终意识到成人到成人的LDLT也是可能的，现在这种做法在一些着名的医疗机构中很常见。它被认为比甚至标准的尸体供体肝移植技术要求更高，并且还提出了对健康人进行主要外科手术（半肝切除术或相关手术）的基本道德问题。在各种病例系列中，供体并发症的风险约为10％，并且偶尔需要进行第二次手术。常见的问题是胆瘘，胃淤滞和感染;它们在切除肝右叶后更常见。据报道LDLT死亡率为0％（日本），0.3％（美国）和<1％（欧洲），随着外科医生在此手术中获得更多经验，风险可能进一步降低。[7]自2006年英国改变法律以允许无私的非定向生命器官捐赠后，2012年12月在英国发生了第一次无私的活体肝脏捐赠。[8]

在典型的成年受体LDLT中，55％至70％的肝脏（右叶）从健康的活体供体中移除。供体的肝脏将在4-6周内再生接近100％的功能，并且几乎将达到完整的体积大小，此后不久将再现正常结构。在大多数情况下，有可能从健康的活体供体中去除多达70％的肝脏而没有伤害。移植部分也会在接受者身上达到完全功能和适当的大小，尽管它比服用者需要更长的时间。[9]

活体捐献者在手术后面临风险和/或并发症。血栓和胆道问题有可能在术后捐献者中出现，但这些问题很容易得到纠正。虽然死亡是活体捐献者在手术前必须愿意接受的风险，但美国活体捐献者的死亡率很低。由于肝脏再生，LDLT供体的免疫系统确实减少，因此某些通常会导致胃部不适的食物可能导致严重的疾病。

捐助者的要求

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进行CT扫描以评估潜在供体。图像显示肝动脉的异常变化。左肝动脉不仅供给左叶，还供应8段。解剖学使得右叶捐献不可能。即使用作左叶或侧段捐赠，在吻合小动脉时也会在技术上具有挑战性。
家庭成员，父母，兄弟姐妹，孩子，配偶或志愿者都可以捐献肝脏。肝脏捐赠的标准[10] [11]包括：

身体健康[10]
血型与接受者[10]相匹配或兼容，尽管现在一些中心使用特殊的免疫抑制方案进行血型不相容的移植[来源？]
有慈善捐赠的愿望没有经济动机[10]
年龄在20至60岁之间[10]（[11]中18至60岁）
与收件人有重要的私人关系[11]
尺寸与接收者相似或更大[11]
在成为活体捐献者之前，捐赠者必须接受检测以确保个体身体健康，身体健康，并且没有不受控制的高血压，肝病，糖尿病或心脏病。[11]有时进行CT扫描或核磁共振成像以对肝脏进行成像。在大多数情况下，工作在2-3周内完成。

并发症
活体捐献手术在一个主要中心完成。很少有人在手术期间或手术后需要进行任何输血。所有潜在的捐赠者都应该知道有0.5％到1.0％的死亡几率。捐献肝脏的其他风险包括出血，感染，切口疼痛，血栓可能性和长期恢复[12]。绝大多数捐赠者在2-3个月内享受完全和完全康复。

小儿移植

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在儿童中，由于腹腔较小，只有部分肝脏的空间，通常是供体肝脏的左叶。这也被称为“分裂”肝移植。 “分裂”肝移植需要四个吻合：肝管空肠吻合术（连接到空肠的肠道的胆管引流），门静脉解剖，肝动脉吻合术和下腔静脉吻合术。

在儿童中，活体肝脏供体移植已经变得非常被接受。想要为孩子/婴儿捐献一块肝脏的成年父母的可及性减少了否则将等待移植的孩子的数量。让父母作为捐赠者也使孩子更容易 - 因为两个病人都在同一家医院，可以帮助提高彼此的士气。[13]

优点
活体肝脏供体移植与尸体供体移植相比有几个优点，包括：

移植可以选择性进行，因为供体很容易获得
并发症和死亡的可能性比等待尸体器官捐献者的可能性要小
由于捐助者的短缺，UNOS对在美国寻求医疗帮助的外国人的尸体器官分配进行了限制。随着活体捐献移植的可用性，这将使外国人有机会在美国寻求医疗保健。

筛选捐赠者
活体供体移植是一种多学科的方法。所有活肝供体均接受医学评估。每个进行移植的医院都有专门的护士，提供有关手术的具体信息并回答家人可能有的问题。在评估过程中，确保潜在捐助者的机密性。我们尽一切努力确保器官捐赠不是来自其他家庭成员的胁迫。移植团队为捐赠者和家庭提供全面的咨询和支持，直到完全康复为止。[14]

对所有捐赠者进行医学评估，以确保他们可以接受手术。供体和受体的血型必须相容但不总是相同。手术前评估的其他事项包括供体肝脏的解剖结构。然而，即使血管和胆管有轻微变化，今天的外科医生也可以毫无问题地进行移植。活肝供体的最重要标准是健康状况良好。[15]

移植后免疫抑制
与大多数其他同种异体移植物一样，除非使用免疫抑制药物，否则接受者将拒绝肝移植。所有实体器官移植的免疫抑制方案非常相似，现在有多种药物可供使用。大多数肝移植受者接受皮质类固醇加钙调神经磷酸酶抑制剂如他克莫司或环孢素（也称为环孢菌素和环孢菌素）加上嘌呤拮抗剂如霉酚酸酯（mycophenolate mofetil）。在肝移植的第一年，他克莫司的临床疗效优于环孢素[16] [17]。如果患者具有共病，例如活动性乙型肝炎，则在肝移植患者中施用高剂量的乙型肝炎免疫球蛋白。

肝移植的独特之处在于慢性排斥的风险也随着时间的推移而降低，尽管绝大多数接受者需要在其余生中服用免疫抑制药物。可以慢慢取消抗排斥药物，但仅在某些情况下。从理论上讲，肝脏可能在某些与免疫系统有关的细胞成熟过程中扮演一个未知的角色[引证需要]。匹兹堡大学的Thomas E. Starzl团队至少进行了一项研究，该研究包括从这些患者中获取的骨髓活检组织，这些患者在肝移植受者的骨髓中显示出基因型嵌合状态。

恢复和结果
肝移植后的预后是可变的，取决于整体健康状况，手术的技术成功以及影响肝脏的潜在疾病过程。[18]没有确切的模型来预测存活率;移植者有58％的机会存活15年。[19]在所有病例中，新肝脏的失败发生率为10％至15％。这些百分比是由许多并发症造成的。早期移植失败可能是由于捐赠器官的先前存在的疾病。其他包括手术期间的技术缺陷，例如可能导致无功能移植的血运重建。

历史
与早期外科研究中使用的许多实验模型一样，对狗进行肝移植的第一次尝试。最早发表的犬肝移植报告于1955年由Vittorio Staudacher在意大利米兰的Opedale Maggiore Policlinico进行。这一初步尝试与当代技术有很大不同;例如，Staudacher通过受体肝动脉报告了供体门静脉的“动脉化”，并使用胆囊造口术进行胆道引流[20]。

尽管由于不受控制的出血导致儿科患者在术中死亡，但是第一次尝试进行人肝移植是由Thomas Starzl于1963年进行的。[21]直到1967年，Starzl移植了一名患有肝细胞癌的19个月大的女孩，并且在死于转移性疾病之前能够存活超过1年，各种外科医生的多次后续尝试仍然没有成功。[21]尽管开发了可行的手术技术，但肝移植在20世纪70年代仍保持实验，一年的患者存活率接近25％。剑桥外科教授罗伊·卡恩爵士引入了环孢素，显着改善了患者的治疗效果，并且在20世纪80年代认识到肝移植作为适当适应症的成人和儿科患者的标准临床治疗。[需要医学引证]肝移植是现在在美国的一百多个中心以及欧洲和其他地方的众多中心进行。

相对于潜在接受者的数量，来自非活体供体的肝同种异体移植物的有限供应刺激了活体肝移植的发展。 2012年12月在英国利兹圣詹姆斯大学医院进行了英国首次无私生活肝脏捐赠活动。

社会与文化
著名的肝脏移植受者
Eric Abidal（1979年出生），法国足球运动员（Olympique Lyonnais，巴塞罗那足球俱乐部），于2012年移植
Gregg Allman（1947-2017），美国音乐家（The Allman Brothers Band），2010年移植（生存期：7年）
乔治·贝斯特（1946-2005），北爱尔兰足球运动员（曼联），2002年移植（生存期：3年）
David Bird（1959-2014），美国记者（华尔街日报），2004年移植（生存期：10年）
Jack Bruce（1943-2014），英国音乐家（Cream），2003年移植（生存期：11年）
Robert P. Casey（1932-2000），美国政治家（宾夕法尼亚州第42任州长），1993年移植（生存期：7年）
David Crosby（生于1941年），美国音乐家（The Byrds，Crosby Stills，Nash（＆Young）），于1994年移植
Gerald Durrell（1925-1995），英国动物园管理员（Durrell Wildlife Park），1994年移植（存活<1年）
Shelley Fabares（1944年出生），美国女演员（The Donna Reed Show，Coach）和歌手（“Johnny Angel”）于2000年移植
Freddy Fender（1937-2006），美国音乐家（“在下一个泪珠落下之前”，“浪费的日子和浪费的夜晚”），于2004年移植（生存期：2年）
“超级明星”比利格雷厄姆（生于1943年），美国摔跤手（WWF），于2002年移植
Larry Hagman（1931-2012），美国演员（达拉斯，Harry和Tonto，尼克松，原色），1995年移植（生存期：17年）
史蒂夫乔布斯（1955-2011），美国商人（Apple Inc.），2009年移植（生存期：2年）
Chris Klug（生于1972年），美国滑雪板手，于2000年移植
Evel Knievel（1938-2007），美国特技表演者，移植于1999年（生存期：8年）
Chris LeDoux（1948-2005），美国音乐家和牛仔竞技冠军，2000年移植（生存期：5年）
Phil Lesh（生于1940年），美国音乐家（Grateful Dead），于1998年移植
Linda Lovelace（1949-2002），美国色情女演员（Deep Throat），1987年移植（生存期：15年）
Mickey Mantle（1931-1995），美国棒球运动员（纽约洋基队），1995年移植（生存期：<1年）
Mike MacDonald（1954-2018），加拿大喜剧演员兼演员（Mr. Nice Guy），于2013年移植（生存期：5年）
Jim Nabors（1930-2017），美国演员（The Andy Griffith Show），1994年移植（生存期：23年）
John Phillips（1935-2001），美国音乐家（The Mamas＆the Papas），1992年移植（生存期：9年）
Lou Reed（1942-2013），美国音乐家（The Velvet Underground），移植于2013年（生存期：<1年）
U. Srinivas（1969-2014），印度音乐家，2014年移植（生存期：<1年）

研究方向
冷却
对器官收获后改善同种异体移植物保存方法的兴趣日益增加。标准的“静态冷藏”技术依赖于降低的温度来减缓厌氧代谢分解。目前正在冷（低温），体温（常温）和体温（亚常温）下进行研究。低温机器灌注已成功应用于哥伦比亚大学和苏黎世大学。[22] [23] 2014年的一项研究表明，使用过冷技术可以显着延长肝脏保存时间，该技术可以保持肝脏在零下温度（-6°C）[24]。最近，第一个将机器保存与传统冷藏相比较的随机对照临床试验与冷藏肝脏相比，具有可比较的结果，具有更好的早期功能，更少的丢弃器官和更长的保存时间。[25]

特殊人群
酒精依赖
给予酒精性肝硬化患者肝脏移植的高发率导致了这类患者接受肝移植资格的反复争议。争议源于酗酒作为一种自我造成的疾病的观点，以及认为那些酒精引起的损害正在剥夺其他可能被认为更值得的病人的看法。[26]选择过程的一个重要部分是区分患有酒精中毒的移植候选人，而不是那些易患非依赖性酒精的人。控制饮酒的后者在移植后预后良好。然而，一旦确定了酗酒的诊断，就有必要评估未来清醒的可能性。[27]

HIV
从历史上看，HIV被认为是肝移植的“绝对”禁忌症。部分原因是由于担心感染会因移植后需要的免疫抑制药物而恶化[1]。

然而，随着高效抗逆转录病毒疗法（HAART）的出现，HIV患者的预后大大改善。尽管对整体健康和生活情况的考虑可能仍然是有限的，但可以选择性地提供移植。不受控制的艾滋病毒（艾滋病）仍然是绝对的禁忌症。

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