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标题: 腹部影像学 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2019-8-20 00:01
标题: 腹部影像学
“今天的诊断问题已经发生了巨大的变化 - 这种变化已经发生了变化;我们都来承认，虽然叹了口气。在复杂的测试中，我们非常依赖并使用太少的手、耳朵和眼睛。“

（韵律中的急腹症，Zachary Cope，1881-1974）

在涉及“急腹症”的决策中涉及不同专业的医生如何看待腹部成像存在根本区别。放射科医生敏锐的眼睛看到“一切”，但他们往往看到“太多”，并不总是理解他们所看到的临床意义。急诊室（ER）的医生看不太多，也没有理解他们看到的那个小小的意思;他们所关心的只是倾倒病人的地方。这让我们自己，外科医生。有了更好地理解疾病过程的自然历史并能够将放射成像与以前的手术观察联系起来，我们应该是腹部成像的最佳解释者。我们已经讨论过（>第4章）腹部成像在评估急腹症患者中的作用。在本章中，我们将尝试为您提供有关如何查看图像和查找内容的实用技巧。

平原腹部X射线

可悲的是，简单、廉价和安全的腹部X射线（AXR）越来越多地被绕过，有利于立即计算机断层扫描（CT）扫描，这提供了更大的辐射剂量。遗憾的是，您可以通过快速浏览一下AXR来学到很多东西。

肠外异常气体模式气体

 直立胸部X射线可以看到自由空气（气腹），但也可以在AXR上看到（>图5.1）。如果CXR是“正常”并且您怀疑内脏有透明，左侧卧位腹部薄膜可能在腹膜腔中显示游离气体。

养成习惯总是寻找非典型的气体模式; 偶尔，您可能会得到一个令人大笑的诊断：胆管中的气体（胆道积气）意味着胆囊肠瘘（见胆结石肠梗阻;>第21章），先前的肠胆道旁路，或更常见的是括约肌括约肌切开术 Oddi（通过ERCP，内镜逆行胰胆管造影术）（>图5.2）。注意肝内胆管中的气体是中间看到的，而肝脏周围的气体则表示门静脉气体。气体通过肠壁破裂进入门静脉系统，通常与肠系膜缺血或严重结肠炎相关，很少伴有肾盂静脉炎（>图5.3）。通常，由于缺血性小肠或大肠导致的静脉内气体与肠道积气有关，即壁内气体的存在（>图5.4）。

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图5.1。腹部X光检查，直立位置。腹。隔膜下的空气（箭头）

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图5.2。腹部X线：胆道内空气（箭头）

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图5.3。腹部X线：门静脉中的空气（箭头）

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图5.4.腹部X线片：肠道积气（箭头）

胆囊（GB）壁中的气体表示坏死性感染（>章20.1）。肥皂泡外观表示腹膜后游离气体;在上腹部，这与感染的胰腺坏死（> 19章）有关，右上腹有十二指肠的腹膜后穿孔，并且在任何一个带有腹膜后穿孔结肠的沟槽中（>图5.5）。

肠内气体

小肠袢的异常气体膨胀或扩张，有或没有液体水平，意味着小肠过程 - 阻塞性（小肠阻塞;> 21章），麻痹性肠梗阻（> 48章）或炎症（克罗恩病，>24章）。请记住：急性胃肠炎可能会产生小肠液;腹泻暗示了诊断。

结肠异常气体扩张或扩张表示结肠梗阻或肠扭转（> 25章），结肠炎症（炎症性肠病;>第24章），或结肠性肠梗阻（假性梗阻;>第25章）。

在AXR上区分小肠和结肠是很容易的：“横向线”一直穿过小肠的直径（环状襞）并且仅部分穿过结肠（结肠袋）。一般来说，小肠环位于中央，而大肠占据周边（>图5.6）。

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图5.5.腹部X线：游离腹膜后空气（箭头）

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图5.6.腹部X射线：小肠与大肠。（a）小肠梗阻。注意穿过整个肠道宽度的瓣膜连接（箭头）。（b）乙状结肠的肠扭转。注意结肠袋穿过肠宽的一部分（箭头）

有用的经验法则

小肠的气体扩张+结肠中无气体=完全小肠梗阻

小肠的气体膨胀+最小量的结肠气体=部分小肠梗阻

小肠和结肠的显著气体扩张=麻痹性痉挛

结肠的显著气体膨胀+小肠的最小膨胀=结肠梗阻或假性梗阻

异常的不和谐

您能够在AXR上发现的混浊是钙化的：GB中的胆结石（大约五分之一的患有胆石症的患者可见），输尿管结石（在一些输尿管绞痛患者中可见），胰腺钙化（见过在一些慢性胰腺炎患者和附肢粪便中（偶见于阑尾炎患者）（>图5.7）。临床上无关的钙化病变包括骨盆中的静脉石和右髂窝中的钙化淋巴结，通常与先前的结核病相关。在粪便嵌塞患者中，粪便物质可能会使直肠和结肠变得不同程度 - 达到极端比例。请注意，右侧结肠中适量的粪便是正常的，而左侧的一列粪便意味着一些异常，严重程度从简单便秘到早期恶性梗阻。另一种可能令您惊讶的不透明物是遗忘的手术器械或纱布拭子（>图5.8）。

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图5.7. 腹部X射线：阑尾粪便（箭头;在患有急性阑尾炎症状和体征的患者中观察时，它具有高度诊断性）

此外，大量腹水在AXR上有一个典型的图片（>图5.9）。

简单的腹部X光检查是您临床评估的延伸，没有它就不完整。

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图5.8.腹部X线片：保留手术夹

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图5.9.腹部X线：大量腹水。在仰卧位，肠气位于中央，周围没有任何东西。较轻的肠袢实际上漂浮在腹腔内的腹水“湖"上

腹部紧急情况下的计算机断层扫描

通往手术室的道路并不总是必须通过CT扫描仪，但是适当指示的CT可以避免对手术路径的需要。

CT在腹部成像中的优势并不存在争议。 CT显示其他诊断方法没有的细节：游离气体，液体，肿块，组织平面，炎症变化，混浊，血管和器官灌注。那么，为什么我们要反对今天世界上许多国家滥用CT的情况呢？

我们反对的原因很简单，在大多数患者中，诊断可以在没有CT的情况下确定 - 获得这种诊断通常只会延迟治疗并通过显示无显著的发现来混淆图像（参见>第4章）。通常，每当放射科医师在各种腹部紧急情况下发表有关CT使用的论文时，他们都会宣称灵敏度和特异性率接近100％。然而，当外科医生客观地看待CT对特定病症的诊断和治疗的总体影响时，CT的实际影响通常是微不足道的（例如，急性阑尾炎）。

此外，请记住，一次腹部CT检查的辐射暴露可能是CXR的几百倍。根据美国食品和药物管理局的说法，这种辐射暴露量可能与个体中与辐射相关的癌症的少量增加有关。如果人们从小就开始反复接受这种检查，这一点尤其重要 - 就像在布鲁克林的急性心肌梗死患者中出现下腹部疼痛的年轻女性一样，CT显示卵巢囊肿。两周后，她到达布朗克斯区的另一个急诊室，在那里另一个CT文件（惊讶！）同样的囊肿。

有效使用腹部CT的关键词是“选择性”。而不是表明需要探查，CT在决定何时不进行手术时更有用 - 避免不必要的“探查性”剖腹手术或“诊断性”腹腔镜检查。此外，“正常CT”可以排除手术腹部病症，允许患者早期出院而无需进入观察。

最近推出的快速扫描仪可以在一次呼吸中将膈肌从腹部成像到耻骨，这大大提高了图像质量，减少了获取图像所需的时间。然而，它确实需要将患者运送到CT套件并使他们暴露于口腔造影剂的吸入风险和对静脉造影剂的不良反应，例如过敏反应和肾毒性。未经增强的（无静脉注射造影）螺旋或螺旋CT扫描正在越来越多地用于疑似阑尾炎，而没有口腔造影的CT据报道在患有钝性腹部创伤的患者中是准确的。无论您的医院采用何种CT方法，您都必须能够比放射科医生更好地分析CT图像，他们了解腹部内部并了解腹部疾病的自然史。

与所有成像研究的情况一样，CT扫描图像的解释需要一种系统的方法，并且需要大量的练习才能对一个人的能力充满信心。一个人也需要花时间，你花费的时间越多，发现的更多 - 无论是消极还是积极 - 你都会接受。我们描述了我们观察腹部CT扫描的方式;它不是“理想的”或“完美的”，但它对我们有用，特别是在半夜，当所有的放射科医生都在床上打鼾时。（早上他们会拿着拿铁咖啡来决定详细的报告。）

在开始解释之前，重要的是要注意研究的一些技术方面。虽然有很多文献支持不需要口服或静脉注射造影剂的观点，但后者的使用可以提高您的诊断率。一个例外是当输尿管结石位于鉴别诊断列表的顶部时，非对比研究提供了几乎所有所需的信息。

静脉注射造影剂的禁忌症

肾功能受损

碘化造影剂先前过敏反应的历史

严重的哮喘或充血性心力衰竭

二甲双胍的糖尿病患者（如果肾功能正常，可以使用静脉内造影剂，但二甲双胍应停药2天）

多发性骨髓瘤或镰状细胞贫血症

回顾腹部CT

重要的是要注意两个CT“切片”之间的距离。通常，技术人员在切片之间使用5毫米间隔，但在临床上具有挑战性的情况下，有时需要3毫米的阑尾区切口。此外，必须通过查看图像编号来确保您拥有所有图像。许多医院已经废除了硬拷贝，而是引入了图片归档和通信系统（PACS），这使得访问图像更加容易。在最后一种情况下，滚动扫描会提供比检查单个电影更容易理解的信息。

对于个人电影，我们总是先看看侦察电影;它提供了与腹部平板相似的信息，并提供了“全局视图”。还应在纵隔和肺窗中观察下肺野的可视化部分。肺部浸润和胸腔积液很容易识别，有时反映出急性膈肌过程。创伤患者中未预料到的气胸在肺窗中也是明显的。

虽然更容易集中在感兴趣的区域（例如，疑似阑尾炎患者的右下象限）并寻找支持或排除诊断的发现，但必须要注意腹部的其余部分。人们需要特别注意游离气体和游离液体的存在，并观察所有实体器官（肝脏，脾脏，肾脏），胃，小肠和大肠，胰腺和血管。一个关键点是在串行图像堆叠中遵循所讨论的结构，以获得尽可能多的信息。

气腹

虽然直立的胸部薄膜可以识别肺气肿的直接情况，但CT扫描是可用于检测的最灵敏的手段。在CT扫描中，气体聚集在镰状韧带周围的两个直肌下方（>图5.10）。它还收集肝脏和前腹壁之间以及肠系膜的“叶子”（>图5.11）。这些发现有时是微妙的，只有少量的气管外气体才能成为气腹的诊断所需要的。确定腔外气体的关键是检查肺窗腹部的所有扫描。使用PACS更容易，因为我们可以操作窗口设置。即使您的医院没有PACS，CT扫描站也能够做到这一点。

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图5.10. CT：上腹部两个腔外气体（箭头）

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图5.11.十二指肠溃疡穿孔患者的CT：肝脏和前腹壁之间的游离气体（箭头）。胆囊周围也可见气体（GB），肝脏周围可见口服对比剂泄漏

游离液体

来自任何来源的游离液往往会积聚在腹膜腔最依赖的部位，莫里森的肝肾囊和骨盆中。当有大量液体时，肠环漂浮到中线。除了识别液体的存在外，流体密度的测量提供了一些关于其性质的线索：渗出性腹水小于15 HU，渗出性腹水或血液小于30 HU。

固体器官

虽然实体器官病理学是非创伤性急性腹部疾病的罕见原因，但CT是钝性腹部创伤血流动力学稳定受害者研究的首选方式。实体器官的撕裂表现为线性或分支的低衰减区域。囊下血肿在外周呈现新月形低衰减区。实质内血肿在实质内呈圆形或椭圆形血液收集。

空心器官

从胃到直肠的整个胃肠道可以连续切片追踪，并且应该寻找异常。在小肠梗阻的情况下，可以确定原因（例如肿瘤或炎症性肿块）和梗阻部位（转变点）（>图5.12）。 CT可以比普通薄膜更容易识别出气囊病的存在，并且如果存在，则表明肠缺血。 CT对识别炎症也很敏感，炎症是由组织浸润或绞合的出现所引起的（>图5.13和5.14）。如果已施用静脉内造影剂，则肠环路的减少增强可能是缺血的信号。类似地，可以检查肠系膜血管的起源以获得关于通畅的一些想法。

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图5.12.患有小肠梗阻的患者的CT显示扩张的近端和塌陷的远端肠之间的过渡点（箭头）

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图5.13.通过上腹部CT扫描显示扩张的厚壁GB带有明显的胆囊周绞窄（箭头）提示急性胆囊炎

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图5.14.通过右下腹CT扫描显示阑尾增厚（细箭头）伴阑尾周围脂肪浸润（粗箭头），证实急性阑尾炎的诊断

与急性阑尾炎相关的各种CT扫描结果如下：

阑尾征

阑尾>直径6毫米

阑尾未能在其尖端填充腔对比剂或气体

用静脉注射对比增强阑尾

阑尾炎

阑尾周围体征

右下象限增加脂肪衰减（绞窄）

盲肠壁增厚

Phelgmon在右下腹

脓肿或腔外气体

右下腹或骨盆中的液体

同样，左下腹绞合或乙状结肠增厚表明憩室炎（>图5.15）。结肠弥漫性增厚表明炎症过程如结肠炎，无论是感染性还是缺血性（>图5.16）。

然后应该看看包括胰腺在内的腹膜后腔; 胰腺周围存在绞窄和液体收集表明胰腺炎。腹主动脉瘤旁的腹膜后血肿表明有泄漏。

观察女性患者的盆腔器官也很重要。应特别注意附件中的任何大的囊性肿块，这可能表明复杂的囊肿，卵巢扭转或输卵管卵巢脓肿。

您的患者不需要CT票进入OR（>图5.17），但偶尔CT会改变您的手术计划甚至取消手术的需要。

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图5.15.下腹部对比增强CT扫描显示乙状结肠伴憩室增厚及周围炎症（急性憩室炎）

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图5.16.对比增强CT扫描显示结肠炎的肝曲增厚（箭头）提示结肠炎

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图5.17。 “CT在哪里？”

放射科医生的邀请评论：如何阅读和解释急腹症的腹部CT

如何进行CT检查

与您的想法相反，“一些放射科医生”对医学和外科学有所了解。并且，我们中的一些人对CT扫描有所了解。因此，我们恭敬地请求您在请求扫描时向我们提供准确的临床图片和您的初步诊断。您还应告诉我们任何相关的先前手术或损伤（如胆囊切除术，阑尾切除术，子宫切除术）。

技术上最先进的CT检查

静脉内施用造影剂后，用螺旋CT进行良好的CT检查。如果可能，我们也喜欢使用口服稀释的Gastrografin培养基。后者也可以直肠给药，特别是当怀疑急性憩室炎，阻塞性结肠病变或结肠创伤时。对于怀疑有妇科疾病的女性，您应该用正常的阴道棉塞标记阴道的位置。一个重要的例外：如果怀疑有输尿管绞痛，则不需要使用腔对比剂。

解释

从侦察视图开始，类似于仰卧患者的普通AXR。看看胃和小肠和大肠中的气体分布。肠腔外是否有游离气体的迹象？绝对有必要在胸部检查的特殊窗口（中心-700HU，窗宽2,000HU）以及正常窗口（中心40HU，窗口宽度400HU）中查看CT图像。因此，您将认识到肠腔外的游离气体要好得多。

机关对图像的逐步解释

尝试完全检查从颅骨到尾部方向的每个器官。

特别要注意组织的限制和结构。

肝

观察门静脉及其分支内的肝脏边缘，均匀增强和管腔对比。重要的诊断是钝性创伤，肝脏破裂，脓肿，门静脉血栓形成（>图5.18）。

胆囊和胆管

肝内胆管伴随门静脉分支。通常，除非扩张，否则很难识别它们。如果有胆管扩张，可沿胆总管向下至十二指肠乳头。您是否有任何肿瘤相关梗阻或胆总管结石的迹象？

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图5.18.腹部CT：肝内脓肿。注意壁的增强

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图5.19.腹部CT：急性胆囊炎

通常，GB的壁很薄（约2-3毫米）。扩张的GB，厚壁，周围的液体层，“晕”征和壁内空气是胆囊炎的强烈迹象（>图5.19）。

脾

注意脾脏的大小和形式。是否有同质增强？重要的诊断包括创伤性或自发性破裂，缺乏对比和脾脏周围的液体和脾脏的梗塞以及低灌注的楔形区域。

胰腺

胰腺的位置来自脾门（尾胰腺），对比增强的脾动脉和静脉和肠系膜上动脉和静脉前面到十二指肠环（头胰腺）。通常，胰腺显示均匀的均匀增强。在胰腺炎中，器官弥漫性扩大。在胰腺坏死中，部分腺体不会对比亮起。相比之下，周围的脂肪组织不是黑暗且不显眼，但显示出明亮的条纹。胰腺周围的液体表示炎性渗出物。

肾脏，输尿管，膀胱和尿道

在肾盂或其中一个输尿管内进行原生（即无对比）扫描时，肾结石最佳。输尿管必须沿着从肾盂到膀胱的整个过程进行检查。有扩张吗？钙化周围的任何组织反应（边缘标志）？肾组织的不规则斑点对比是指肾炎，而楔形缺乏对比意味着肾梗塞。在肾静脉血栓形成中，肾静脉不会随着对比而增强。肾周脂肪组织的条纹变化表明炎症。

骨盆的器官

对于女性：检查子宫和侧面定位的附件。你看到囊性结构（卵巢囊肿）吗？您是否认识到周围脂肪组织中的炎症迹象，或者是否有液体浓度增加其壁（输卵管卵巢脓肿）？有出血迹象吗？

对于男性：识别膀胱，前列腺和精囊。

胃，肠和腹腔

从胃开始检查整个肠道，然后从十二指肠到空肠的小肠，回肠到回盲瓣，盲肠和上行，横向，下行和盆腔结肠到直肠。本书其他部分讨论了阻塞和炎症的CT特征以及其他特定情况。发炎的梅克尔憩室可以通过肠腔憩室的周围组织的条纹反应来识别（>图5.20）。在右下腹，寻找盲肠和蠕虫状阑尾;急性阑尾炎的症状在前一节中有详细描述。在活跃的克罗恩病中，您经常会发现回肠末端的壁变得相当厚。

在下行和盆腔结肠，你应该寻找憩室和炎症的迹象：增厚的壁和在肠周脂肪的条纹增厚的结构。腔外气体，造影剂渗漏和脓肿表明复杂的憩室炎（>图5.21）。阑尾周围炎是阑尾大网膜的炎症，无需手术（>图5.22）。结肠憩室倾向于在阻塞性癌上方的高压区穿孔。 CT不是区分结肠炎性肿块和恶性肿瘤的良好工具。

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图5.20.腹部CT：Meckel憩室穿孔。注意中央结构，缺乏管腔对比，并被组织反应包围

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图5.21.腹部CT：急性乙状结肠憩室炎。注意S形的增厚环，几乎没有管腔，周围有组织绞合，表示炎症

游离流体

注意肠道环和其他地方之间的游离流体。流体密度为其性质提供了线索：对于腹水，它就像水，0-20HU; 对于脓液，它在15到30 HU之间; 对于血液，它大约是50 HU，但请注意，这些规格并不总能实现精确区分。

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图5.22. 腹部CT。阑尾炎：乙状结肠阑尾的急性炎症。参见压迫结肠腔的炎症过程

脓肿显示出环状增强，内部的气体内含物将证明它。弥漫性腹膜炎不容易诊断，但有益的迹象包括肠环和道格拉斯囊之间的液体收集和小肠系膜的增厚基部。

腹膜后，大血管和腹壁

观察主动脉腔和骨盆血管，找到破裂的气动（>图5.23）。寻找游离气体或由于结肠或十二指肠等内脏腹膜穿孔引起脓肿的集合。

看着腹壁，试图找到皮下脓肿，直肌鞘血肿或腹壁疝等病理变化（>图5.24）。

对你的放射科医生好一点......他们可以成为你最好的朋友。

最后的话

不幸的是，幸运的是 - 取决于一个人的观点 - 在我练习的美国，关于谁和何时扫描的决定不再在我的手术中。事实上，大多数（如果不是全部）患者在接受外科医生评估之前已经接受过CT扫描。通常，在咨询外科医生之前，ER医生或其他专家会对此类扫描进行订购。在美国的大多数医院，即使是极小的乡村医院，高科技CT图像也比美食或甚至一杯真正的咖啡更容易获得。而且，放射科医生随时可以在线解读图像。难怪那些面对急腹症的医生感到很难接受CT，这很容易就像垃圾食品一样。这是（大多数）常规CT扫描的做法，是否被我人强加给我们，我们不可能修改或逆转，对我们的患者“好”或“坏”？科学地证明，增加CT扫描的使用总体上是有益的，如果不是不可能的话。但是，个别患者呢？

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图5.23. 腹部CT：腹主动脉瘤漏出。请参阅左侧的主动脉瓣和大型腹膜后血肿

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图5.24.腹部CT：切口疝。注意在切口腹壁缺损内有一小圈内的小肠

幸运的是，急性腹部代表一个完全黑色的盒子的日子已经过去了 - 我从训练中记得很清楚 - 当检查腹膜征时要求进行剖腹手术，这通常被证明是“阴性”或“非治疗性”，因此是不必要的。逐渐引入CT成像（和超声波）使得腹部黑匣子更容易上笔，不那么神秘。在个体患者中，它有助于我们更有选择性和更保守;帮助我们决定何时不操作，何时选择其他方式（例如，经皮引流）;并引导我们选择切口。同样重要的是 - 对于我们这些接听紧急呼叫的人来说，CT可以让我们在晚上睡得更好更长。

因此，从个体患者和外科医生的角度来看，我认为在急腹症环境中自由使用腹部CT反映了一个积极的趋势，有两个警告：首先，我们必须设法防止反复暴露于CT辐射，特别是年轻患者;最重要的是，经验丰富的腹部外科医生必须是解释CT图像的人（与放射科医生一起）并决定如何进行。没有腹部外科医生的腹部图像只是一个图像，但是外科医生和CT一起代表了最好的现代手术判断 - 人类补充并使其更准确。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery

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