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标题: 家庭，道德，知情同意和法医学问题 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2019-8-27 00:00
标题: 家庭，道德，知情同意和法医学问题
医生，我的医生，你说什么......？（菲利普罗斯）

停止说谎！你知道，我知道，我快死了。所以至少不要再撒谎了！（Leo Tolstoy，1828-1910）

要了解垂死的人，你必须阅读托尔斯泰的“伊万·伊里奇之死”。 [编辑]

当紧急部门（ED）打电话时，风吹过你的呼叫室窗口的缝隙，突然你发现自己处于那种环境的冲击中，与一小群极度焦虑的陌生人说话 - 必须立即解释将需要操作来保存他们心爱的人。手术室（OR）准备就绪。

获得知情同意是销售技巧，道德问题解决和心理培养的实际组合。它涉及快速营销自己的技能和治疗计划。它要求在决策过程中招募患者和家人作为盟友。然而，不仅仅是法律要求，知情同意需要对患者，同伴和您自己做出道德承诺。

推销术

首先，使用与您的一位非医疗亲属交谈时可能使用的相同词语和语言来解释问题和您提出的治疗方案。描述手术的预期益处以及替代治疗方法的可能性。（如果我们什么都不做，会发生什么。）提供几种方案。以一例梗阻性乙状结肠癌为例。一方面是非操作性管理，几乎肯定会导致缓慢而艰难的死亡。另一方面是疾病长期治愈的快速恢复。在这两者之间存在围手术期并发症或死亡，残疾康复或疾病复发的潜在困难。至关重要的是，您应该参与您提出的治疗计划。如果不是这种情况，并且您无法接受该计划但是从上面向您提出要求，则让负责的外科医生（您的老板）与患者和患者家属进行他或她自己的术前“谈判”。

作为一名认识到他人需求并与他们一起解决困难问题的科学专家，将自己“卖”给患者和家人。在您的特定患者中包括对于拟议程序的最常见“问题”（并发症）的描述（具有近似概率）。您需要根据一般信息和具体信息进行估算。例如，选择性结肠切除术的死亡风险可以忽略不计，但在患有急性结肠梗阻和低蛋白血症的老年患者中，死亡的几率可能是四分之一（>第6章）。讨论一般潜在的术后并发症，如感染，出血（和输血风险），治疗不良和死亡。然后，提及您要提出的手术所特有的独特并发症，例如腹腔镜胆囊切除术中的胆总管损伤或胆漏。

至关重要的是，在进行任何重大的急诊腹部手术之前，您应该根据您的手术结果或随后出现的问题重新进行再次手术。当确实表明再次手术时，这将极大地促进与家庭的“对抗”（>第52章）;他们会明白再次手术是“持续的管理努力”而不是“并发症”。轻微的并发症，如围手术期静脉治疗引起的静脉炎，可能导致信息过载，可能应该省略。尝试在相对安静的环境中进行上述“脚本” - 远离ER，外科重症监护室（SICU）或OR的常见混乱。使用简单的语言，随意重复自己;强调家庭成员可能难以理解你说的话。提供机会提出问题并评估是否了解您的讨论。他们最初理解的越多，如果后来发生并发症，你将会遇到的“问题”越少。要“人性化”，友善，善解人意，但要专业。一个好的诀窍就是不时地提醒自己，你正在谈论的家庭可能是你的。最后，总是留下你认为问题不正确的可能性。同样，如果要求您提供预后，请始终考虑意外，无论好坏，以便如果发生灾难或奇迹，这将不会超出您概述的可能性范围。

说明问题

在与患者或家属讨论手术的前景时，我们发现在一张白纸上说明问题和计划的程序大大增强了沟通。示意性地画出梗阻的结肠：“这是结肠;这是梗阻性病变，这是我们要去除的部分。我们希望能够加入这块肠，然而，需要进行结肠造口术;这是它将被带出的地方。“在图纸下方，写下诊断和计划操作的名称。在咨询结束时，您会惊讶地发现家庭成员如何仔细地重新研究您留下的那张纸，并相互解释诊断和计划的操作。很多时候，患者及其亲属非常热衷于保留您为他们制作的任何图画。

家庭

在操作方面，您建议患者，他和他的家人决定。

患者的家人是您推广行动计划的最大盟友。通过让他们参与决策过程的早期阶段，您可以使他们成为您与患者分享的关系中的合作伙伴。通过避开家庭，你可能疏远潜在的盟友或使已经“困难”的群体恶化。困难的家庭很常见。当一名成员生病时，长期淹没的冲突和内疚感往往浮出水面。通过为他们提供参与的机会，通过“阅读”他们关系的细微差别，以及自信和不断地将自己作为知识渊博的指导顾问出售，招募他们作为盟友。使用您与家人的第一次会面，以获得良好的印象并获得他们的信任，以便在出现并发症或需要进一步治疗时继续信任您。请记住，如果事情变得非常糟糕，幸存的家庭成员将会想知道“出了什么问题？”

道德问题解决

要销售特定的产品或想法，必须相信它。换句话说，根据您的知识和经验，您提供的操作应符合道德标准。如果期望挽救或延长患者的生命或减轻患者的症状并且能够以合理的风险 - 收益比实现该目标，则是道德的。同时，您还必须确信没有非手术治疗方式比您提议的手术更安全或更有效。举证责任在你身上。

法医学考虑因素

手术是法律社会最危险的活动。（P. O. Nystrom）

与急诊腹部手术相关的法医学危险性很大程度上取决于您的练习位置。在一些国家，外科医生几乎可以逃脱任何事情;在其他国家，紧急手术是一个合法的雷区。有一些简单但经过充分验证的策略可以防止针对您的诉讼：

通过善解人意，关怀，诚实，开放，信息丰富，同时专业，让患者和家人“在你身边”（如上所述）。年轻的外科医生往往过于乐观，试图让家庭振作起来。一个常见的情况是外科医生从OR出现，假设一个“疲惫的英雄”姿势，并宣布：“这是顺利和容易;我从结肠中取出了癌症，缓解了梗阻。我能够将肠的两端连在一起 - 避免结肠造口术。是的，你的父亲很稳定，他很好地接受了这次行动，我希望他下周能在复活节（或逾越节或斋月）回家。“这样的剧本有点误导，因为它可能会引起很高的期望和期望，如果复杂化应该发展，后来的愤怒和怨恨。更好的脚本可能是：“操作很困难，但我们设法实现了目标。癌症已经结束，我们避免了结肠造口术。考虑到你父亲的年龄和其他疾病，他认真对待。让我们希望最好，但你必须明白，恢复的道路是漫长的，正如我在行动前提到的那样，未来仍有许多潜在的问题。“

详细知情同意书（>图8.1）。

文档。这是至关重要的，因为“未经书面记录的内容实际上并未发生。”您的笔记可以简短但必须包含基本原则。在进行结肠梗阻的紧急剖腹手术之前，我们会写：“78 YO男性患有高血压，糖尿病和COPD [慢性阻塞性肺病]。三天腹痛加上腹胀。腹部X线检查显示远端大肠梗阻 - 在Gastrografin研究中证实。入场时APACHE II得分17-使他成为高风险。治疗方案，风险和潜在的并发症，包括吻合口漏，伤口感染，呼吸衰竭，详细解释给接受急诊剖腹手术需要的患者和家属。他们知道可能需要进行结肠造口术，并且可能需要进一步的手术。“几年后 - 在法庭上 - 这个简短的说明对你来说是非常宝贵的。

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图8.1.“他会去签名吗？”

避免在麻醉下出售尸体解剖

我们将您与敏锐的推销员进行了比较，与患者和患者的家人进行互动。在这方面，您，一位受人尊敬的临床医生，可以轻松地向信任的客户出售任何东西。对自己诚实，并尽可能客观地考虑你试图“卖”的程序的风险 - 收益比。可能很容易让一个担心的家庭相信一个（徒劳的）操作确实是必要的，然后在不可避免的M＆M（发病率和死亡率）会议（>第59章）解释说，家庭强迫AUA（麻醉下的尸检）对你。简单和道德并不总是共存！

“只有在有合理的成功机会的情况下，才应该建议手术。在没有机会的情况下进行手术意味着嫖娼美丽的手术艺术和科学。“（Theodor Billroth，1829-1894）

结束语
 
你说的不仅重要，而且说的也是如此。介绍您自己以及您所在团队的所有成员。与家人的所有成员握手。以坐姿进行“会话” - 您与患者和患者的家人坐在视线水平或更低的位置。保持与他们每个人不断的目光接触 - 不要忽视隐藏在房间角落的丑女儿 - 她可能是成为你的敌人的人。是“好”但不是“太好” - 这不是微笑或开玩笑的时候。只要扮演致力于患者福祉的严肃外科医生。这位外科医生就是你，所以开始吧！

没有什么比在你脑海里不断重演的陈词滥调更真实了：你会向你的父亲，母亲，妻子或儿子推荐同样的待遇吗？研究表明，外科医生不太可能建议对自己或亲人进行手术。像对待你一样对待别人 - 黄金法则。

“病人的家人永远不会原谅治疗失败的保证，如果病人幸运地活下来，他也不会让医生忘记不可治愈的声明。”（George T. Pack，1898-1969）

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery

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