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标题: 膈肌紧急情况 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2019-9-4 00:00
标题: 膈肌紧急情况
紧急腹部外科医生感兴趣的唯一膈肌病理学是膈疝，一个或多个腹部结构可通过该膈疝迁移到胸腔中并变得嵌顿或绞窄。这可能发生在不同的设置中，但是每个设置都具有许多临床特征。

膈疝

先天性膈疝

先天性膈疝是一种非常罕见的实体，包括Bochdalek疝（三角腰椎后外侧缺损）或Morgagni疝（在Morgagni或三角胸骨柄后方的剑突后面），左膈肌腱中心的缺损，或食道旁疝气。左侧缺陷更常见于交感神经，因为肝脏密封右侧的那些。大多数先天性疝是有症状的，并且由于肺和纵隔结构的压迫，在生命的最初几小时内需要手术治疗。这可以通过手动重新定位腹部切口（在这些情况下胸部结构和腹部内脏之间没有粘连）和直接闭合缺损来轻松完成。如果胸腔内移植了几个器官，则复位应首先遵循胃顺序，然后是小肠，然后是大肠，最后是脾脏等实质器官。

如果在胎儿发育期间没有明显的突出，新生儿可能看起来正常但可能在以后的生命中发生疝气。然后它将像任何获得性膈疝一样呈现，在显示缺陷的确切定位时在操作时建立最终诊断。

由于钝器或穿透性创伤导致的隔膜破裂

当膈肌由于钝性或穿透性创伤而破裂时，疝气可能在受伤后立即急性症状，或者可能在多年后出现 - 在14年前几乎忘记了琐碎车祸的患者中。阅读> 38章中关于急性创伤性疝的诊断和治疗。根据下文描述的非创伤性膈疝诊断和治疗晚期并发症。

获得性膈疝

在临床实践中，在获得性膈疝的情况下，只需要考虑两个实体：通过左侧膈肌和食管疝的腱部分的创伤性或先天性缺陷引起的突出。

左膈疝。通常已经说过，应该通过开胸手术和非创伤性疝气接触老年性的创伤后疝。实际上，非创伤性疝中腹膜包膜的存在通常通过从下方的轻微牵引来简化重新定位，而膈肌的穿孔或破裂通常包括腹膜内层的撕裂，从而导致胸部和突出的腹部之间的密集粘连。 STRUC-功能。然而，在个别情况下，病因通常不明确，并且术前难以预测腹膜疝囊的存在与否。因此，操作策略受概率和个人经验的影响。然而，必须强调的是，第七个口腔内空间的后外侧开胸术总是允许仔细解剖突出的器官和探查膈下空间，而腹部入路可能更加困难和危险。如果不管采用何种方法，必须扩大小疝环，必须尊重膈神经的放射状分支。

食管疝。在这里，胃食管连接位于腹部内部，由食管动脉膜（非滑动性疝）锚定，并且突出 - 最常见的是胃 - 通过扩大的食管裂孔和食管旁边的食管膜缺陷发展。胃的眼底可能间歇性地上下滚动，不产生或仅产生“亚急性”症状，但偶尔会有更大部分或甚至整个胃疝入胸腔，产生所谓的胸腔内胃扭转（ “颠倒的胃，”或巨型II型裂孔疝）。常见并发症包括胃绞窄伴梗塞、肠内感染、穿孔、粘膜出血或急性胸内扩张导致其他胸内结构压迫。

胃肠扭转

胃扭转被定义为胃的异常旋转至少180°，产生闭环阻塞。根据胃围绕其旋转的轴，胃的扭转可以是有机轴，肠系膜或两者的组合。

在有机轴扭转中，这是更常见的变体，胃围绕连接胃食管连接处和幽门的轴旋转。在这种情况下，胃以更大的曲率向上翻转到胸部 - 用它拖动网膜 - 它位于顶部;这会扭曲食管胃交界处以及远端胃，从而产生闭环胃阻塞。较不常见的变体，肠系膜间扭转发生在轴周围，该轴从胃的较大曲率的中心延伸至胃角。胃扭转可以发生在任何年龄，并且在男性和女性中频率相同，并且已经报道在新生儿和婴儿中。

临床表现

急性胃扭转可能是由于已知存在食管旁疝的间歇性非特异性消化不良的背景而发生的，但通常它急剧地“突然出现”。沉淀事件可能是重餐或任何增加内部的事件。腹部压力，如术后肠梗阻，怀孕或分娩。

腹部相对无辜，上腹部疼痛很少，检查时没有腹部检查结果。在胸骨下或胸部有更多的疼痛，并且由突出的胃（或其他内脏）压迫左肺可能导致急性呼吸窘迫。纵隔结构向右移位可能导致心血管不稳定，而胃食管连接处的扭结可能会导致干呕。 Moritz Borchardt（1868-1948）描述的诊断三联征包括上腹部/胸骨下疼痛，没有呕吐的干呕，以及无法通过鼻胃管。

传统上，急性胃扭转是在胸部X光片上诊断出来的，表现为心脏中的心脏气泡或大液位（>图16.1）。口腔对比研究显示肠扭转部位的胃阻塞，这将证实诊断。然而，目前，计算机断层扫描（CT）扫描可以提供所有解剖细节的即时诊断（参见>图16.2和16.3）。

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图16.1.“你的胸部在做什么？”

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图16.2.CT扫描的球探图像显示胃扩张占据左半胸腔，纵膈向右移

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图16.3.轴向CT扫描通过下胸部。（a）膨胀的胃中的空气液体水平，心脏向右移动。右边的“气泡”代表胃窦。注意主动脉右侧远端食管的鼻胃管。（b）左下方可见脾脏的下切口。左侧气泡代表胃底。注意代表肠扭转部位的两个气泡之间的“过渡线”

管理

虽然急诊室工作人员最初倾向于对这些患者进行观察并将其标记为患有“呼吸衰竭”或心肌梗塞，但是迅速的胸部X光检查将提示诊断并促进进一步的积极成像研究。在这种临床情况下，胸部（或其他内脏）的存在是一种可怕的外科急症，因为情况的不可预测性;患者可能看起来很好，但胃可能会迅速变得坏死。另一方面，当然，无症状的颠倒性胃可能与其他胸内紧急情况共存。

急性胃扭转的治疗是外科手术，包括腹腔镜切除，肠扭转减少和胃活力评估。绝大多数急性膈疝可以通过腹部减少，很少需要增加胸廓切开术。通过两次操作可以帮助减少突出的内脏：通过穿透性神经缺损插入宽管消除负的“吸吮”胸部压力，并且可以将鼻胃管操纵到扩张的胃中以减小其尺寸。当后者不成功时，在胃可以减少到腹部之前需要进行减压胃切开术。这应该谨慎进行，以免污染胸腔 - 这通常会导致术后脓胸。

疝气减少后，切除疝囊，并用间断缝合线封闭膈肌缺损。可能需要使用合成假体修补非常大的缺损，尽管在存在污染时不建议这样做。最后，一些专家建议将胃管造口术 - 缝合到前腹壁 - 以使胃减压并防止肠扭转复发。其他人已经建议将胃的胃固定缝合到腹壁，或者甚至推荐到在横结肠系膜的无血管区域中形成的窗口。在不知道患者是否还患有滑疝和胃食管反流的情况下，在这种紧急情况下，添加抗反流程序（例如胃底折叠术）是有争议的 - 并且很可能是不可取的。

当发现胃不能存活时，根据需要通过部分或全胃切除术切除坏疽部分。在需要完全胃切除术的垂死病人中，推迟重建可能更安全：插入管以排出远端食管，关闭十二指肠残端，并将管空肠造口置于远离最终计划的肠 - 肠组件的水平。 Roux-en-Y环状空肠造口术，一旦患者稳定并准备进行这种再次介入就会进行。

在选定的血流动力学稳定的患者中，已经报道了腹腔镜减少和胃的消退，随后是内窥镜胃固定术或胃底折叠术。胃坏死的发现将要求立即转变为开放式方法。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery

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