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标题: 急性胰腺炎 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2019-9-7 00:00
标题: 急性胰腺炎
“急性胰腺炎是与腹部脏器相关的所有灾难中最可怕的。”（Berkeley Moynihan，1865-1936）

上帝把胰腺放在后面，因为他不想让外科医生搞砸它。

介绍

由于这种病症的治疗变得不那么激进，越来越无创，并且针对个体患者量身定制，因此需要一个专门的多专业团队，其中包括外科医生，放射科医生，内窥镜医师和重症监护医师。如果可能的话，患有严重胰腺炎并发症的患者不应该在社区或农村医院接受治疗，而应转移到能够提供最佳护理的中心。

自然历史

无并发症的急性胰腺炎（AP）是“1周的疾病。”在第7天之后未能重新覆盖或持续存在胰腺炎症的局部和全身症状，这些都表明并发症可能正在酝酿。当你逐周考虑它的进化时，你将最好地理解这种复杂的疾病，并开发一种合理的临床治疗方法（>图19.1）。

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图19.1.复杂性急性胰腺炎（AP）的自然病史及其处理

第一周：炎症

第一周的炎症是急性炎症的阶段，导致炎症性肿块，其由胰腺和相邻结构组成 - 所谓的胰腺痰。啤酒样中存在促炎介质（例如，细胞因子）（我们在这里指的是真正的欧洲黑啤酒，而不是在美国消耗的平淡的嗜血者）严重AP的出血性渗出物，并且负责产生特征性的局部和全身性临床炎症（SIRS，全身炎症反应综合征）。 AP的全身反应（例如，呼吸或肾衰竭）取决于进程的强度和进入腹膜后，腹膜腔和循环的介质的量。在大多数患者中，炎症是轻微的并且将在几天内消退。患有严重炎症过程的患者倾向于进入第二周。

第二周：坏死

坏死的阶段在第一周结束时开始。坏死的过程可能涉及胰腺及其周围环境;腹膜后扩散通过活化的蛋白水解胰酶加速。疾病的严重程度以及因此的预后取决于新鲜组织的数量和程度（有时涉及整个腹膜后）以及是否存在继发性感染。在小囊和更远的囊中汇集渗出物形成所谓的急性胰周液收集物，其可以自发地消退或逐渐形成炎性壁以变成胰腺假性囊肿。坏死过程可能在几周内自发消退。然而，它可能会成为二次感染，这个过程可能早在第二周发生，但通常会在稍后发生。

第三周：感染

第三周是感染阶段。本章描述的诊断方法可能指出在第二周中期感染坏死组织，但其发病高峰期是第三周。致病器官可能源于易位附近的结肠，但对念珠菌属物种的超感染并不少见。由此产生的坏死组织感染产生感染的胰腺或胰周坏死，而假性囊肿的二次感染导致感染的假性囊肿（晚期，罕见和更良性的过程）。坏死和感染的综合作用引起局部和全身炎症综合征的临床表现。

无菌和感染的胰腺坏死（IPN）在临床上无法区分。 IPN偶尔可能产生相对轻微的全身性疾病，而广泛的无菌性坏死可能导致患者死亡，其结果可能取决于个体患者的炎症反应强度。

第四周及以后

患有未感染的胰腺或胰周坏死的患者，其迄今为止相对良性的临床过程并未要求进行手术（并且在这样的早期阶段仅进行手术非常罕见）进入该“晚期”阶段。我们不知道坏死的胰腺实质有多少能够自发消退。然而，我们知道，大的坏死区可能被重新吸收并因此消退，或者可能发生继发感染，几周后会出现胰腺脓肿。这是一种在急性胰腺炎症过程解决后发生的感染性局部化过程。因此，其表现，管理和预后与IPN的表现，管理和预后大不相同。假性囊肿也可能在此阶段发展。

估计疾病的严重程度

严重的AP最终将通过未能解决或通过其戏剧性的系统性影响来宣告自己。重要的是要及早认识到这一点很重要，以优化患者护理，预防感染性并发症，并估计预后。

早期估计疾病严重程度的尝试围绕着特定胰酶或急性期反应物水平的测量，但很明显，一两次生化测试是不够的。啤酒状，阴暗的腹膜液是坏死性 - 出血性胰腺炎（即严重的AP）的诊断，但是这种观察需要腹膜抽吸，这是一种侵入性过程，并且作为AP早期的常规是不可接受的。

已经开发了许多评分系统来估计AP的严重程度。大多数是基于反映炎症过程强度的临床和实验室变量的估计。 Imrie's（Clement Imrie，con-temporary，Glasgow）方法在英国很流行，而其他地方 - 大多数医学生和热心医疗居民都可以背诵早期和晚期Ranson标准的冗长列表（John C. Ranson，1938-1995））。 APACHE II（急性生理和慢性健康评估II）评分系统可用于测量任何急性疾病的严重程度，并且已被证明可以比任何其他系统更好地预测AP的结果。我们建议您使用这种统一且用户友好的评分系统（>第6章）。 APACHE II评分超过8的患者有严重的AP。

对比度增强动态计算机断层扫描（CT）已被重新定位，可用于诊断AP并评估其严重程度。然而，AP的临床诊断是直截了当的，评分可以更好地评估疾病的严重程度。不常见的是，我们看到患有“恐怖性胰腺炎”CT图像的患者感觉良好，几天后回家没有任何并发症。此外，对比增强CT检查涉及胰腺实质中微血管损伤的加重。另外，在AP第一周的CT发现很少会影响管理决策。我们建议您尽可能避免（尽可能）在疾病早期阶段对AP患者进行CT扫描，并为AP诊断不确定的患者保留此检查。请不要每天进行CT扫描治疗严重的AP。然而，超声应该尽早进行以确认或排除胆石症作为AP的可能原因。

诊断和治疗方法

炎症：第一周

一般来说，早期严重AP的方法是保守的，治疗支持。历史上，已经尝试了许多不同的方法来试图限制这种疾病的影响。例如，由于促炎介质引起临床表现，因此试图分别用早期胰腺切除术或腹膜灌洗来预防或减少这种反应。早期严重AP的胰腺切除与可怕的死亡率相关，并且无论如何也不能阻止腹腔内感染的发展。虽然连续腹膜灌洗，如果在一两天内开始，可能会改善系统表现，但很明显，它不能阻止我们所讨论的晚期主要并发症（和死亡率）。已经尝试过由AP解放的有害介质的血液的“血液过滤”，但仍然是实验性的。

因此，似乎您应该为这些患者提供支持治疗，而不是支持治疗，最好是在外科重症监护病房。你应该记住，严重的AP代表了一种主要的腹部“化学烧伤”，在腹膜后腔和腹腔内有许多液体被截留。最佳的液体平衡和置换是必需的，以保护肾脏并提供足够的静脉回流至心脏，这可能受到与胰腺炎相关的心肌抑制因子的不利影响。另一方面，应该预防过度水合，特别是在存在相关的ARDS（急性呼吸窘迫综合征）时。

请注意，肿胀的胰腺以及水肿的SIRS影响的内脏可能容易产生腹内高压。除非你测量腹内压，否则你不会知道它。当腹部部分综合征使严重的AP复杂化时，腹部应该减压（>第40章）。对我们来说，这是AP早期剖腹手术的唯一指征。

我们一直被告知，通过胃减压和NPO（口服无，无口服）方案“休息胰腺”是有益的。这仍未得到证实。使用鼻胃管的胃减压应仅在存在胃肠梗阻或由胰腺肿胀引起的出口阻塞时使用。传统上，肠外途径用于营养支持，但最近的证据表明通过十二指肠管的肠内营养耐受性良好，导致局部和全身并发症较少且结果更好（>第46章）。早期肠内喂养可能确实是有益的。

抗生素怎么样？一些证据表明静脉注射抗生素将在任何评估为“严重”的AP患者中开始。这有助于防止坏死组织的重复感染，从而降低IPN的发生率。亚胺培南是一种在胰腺实质内达到高水平的广谱药物，似乎是首选药物。一些当局建议添加抗真菌剂（例如氟康唑）以防止坏死胰腺的真菌超感染。其他人会在所有胆源性胰腺炎病例中使用抗生素;当然，当有上行性胆管炎的相关特征时，这是合乎逻辑的事情。

如上所述，除非您对您的诊断不安全，否则现阶段无法获得CT扫描。在早期AP期间，剖腹手术几乎是禁忌的，并且只有在不能以其他方式排除危及生命的外科手术或腹腔室综合征减压时才应允许剖腹手术。实际上，AP中的探查性剖腹手术并非无害;它通过增加感染性并发症的发生率而对疾病的自然史产生不利影响。因此，除非排除AP的诊断，否则不应进行不明原因腹膜炎的剖腹手术。

内镜下括约肌切开术是唯一的侵入性治疗方式，应该在第一周早期，严重胆道AP过程中考虑，特别是如果存在上行性胆管炎的特征并且怀疑存在胆总管（CBD）结石（见>第20.3节）。

您的专职支持治疗将导致大多数患者的生存，直到他们的疾病进程进入第二周。

第二周及以后

第二周及以后是坏死，感染和其他并发症的时间。

急性胰腺炎的外科治疗：现状

猜测腹膜后腺中的炎症过程如何在如此多的器官中产生异常是非常有趣的。（Reginald Fritz，1843-1913）

虽然外科医生经常参与AP患者的护理，但除非病因与胆结石有关，否则很少需要外科手术。当需要进行手术干预时，患者通常病情极其严重，并且手术干预会导致大量死亡（10-20％）。因此，外科医生必须清楚地了解AP和确定适当治疗时使用的决策过程。

分类

亚特兰大的AP分类是在1992年开发的，用于澄清和统一用于描述AP的命名法。不幸的是，它没有得到一致或普遍采用。 2006年设计的工作组分类以更符合疾病病理生理学的方式描述了AP（>表19.1）。

临床课程

轻度急性胰腺炎

急性胰腺炎在绝大多数患者中具有温和的临床过程。在轻度胰腺炎患者中，疾病过程是自限性的，通常在3-5天内消退，死亡率低于1％。这些患者很少需要手术或重症监护管理。外科医生参与轻度AP患者的护理通常仅限于在胆石症患者入院期间进行胆囊切除术（如果有的话）;通常可以采用腹腔镜手术（参见>第20.3章）。

重症急性胰腺炎

相反，当疾病过程连续三天与器官衰竭相关时，AP应被归类为严重。临床相关的SIRS和多器官功能障碍（MOD）通常使严重AP复杂化。局部并发症很常见，可能包括无菌或感染的胰腺或胰周坏死，液体收集，以及胰腺，肠道或结肠瘘。必要时，手术干预针对其中一种并发症。

重症急性胰腺炎表现为两种不同的时间阶段

第一阶段的特征是主要存在远端器官功能障碍，而不是胰腺本身的形态变化。因此，这个阶段最好通过临床参数来描述，其标志是器官功能障碍：

在疾病发作的第一周内发生
血清淀粉酶或脂肪酶活性超过正常上限的三倍
AP在CT，超声波检查或磁共振成像方面的特征性发现
器官功能障碍连续三天
在症状出现后1-2周发生的第二阶段通过胰腺本身内的形态学变化更适当地描述。通常，CT将揭示胰腺实质内的变化，与胰腺外的坏死，明显的胰腺间质水肿或液体收集（液体或固体内容物）一致（>图19.2）。

可能需要手术的病理学：
胆结石胰腺炎（参见>第20.3章）
胰腺坏死（无菌和感染）
胰腺假性囊肿
胰瘘

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图19.2.腹部计算机断层扫描显示非增强的变化与胰腺的坏死和明显的间质水肿一致

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图19.3。腹部的计算机断层扫描显示AP的环境中的腔外气体区域（箭头）

胰腺坏死

确定何时发生胰腺坏死的最重要问题是坏死组织是否无菌或感染。对比增强CT，应将腔外气体视为感染的特征（>图19.3）。在没有腔外气体的情况下，当存在临床怀疑时，可以使用CT引导的细针抽吸来寻找坏死区域或液体收集区域的感染。然后应通过革兰氏染色和培养分析吸出的材料。

特别是培养结果应引导抗生素抑制疗法的使用，以试图在胰腺炎发作后延迟手术干预至少4周。通过这样推迟早期手术干预的需要，可以降低死亡率和发病率。

无菌坏死

在过去的二十年中，对无菌性胰腺坏死的手术治疗需求的观点发生了转变：
在无菌性胰腺坏死的早期手术中，目的是去除失活的组织以改善SIRS，从而不再推荐使用MODS。

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图19.4。腹部计算机断层扫描显示围住胰腺坏死（箭头）

积极使用预防性广谱抗生素似乎可以降低感染性坏死的发生率，但不会改变整体死亡率。

即使存在器官功能障碍，重症监护的进展也可以保守治疗无菌性胰腺坏死。

这些发展代表了严重AP治疗的重要进展，因为前3周的手术与实质性失血和不良预后相关。

因此，应尽一切努力将剖腹术延迟至AP发病后4周，甚至仅在持续症状的患者（或持续“不适”患者）中进行。这些症状可能包括厌食，早饱，呕吐或发烧。等待超过4周允许无菌坏死，以及任何伴随的急性胰周围液收集（APFC）或坏死后胰腺液收集（PNPFC），以解决或成熟为围壁胰腺坏死（WOPN）（>图。 19.4）或假性囊肿（详见另一部分）。

无菌坏死的清创术

传统上通过中线或肋下切口的开腹剖腹手术接近或消除无菌坏死（更好地称为“坏死切除术”）。坏死区域可以通过横向结肠系统进入，但是为了避免对肠系膜血管的损伤，通过胃结肠韧带进入小囊允许更小的囊暴露并且通常更谨慎。

在选定患者中进行坏死切除术的新方法是通过最小的血管内技术，例如经口内窥镜介入技术或经皮和/或腹腔镜技术。使用前一种方法，熟练的介入内镜医师通过经腔内，内窥镜创建的十二指肠切开术或胃切开术，在十二指肠或胃区域中进入坏死区域，胰腺坏死邻近并粘附;通常，这个区域凸出到内腔并且相对明显。使用内窥镜抓取器和灌溉的组合来重新移动和清除坏死物质。然后通过一系列经鼻或内部尾纤导管排出所得的腔。良好的结果需要endos-copist的丰富经验。将来，这种方法可能是治疗孤立性坏死患者和通过肠腔进入的WOPN的首选方法。类似地，腹腔镜方法可用于可接近的局部坏死区域。然而，目前，标准疗法仍然是开放式清创术。实践外科医生应该感到舒适，并且精通开放式清创术作为他们的主要方法。

对感染性坏死的清创术

一旦确诊感染坏死，就会出现某种形式的干预。尽管已经描述了用于治疗感染性坏死的微创技术，但是应该为那些使用这些技术的中心保留这些技术。然而，通过剖腹手术开放清创术仍然是大多数中心的标准治疗方法。手术治疗的目标是：

尽可能完成坏死切除术。

允许排出所产生的渗出液或外渗的胰腺外分泌物。

如果安全且可能（例如，胆石症，胆总管结石），治疗胆源性胰腺炎的原因。

提供肠内营养（营养空肠造口术）或胃减压（管胃造口术）的手段 - 头部坏死和钩突过程常常导致机械或功能性出口阻塞延长。

有效治疗感染性坏死有四种主要方法。通常认为每种方法的死亡率相似，但并发症类型和比率不同。

坏死切除术和封闭引流术：一次手术采用筋膜闭合，多个引流管置于坏死切除部位。

坏死切除术和开放性引流术：通过开放式包扎（腹膜造口术）将大网膜缝合到筋膜边缘，对小囊进行有袋动物化。这使得坏死切除区域可以反复重复穿戴，据称在床边。

坏死切除术和封闭灌洗：手术清创，然后通过手术放置的引流管连续，大量灌注胰床。

计划重复的坏死切除术

手术智慧

在过去十年中，外科医生避免早期胰腺坏死手术的关键进展是积极使用静脉注射抗生素。所有早期重症胰腺炎患者都应预防性地开始使用广谱抗生素，尤其是SIRS，MOD和败血症综合征患者。

在胰腺坏死手术期间，可以通过避免过度侵略性的急剧清创来最大限度地减少失血。人们应该专注于直接重新移动容易让位的组织。海绵钳或指尖是清除坏死的胰腺和胰周组织的良好工具。如果对清创的完整性有疑问，则暂时关闭腹部并在48小时后返回手术室可能是有利的。

假性

在AP患者中，5-10％的患者会出现液体收集。超过80％的这些收藏品自发地解决。假性囊肿通常伴随导管破裂继发的胰腺导管分泌物外渗。导管通信持续存在，并且流体收集组织成由纤维囊包围的离散区域。在诊断时，假性囊肿通常但不总是与胰腺导管系统通信。然而，必须假设存在与导管系统的通信;因此，必须设计执行干预的类型来管理这种假定的通信。

通常为症状性假性囊肿保留某种形式的主动干预。症状通常与疼痛有关。在大多数患者中，让假性囊肿成熟超过6周是有益的。这种方法不仅可以用于潜在的消退，而且还可以使肉芽组织的纤维囊成熟到足以容纳缝线以允许内部肠道引流。

在任何假性囊肿手术之前，通常建议使用内窥镜逆行胆胰 - 胰腺造影术（ERCP）来评估假性囊肿和胰管之间的连接部位，以及寻找与其相连的相关导管狭窄部位。导管（也可能是胆道梗阻，在手术干预之前或手术时也需要治疗）。在干预之前，应通过初始ERCP时的内镜治疗或手术内引流时的手术治疗来解决胰腺导管狭窄。 ERCP可以显示胆管树（结石，十二指肠憩室）引起的胰腺炎的病因。

假性囊肿干预的方法

经皮引流。由于形成胰 - 皮肤瘘的可能性，这种方法不太理想。当囊壁未成熟并需要干预时，应保留此技术。在这种情况下通常的适应症是假性囊肿的感染（根据亚特兰大分类，这在技术上将是“胰腺脓肿”）。在任何情况下，最小化皮肤瘘管的风险和完全消退囊肿需要没有任何近端胰腺导管阻塞。

打开内部引流。通过经胃囊肿 - 胃造口术，十二指肠囊肿 - 十二指肠造口术或囊肿 - 空肠造口术对Roux-en-Y肢体进行内部引流是胰腺假性囊肿内部引流的金标准。有几个因素使内部引流优于其他方式。在进入无数地区的囊肿方面，内部排水是最灵活的引流方式。也许最大的优点是可以轻松获得囊壁的活检;这种活组织检查可以排除胰腺炎病史较少的患者的囊性肿瘤。

在各种形式的手术内引流中，胃肠道引流是最常见的途径。为了确定是否可能进行囊肿 - 胃造口术，术前成像应确保存在与胃后壁紧密贴合的假性囊肿（>图19.5a）。该过程可以通过小的上中线或左肋下切口进行。首先在胃的前壁进行胃切开术，该胃切开术应该将胃肠外假性囊肿重新灌入后胃壁。针吸胰液将确定囊肿的位置。然后制作融合的胃和囊壁的椭圆形，全厚度切口。应进行囊壁全层活检以进行病理分析，以排除囊性肿瘤。然后通过用永久性缝合材料或长效可吸收缝合线“融合”融合的胃/假性囊肿以防止出血来完成正式的囊肿 - 胃造口吻合术。

如果假性囊肿位于不与后胃相邻的区域，则存在另外两种选择。胰头部产生的假性囊肿可通过囊肿 - 十二指肠吻合术（>图19.5b）以类似于经胃囊肿 - 胃造口术的方式进行十二指肠引流。在不粘附于胃或十二指肠的其他位置，假性囊肿可以排入空肠的Roux-en-Y肢。

最小的通道排水。根据外科医生的经验，所提到的开放手术都可以通过腹腔镜或腹腔镜手段完成。最常见和技术最复杂的手术是腹腔镜囊肿 - 胃造口术。与开放性囊肿 - 胃造口术一样，在胃中进行前气切断术，并且在胃后壁用内窥镜缝合装置制作正方形或三角形囊肿 - 胃造口术。

经口内镜引流术。在类似于内窥镜治疗胰腺坏死的程序中，可以在内窥镜下排出与胃或十二指肠相邻的囊肿。通过十二指肠壁或胃进入相邻的假性囊肿进行膀胱切开术。然后通过多个内部猪尾式导管保持打开到假囊肿中。这个程序产生了很好的结果。目前，假性囊肿的内镜引流正在使开放式内部引流成为许多中心选择的手术。

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图19.5.（a）计算机断层扫描显示与胃后壁紧密贴合的假性囊肿，适用于囊肿 - 胃造口术引流。（b）计算机模拟显示与十二指肠密切相关的胰头部产生的假性囊肿，适用于十二指肠的十二指肠引流

胰瘘

胰腺皮肤瘘可能使胰腺坏死的手术治疗复杂化。幸运的是，大多数瘘管可以非手术治疗。一旦诊断出瘘管，传统上建议开始肠道休息和肠外营养。将管直接喂入空肠，从而“绕过”十二指肠和胰腺，做同样的工作。可以对ERCP进行整形以确定胰腺导管解剖结构，并且可以支撑瘘管附近的任何导管阻塞并进行胰腺导管括约肌切开术。对于在肠道休息试验后持续存在的瘘管，如果瘘管输出没有增加，可以重新引入常规饮食。

对于持续性瘘管，继续保守治疗6个月是合理的。此后，成功闭合的可能性减少，应该接受手术治疗。等待6个月不仅为瘘管的自发闭合提供了足够的时间，而且还允许腹腔整体恢复，使得手术变得更容易并且瘘管道成熟。导管解剖结构，特别是瘘管与胰管连通的点决定了哪种手术最合适。对于胰腺体内和尾部的瘘管，远端胰腺切除术最为普遍。对于更近端的瘘管，将空肠的Roux-en-Y肢体吻合到瘘管开口作为覆膜胰肠吻合术是最好的治疗方法。

结论

急性胰腺炎虽然通常是轻度疾病，但其严重形式可能是毁灭性的。在过去的二十年中，不仅在我们对疾病的病因和发病机制的理解方面取得了重大进展，而且在其治疗 - 坏死切除术，抗生素抑制/预防，最小化途径，延迟坏死切除术等方面取得了重大进展。了解手术干预的适应症不仅会影响发病率，还会影响疾病的死亡率。

“急性胰腺炎手术治疗中最常见的错误是在疾病过程中过早操作，过多，或在疾病的继发或脓毒症阶段进行操作太晚而且做得太少。 “（Kenneth W. Warren，1911-2001）

评论

似乎更积极的方法（计划的再次手术和腹腔造口术）与增加的发病率相关，包括出血，横结肠的瘘管和腹壁缺陷。所描述的每种方法可以在某个患者中成功，并且应该根据个体患者的IPN程度和疾病严重程度选择性地使用。对于具有局部过程和少量坏死的患者，不太具有攻击性的方法可能就足够了。然而，广泛的IPN可能需要最积极的治疗。

Tyro的实用操作点

当对胰腺坏死或IPN进行手术时，您必须明白通常无法进行明确的清创术。明天休息（即重新开始）。过度清创将清除肠道（会泄漏）或邻近血管（会流血）。沿着腹膜后沿着坏死过程;它可以延伸到左右结肠后面进入骨盆。只应去除软的坏死的黑色/灰色卡门贝尔奶酪状材料。通过使用手指或钝海绵镊子拾取材料，您将避免坚硬，非坏死的胰腺和其他结构。

从最简单的方向输入较小的囊，但完全暴露它。尽量不要加重伤害。在发炎和易碎的组织中挖洞时说起来容易做起来难。保护横向结构中的血管;这些通常在经结肠进入小囊或通过这条路线放置的引流管时受伤。很容易去除可能参与胰尾部炎症性肿块的脾脏。这不是必要的;尽量不要在再次手术时伤害脾脏。再次手术时，粘连的双腔和小肠环经常受伤;这与活化的胰酶的腐蚀作用一起导致了内部泄漏。对肠道要非常温和，避免在十二指肠附近的刚性引流管因为它们会腐蚀。通常在坏死切除术后，所产生的腔内存在弥漫性渗出物。收拾它。尽量不要将包直接放在暴露的静脉上;它们会被侵蚀和流血。保护网膜并将其放置在包裹和暴露的血管之间。有关腹腔造口术的更多信息，请参阅>章节52.2。

最后的话

对严重AP的妥善管理要求您了解其自然历史，并要有足够的耐心。在疾病的早期阶段“我们的耐心将超过我们的力量”（Edmund Burke）;后来，当被要求对坏死和感染的并发症进行手术时，请记住“耐心和勤奋，就像信仰，去除山脉”（William Penn）。如果可以，请将这些患者转介到卓越中心（偶尔会有傲慢），这些中心具有比您更好，更少侵入性的工作专业知识。

“手术中的一切都很复杂，直到一个人学会做得好，然后很容易。”（Robert E. Condon）

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery

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