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标题: 急性胆源性胰腺炎中CBD结石的处理 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2019-9-10 00:01
标题: 急性胆源性胰腺炎中CBD结石的处理
您可以在>章节19中了解一般的急性胰腺炎。在这里，重点是胆石性胰腺炎患者的治疗方法。

对于出现急性胰腺炎（>第19节）并且（在超声波下）发现患有胆囊结石的患者，您应该怀疑胆石性胰腺炎。在非酒精性患者中也怀疑它，即使石头没有可视化，偶尔“特发性急性胰腺炎”是由微小的胆囊结石或污泥（微小结石）引起的。

通常，除胰酶升高外，还存在一定程度的化学性肝功能障碍（类似于上行性胆管炎患者所描述的）。据信，胆胰腺炎是由小结石从胆囊落入胆总管（CBD）并通过乳头向远侧迁移引起的。 30多年前，约翰·阿科斯塔医生通过筛选疑似胆石性胰腺炎患者的粪便，在入院后10天内在粪便中发现小石块，在手术界名声中确立了自己的名字。在那些在48小时内接受剖腹手术的患者中，超过三分之二的人发现了乳头中的结石（并且发病率和死亡率[M＆M]很高）;在那些经历过延迟手术的人中，没有发现受影响的石头，而且M＆M很小。从Acosta（和其他粪便过滤器复制他的发现并添加更多信息），我们了解到：

绝大多数负责胰腺炎的CBD结石都是自发通过的。

如果你等待足够长的话，大多数所谓的撞击石会进入十二指肠。

在大多数此类患者中，术前ERCP对胆管结石呈阴性。

在大多数此类患者中，腹腔镜胆囊切除术（LC）期间的（术中）胆管造影是正常的。

筛选患者的粪便可能会改变您的生活并使您成名。

这告诉我们如何管理这些患者：

按照>章节19中的描述开始保守治疗。在大多数患者中，胰腺炎的临床特征的解决在几天内发生，并且通过白细胞计数和胰腺和肝酶的正常化来标记。然后 - 在一周左右的时间内 - 您希望继续进行胆囊切除术 - 通过消除问题的根源来预防复发性胆源性胰腺炎。没有必要等待更长时间;一旦胰腺炎症的迹象有副作用，化学性胆汁淤积正在改善，你可以安全地继续进行外科手术。目的应该是在与急性胰腺炎发作相同的住院期间进行胆囊切除术。

那些“疑似”CBD石头怎么样？你怎么能确定他们确实已经迁移到了十二指肠？

如果CBD在超声（US）上没有扩张并且肝酶恢复正常，则不需要对CBD进行任何术前成像。在这种情况下添加常规术中胆管造影是有争议的。胆管造影确实可以显示小结石，但在大多数情况下会自发通过的结石。

如果CBD扩张并且肝功能恶化，则必须避免受影响的CBD结石（通常与胆管炎相关）。可能需要一种紧急的治疗性ERCP，如果成功，则需要在一天左右后通过LC进行。早期内镜下括约肌切开取出受影响的结石是否有利于中止急性胰腺炎的发作是有争议的。一些人声称它是 - 如果足够早地进行（在几个小时内......） - 但是试图找到一个患者在疼痛开始后几小时内接受ERCP的中心。

如今，磁共振胰胆管成像（MRCP）是选择哪些患者在胆囊切除术前需要进行侵入性ERCP的良好选择。如果正常，您可以继续使用LC。

你对复杂性急性胰腺炎患者做了什么？你肯定不想对它们进行操作。按照>章节19中的描述进行保守治疗。延迟胆囊切除术直至胰腺炎及其并发症得到解决。

您如何处理不适合LC的患者？显然，您不必在医学上不适合的患者中使用LC。让他们从急性疾病中恢复过来，并在进行胆囊切除术之前尝试改善他们的一般状况。但请注意，有些患者在等待期间可能会出现反复发作的急性胰腺炎。另一种选择（如患有胆管炎的高风险患者）是ERCP，内镜下括约肌切开术，将胆囊留在原位。现在，这些结石可以进入CBD并迅速落入十二指肠而不会产生胰腺炎。这是一个可行的选择，适用于非常陈旧，虚弱和医学上不适合的疾病，并且已被证明可以降低复发性AP的风险。

总之，大多数患者让胰腺炎症消退，等待CBD结石自发通过，然后取出胆囊。一些患者需要胆管成像，可能需要ERCP和括约肌切开术。在少数患者中，您将不得不等待更长时间才能解决急性胰腺炎。

腹腔镜胆囊切除术中胆总管损伤的诊断

很好地说，胆管损伤通常是由三部分组合（如Mac，可乐和薯条）造成的：一个简单的病例，异常的解剖结构，以及过度自信的外科医生 - 经常炫耀自己的速度或匆忙。一生都要记住这一点，并让每个人都免受胆管损伤的严峻考验。如果你不幸实际上已经完成它，你已经意识到了，那么呢？

深呼吸，放松，接受它。你做了这件事，所以尽力赎回自己。最好的办法是避免否认，这会导致错过诊断并杀死许多人。你可能会发现手术室工作人员或麻醉师看着你，就像你的错一样。无论发生什么，都不要惊慌：这对你的心脏病 - 以及病人的肝管或其余的东西都是不利的。

如果您没有管理此类伤害的经验，请致电寻求帮助。我们当然希望你没有太多的经验。

与您的伙伴讨论并决定下一步：留下一个排水管，关闭，并将患者运送到象牙塔机构或转换为腹腔镜并解决损伤。

评估您是否有部分或全部受伤。这意味着进行肝脏空肠吻合术与胆管的简单缝合修复之间的差异，通常是在T形管上。还要评估您是否有其他任何伤害，包括肝动脉，右导管等。

全面的切除 - 横断损伤需要肝脏空肠吻合术，这种手术不是很宽容。当未经训练或未经训练的手进行修复时，再狭窄和胆汁性肝硬化并不罕见。此外，还存在导管缺血的问题，导管已从床上无情地根深蒂固。因此，如果你不能，甚至不要尝试。

我们再说一遍：如果您要将患者运出，您应该排出正确的肝下空间。您可以将管道结扎或插管（以防止再次手术前的胆管腹膜炎），但存在减少胆管长度的风险，这可能会对预后产生不利影响，将不那么高的“铋2”损伤转变为更高的“铋3”之一。（Henri Bismuth是当代法国外科医生。）

人们一直认为你现在可以开放患者：如果有人试图通过腹腔镜进行肝脏空肠造口术，那将是非常刺激和危险的，并且有些人在腹腔镜检查中做过几乎所有事情。不要被诱惑。

广泛地为患者和亲属提供咨询，表示同情和关心。似乎没有失去信心，但从不自大，说：“哦，你很快就能解决你的问题。”

如果您已将患者运送到象牙塔机构，请与治疗外科团队保持联系。当你远离自己的并发症时，你永远不会好看。

将您的律师号码保留在移动快速拨号列表中;你可能需要早点而不是晚点。
参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery

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