珍屯医学

标题: 美国2019年新型冠状病毒病例 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2020-2-4 00:01
标题: 美国2019年新型冠状病毒病例
新型冠状病毒（2019-nCoV）爆发迅速蔓延，现已在多个国家确诊。作者报告了在美国确认的首例2019-nCoV感染病例，并描述了该病例的鉴定，诊断，临床过程和管理，包括患者在疾病发作的第9天最初出现轻度症状并发展为肺炎。此案凸显了临床医生与地方，州和联邦各级公共卫生当局之间密切协调的重要性，以及需要迅速传播与这种新发感染的患者护理有关的临床信息的需求。

2019年12月31日，中国报告了与湖北省武汉市华南海鲜批发市场有关的人群中的肺炎病例.[1] 2020年1月7日，中国卫生当局确认该病例与新型冠状病毒有关， 2019-nCoV.[2]虽然最初报道的病例与武汉市海鲜市场的暴露有关，但当前的流行病学数据表明，正在发生2019-nCoV的人际传播。[3-6]截至2020年1月30日，至少21个国家/地区共报告了9976例病例，其中包括2020年1月20日在美国报道的首例2019-nCoV感染确诊病例。为了更好地了解传播动态和频谱，全球正在进行调查临床疾病。本报告描述了在美国确认的首例2019-nCoV感染的流行病学和临床特征。

病例报告
2020年1月19日，一名35岁的男子出现在华盛顿州斯诺霍米什县的一家急诊诊所，有4天的咳嗽和主观发烧史。病人到诊所检查时，在候诊室戴上口罩。等待大约20分钟后，他被带到检查室接受了提供者的评估。他透露，他在中国武汉探望家人后于1月15日返回华盛顿州。该患者表示，他已经从美国疾病控制与预防中心（CDC）看到有关中国新型冠状病毒暴发的健康警报，并且由于他的症状和最近的旅行，他决定去看医生。

图1。
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后胸部和外侧胸部X光片，2020年1月19日（发病4日）。
除了有高甘油三酸酯血症的病史外，该患者还是不吸烟的健康人群。体格检查发现患者呼吸环境空气时，体温为37.2°C，血压为134/87 mm Hg，脉搏为每分钟110次，呼吸频率为每分钟16次，氧饱和度为96％。肺部听诊显示有支气管炎，并进行了胸片检查，据报道未显示异常（图1）。甲型和乙型流感的快速核酸扩增测试（NAAT）为阴性。获得了鼻咽拭子标本，并通过NAAT将其送去检测病毒性呼吸道病原体。据报道在48小时内对所有测试的病原体均呈阴性，包括甲型和乙型流感，副流感，呼吸道合胞病毒，鼻病毒，腺病毒和已知会导致人类疾病的四种常见冠状病毒株（HKU1，NL63、229E和OC43）。

根据患者的旅行历史，立即通知地方和州卫生部门。华盛顿卫生部与紧急护理临床医生一起通知了CDC紧急行动中心。尽管该患者报告说他没有去过华南海鲜市场，也没有报告在去中国旅行期间与患病者有任何接触，但疾病预防控制中心的工作人员同意有必要根据目前的疾病预防控制中心对患者进行2019-nCoV测试。 8个样本是根据CDC指南收集的，包括血清，鼻咽和口咽拭子样本。标本采集后，患者被送往家庭隔离，并由当地卫生部门进行积极监测。

2020年1月20日，疾病预防控制中心（CDC）证实，该患者的鼻咽和口咽拭子通过实时逆转录酶-聚合酶链反应（rRT-PCR）分析检测为2019-nCoV阳性。在疾病预防控制中心主题专家，州和地方卫生官员，紧急医疗服务以及医院领导和工作人员的配合下，患者被送往普罗维登斯地区医疗中心的空气隔离病房进行临床观察，并由疾病预防控制中心的医护人员进行治疗戴防护眼镜的接触，飞沫和空气传播预防措施的建议9。

入院时，患者报告持续咳嗽，并有2天的恶心和呕吐史。他报告说他没有呼吸急促或胸痛。生命体征在正常范围内。体格检查发现患者粘膜干燥。其余的检查通常不明显。入院后，患者接受了支持治疗，包括2升生理盐水和恩丹西酮以缓解恶心。

图2。
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2020年1月16日至1月30日根据疾病日和住院日的症状和最高体温。
在住院的第2至5天（患病的第6至9天），患者的生命体征基本保持稳定，除了出现间歇性发烧并伴有心动过速（图2）。患者继续报告非生产性咳嗽，并出现疲倦。在医院第二天的下午，患者排便不畅，腹部不适。晚上有第二次大便松弛的报道。收集该粪便的样品用于rRT-PCR测试，以及其他呼吸道标本（鼻咽和口咽）和血清。粪便和两个呼吸道标本随后均通过rRT-PCR检测为2019-nCoV阳性，而血清仍为阴性。

在此期间的治疗在很大程度上是支持性的。为了进行症状处理，患者需要根据需要接受解热疗法，该疗法包括每4小时650 mg对乙酰氨基酚和每6小时600 mg布洛芬。在住院的前六天，他还因持续咳嗽而服用了600毫克愈创甘油醚和约6升生理盐水。

表格1。
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临床实验室结果。
患者隔离单元的性质最初仅允许即时医疗点实验室测试；从医院第3天开始可以进行全血细胞计数和血清化学研究。医院第3天和第5天（发病第7天和第9天）的实验室结果反映出白细胞减少症，轻度血小板减少症和肌酸激酶水平升高（表1）。此外，肝功能指标也有所变化：碱性磷酸酶（每升68 U），丙氨酸氨基转移酶（每升105 U），天冬氨酸氨基转移酶（每升77 U）和乳酸脱氢酶（每升465 U）的水平分别为：在住院的第5天所有升高。鉴于患者反复发烧，在第4天获得了血培养物。迄今为止，这些都没有增长。

图3。
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后胸部和外侧胸部X光片，2020年1月22日（发病第7天，医院第3天）。

图4。
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后胸部胸部X光片，2020年1月24日（发病第9天，医院第5天）。
据报道，在医院第3天（患病第7天）拍摄的胸部X光片未显示浸润或异常迹象（图3）。但是，从医院第5天晚上（患病第9天）晚上进行的第二次胸部X光片显示，左肺下叶有肺炎的迹象（图4）。这些影像学发现与从医院第5天晚上开始的呼吸状态变化相吻合，当时患者在呼吸周围空气时通过脉搏血氧饱和度测定的血氧饱和度值降至90％。在第6天，患者开始接受补充氧气，该氧气由鼻导管以每分钟2升的速度输送。考虑到临床情况的变化和对医院获得性肺炎的关注，开始用万古霉素（1750 mg负荷剂量，然后每8小时静脉注射1 g）和头孢吡肟（每8小时静脉注射）治疗。

图5。
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前后胸部X光片，2020年1月26日（发病第十天，医院第六天）。
在医院第6天（患病第10天），第四次胸部X射线照片显示两个肺中都有基底条状混浊，这一发现与非典型肺炎相符（图5），并且在听诊时在两个肺中都出现了罗音。鉴于放射线影像学发现，决定给予氧气补充，患者持续发烧，多个部位持续出现2019-nCoV RNA持续阳性的情况，并发表了严重肺炎[3,4]的发展报告，该时期与影像学肺炎的发展相一致。对于该患者，临床医生富有“同情心”地使用了研究性抗病毒治疗。在第7天晚上开始用静脉注射remdesivir（一种正在开发中的新型核苷酸类似物前药[10,11]）进行治疗，未观察到与输注有关的不良事件。在对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌进行了连续的降钙素原水平和鼻PCR检测后，在第7天晚上停用了万古霉素，并于第二天停用了头孢吡肟。

在医院第8天（患病第12天），患者的临床状况有所改善。停止补充氧气，他在呼吸周围空气时的氧饱和度值提高到94％至96％。先前的双侧下叶罗音不再存在。他的食欲得到改善，除了间歇性干咳和鼻漏外，他没有症状。截至2020年1月30日，患者仍住院。他有发热，除咳嗽外，所有症状均已缓解，咳嗽的程度正在减轻。

方法
标本集
根据CDC指南获得2019-nCoV诊断测试的临床标本。[12]鼻咽拭子和口咽拭子标本用合成纤维拭子收集;将每个拭子插入包含2至3 ml病毒转运介质的单独无菌管中。将血清收集在血清分离管中，然后根据CDC指南进行离心。尿液和粪便标本分别收集在无菌标本容器中。样品在2°C至8°C之间储存，直到准备好运送至CDC。在疾病的第7、11和12天收集了重复进行的2019-nCoV检测的标本，包括鼻咽和口咽拭子，血清以及尿液和粪便样本。

2019-NCOV诊断测试
临床标本用从公开发布的病毒序列发展而来的rRT-PCR分析进行了测试。与先前针对严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）的诊断方法相似，它具有三个核衣壳基因靶标和一个阳性对照靶标。可在CDC实验室信息网站上针对2019-nCoV.15的方法[13]以及rRT-PCR面板引物和探针的序列信息的描述。[13]

遗传测序
2020年1月7日，中国研究人员通过美国国立卫生研究院GenBank数据库[16]和全球共享所有流感数据倡议（GISAID）[17]数据库共享了2019-nCoV的完整基因序列;随后发表了有关2019-nCoV分离的报告。18从rRT-PCR阳性标本（口咽和鼻咽）中提取核酸，并用于Sanger和下一代测序平台（Illumina和M枕外隆凸尖）。使用5.4.6版的Sequencher软件（Sanger）完成了序列组装。 minimap软件，版本2.17；和freebayes软件1.3.1版（MiSeq）。将完整基因组与可用的2019-nCoV参考序列（GenBank登录号NC_045512.2）进行比较。

结果
2019-NCOV的样本测试
表2。
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2019年新型冠状病毒（2019-nCoV）的实时逆转录酶-聚合酶-链反应测试结果。
该患者在患病第4天时获得的初始呼吸道标本（鼻咽和口咽拭子）在2019-nCoV呈阳性（表2）。尽管患者最初出现轻度症状，但在第4天患病时的低循环阈值（Ct）值（鼻咽标本中为18至20，口咽标本中为21至22）表明这些标本中病毒水平较高。在疾病第7天获得的两个上呼吸道标本在2019-nCoV仍保持阳性，包括鼻咽拭子标本中持续高水平（Ct值23至24）。在疾病第7天获得的粪便在2019-nCoV中也呈阳性（Ct值为36至38）。两种采集日期的血清样本在2019-nCoV均为阴性。在疾病第11天和第12天获得的鼻咽和口咽标本显示出病毒水平下降的趋势。口咽标本在患病第12天的2019-nCoV呈阴性。在这些日期获得的血清rRT-PCR结果仍在等待中。

遗传测序
口咽和鼻咽标本的完整基因组序列彼此相同，并且与其他可用的2019-nCoV序列几乎相同。该患者的病毒与2019-nCoV参考序列（NC_045512.2）之间在开放阅读框8处仅有3个核苷酸和1个氨基酸不同。该序列可通过GenBank获得（登录号MN985325）。[16]

讨论
作者关于美国首例确诊的2019-nCoV病例的报告说明了这一尚未爆发的疫情的几个方面，尚未完全了解，包括传播动态和临床疾病的全部范围。作者的病例患者曾去过中国武汉，但报告说他在武汉期间没有去过海鲜批发市场或医疗机构，也没有生病的接触。尽管他的2019-nCoV感染的来源尚不清楚，但已经公开了人对人传播的证据。截至2020年1月30日，尚未发现与此病例相关的2019-nCoV继发病例，但继续密切接触者的监测[19]。

在疾病的第4天和第7天从上呼吸道标本中检测到具有低Ct值的2019-nCoV RNA，表明病毒载量高且具有传播的潜力。值得注意的是，作者还在患者患病第7天收集的粪便样本中检测到了2019-nCoV RNA。尽管作者病例患者的血清标本反复出现2019-nCoV阴性，但在中国重病患者的血液中仍检测到了病毒RNA。[4]但是，肺外检测病毒RNA并不一定意味着存在传染性病毒，因此在临床上目前尚不清楚在呼吸道外部检测病毒RNA的方法。

目前，作者对2019-nCoV感染的临床范围的了解非常有限。所网上相关内容，已经报道了诸如严重的肺炎，呼吸衰竭，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和心脏损伤等并发症，包括致命的后果。[4,18,20]然而，重要的是要注意，这些病例是在他们的肺炎诊断基础，因此可能会使报告偏向更严重的结果。

作者的病例患者最初表现为轻度咳嗽和低度间歇性发烧，在患病的第4天没有胸部X光检查的肺炎迹象，而在患病第9天发展为肺炎之前，这些非特异性体征和症状在早期在临床上，2019-nCoV感染的临床过程可能与许多其他常见传染病没有明显区别，尤其是在冬季呼吸道病毒季节。此外，本病例患者在疾病的第9天发展为肺炎的时机与最近发表的呼吸困难发作（发病后中位数为8天）一致[4]，尽管决定将伦地昔韦用于“同情”使用。根据患者临床状况恶化的情况，需要随机对照试验以确定雷姆昔韦和任何其他研究药物在治疗2019-nCoV感染患者中的安全性和有效性。

作者报告了美国首例报告的2019-nCoV感染患者的临床特征。该病例的关键方面包括患者在阅读有关暴发的公共卫生警告后决定寻求医疗；由当地医疗服务提供者识别患者最近到武汉的旅行历史，随后在当地，州和联邦公共卫生官员之间进行协调；并确定可能的2019-nCoV感染，从而可以迅速隔离患者并随后对2019-nCoV进行实验室确认，并允许患者入院进一步评估和管理。这份病例报告强调了临床医生对所有出现急性疾病症状的就诊患者进行旅行或接触病史的近期历史的重要性，以确保适当识别和迅速隔离可能在2019- nCoV感染并有助于减少进一步的传播。最后，本报告强调需要确定临床疾病的全谱和自然史，发病机理以及与2019-nCoV感染相关的病毒脱落持续时间，以为临床管理和公共卫生决策提供依据。

本报告中的有关发现和结论是原作者的观点，不一定代表作者的立场。

参考文献：
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