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标题: 医院获得性肺炎 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2020-3-1 00:01
标题: 医院获得性肺炎
医院获得性肺炎（HAP）或医院内肺炎是指患者入院后至少48-72小时内感染的任何肺炎。因此，它有别于社区获得性肺炎。它通常是由细菌感染而非病毒引起的。[1] [2]

HAP是第二常见的医院感染（仅次于尿路感染），占总数的15–20％。[1] [2] [3] 它是医院感染中最常见的死亡原因，也是重症监护病房的主要死亡原因。[1] [3]

HAP通常会将住院时间延长1-2周。[1] [3]

视频：↓ 肺炎-原因，症状，诊断，治疗，病理
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内容
1 体征和症状
2 类型
2.1 呼吸机相关性肺炎
2.2 医疗保健相关性肺炎（HCAP）
2.2.1 定义
2.2.2 原因
2.2.3 治疗
2.2.4 预后
2.2.5 流行病学
2.2.6 护理性家庭获得性肺炎
3 风险因素
4 发病机理
5 诊断
5.1 鉴别诊断
6 治疗
7 参考

体征和症状
下列一种情况在胸部X光片上出现新的或进行性浸润：[3]

发烧> 37.8°C（100°F）
化脓性痰
白细胞增多> 10,000细胞/μl
在老年人中，医院获得性肺炎的第一个症状可能是精神改变或精神错乱。其他症状可能包括：

咳嗽，有绿色或脓样痰（痰）
发烧和发冷
一般不适，不安或不适感（不适）
食欲不振
恶心和呕吐
剧烈的胸部疼痛随着深呼吸或咳嗽而加剧
呼吸急促
血压降低和心律加快[4]

种类
细菌性肺炎：大多数病例与各种杆状革兰氏阴性菌（52％）和金黄色葡萄球菌（19％）有关，通常为MRSA型。[5]其他是嗜血杆菌属。（5％）。在ICU中的结果是金黄色葡萄球菌（17.4％），铜绿假单胞菌（17.4％），肺炎克雷伯菌和肠杆菌属。（18.1％）和流感嗜血杆菌（4.9％）。[1]
病毒性肺炎：流行性感冒和呼吸道合胞病毒，以及免疫受损宿主中的巨细胞病毒–引起感染的10–20％。[2]

呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎（VAP）是医院获得性肺炎（HAP）的一种类型，发生在接受机械通气的人群中。 VAP的特征不是致病因素。相反，顾名思义，VAP的定义仅限于在医院进行机械通气的患者。气管插管后阳性培养表明呼吸机相关性肺炎，并被诊断为肺炎。为了适当地对致病因素或机理进行分类，通常建议在启动机械通气之前获取培养物作为参考。

医疗保健相关性肺炎（HCAP）
HCAP是可能来自社区但经常与医疗环境接触的患者的疾病。从历史上看，疗养院肺炎的病因和预后似乎与其他类型的社区获得性肺炎有所不同，研究报告说，作为病因的多预后差，多药耐药菌的发生率也更高。使用的定义标准与先前用于识别与血液保健相关的感染的标准相同。

HCAP不再被认为是临床独立实体。这是由于越来越多的研究表明，许多被定义为患有HCAP的患者对MDR病原体没有高风险。结果，2016 IDSA指南取消了将HCAP作为独立的临床实体的考虑。[6]

定义
医疗保健相关性肺炎可定义为患有以下至少一种危险因素的患者的肺炎：

最近90天内在急诊医院住院两天或以上；
最近30天内居住在疗养院或长期护理机构中
在过去30天内接受门诊静脉治疗（例如抗生素或化学疗法）
在过去30天内接受家庭伤口护理
最近30天内到医院诊所或透析中心就诊
有一个已知多重耐药病原体的家庭成员[7]

原因
在一些研究中，HCAP患者中发现的细菌与HAP相似，而不是与CAP相似。与CAP相比，它们的金黄色葡萄球菌（S. aureus）和铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）发病率更高，而肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的发病率更低。在欧洲和亚洲的研究中，HCAP的病因与CAP相似，并且多药耐药病原体（如金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌）的发生率不如北美研究中的高。[8] [9]众所周知，养老院居民的MRSA定植率很高。然而，并非所有的研究都发现高比率的金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性细菌。[10]造成这些差异的一个因素是对痰液样本的依赖以及对区分定植细菌或致病细菌的标准的严格性。[11]此外，老年人中痰液样本的采集频率可能较低。[12]抽吸（微观滴液和宏观的鼻子和喉咙分泌物含量）被认为是导致HCAP的最重要原因。牙菌斑也可能是HCAP中细菌的储存库。[13] [14] [15] [16]细菌是最常见的病原体，尽管病毒和真菌病原体可能存在于免疫功能低下的宿主（接受慢性免疫抑制药物治疗的患者，实体器官和骨髓移植受者）。一般而言，微生物病原体的分布在各个机构之间是不同的，部分原因是医院和重症监护病房的患者人群和局部抗微生物耐药性的差异[17]常见的细菌病原体包括有氧的GNB，例如铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌以及革兰氏阳性生物（如金黄色葡萄球菌）。患有早发性肺炎（住院5天之内）的患者，通常是由于对微生物敏感的细菌，如肠杆菌属，大肠杆菌，克雷伯菌属，变形杆菌属，沙雷氏菌母马扫描，社区病原体如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌和对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌也应考虑在内。[18] [19]在医院开始的肺炎往往比其他肺部感染更为严重，因为：医院里的人通常病得很重，无法抵抗细菌。与社区外的细菌相比，医院中存在的细菌种类通常更危险，对治疗的抵抗力更高。使用呼吸器的人更容易发生肺炎。这台机器可以帮助他们呼吸。医院获得性肺炎也可以由医护人员传播，医护人员可以将细菌从他们的手或衣服上从一个人传播到另一个人。这就是为什么在医院洗手，穿衣服增加以及采取其他安全措施如此重要的原因。[20]

治疗
与社区获得性肺炎患者相比，HCAP患者更有可能接受不针对导致其疾病的细菌的不适当抗生素。

2002年，一个专家小组对可能的护理家庭获得性肺炎的评估和治疗提出了建议。[21]他们定义了可能的肺炎，强调了迅速的抗生素治疗（已知可以提高生存率），并起草了愿意住院的患者的标准。

为了在疗养院中进行初始治疗，已提出了一种适合于呼吸道感染的氟喹诺酮类抗生素（例如莫西沙星），或建议阿莫西林与克拉维酸加大环内酯一起使用。[11]在医院，可以使用注射的（肠胃外的）氟喹诺酮类药物或第二代或第三代头孢菌素加大环内酯。[11]其他需要考虑的因素是最近的抗生素治疗（由于最近的暴露可能引起耐药性），已知的携带者状态或耐药菌的危险因素（例如，已知的MRSA携带者或易患铜绿假单胞菌的支气管扩张）或怀疑可能有嗜肺军团杆菌感染（军团病）。[22]

2005年，美国胸腔学会和美国传染病学会发布了指导方针，建议专门针对HCAP的抗生素[23]。该指南建议与以下各组药物合用，以涵盖铜绿假单胞菌和MRSA。这是基于对痰液样本和重症监护患者的研究，他们通常会发现这些细菌。

头孢吡肟，头孢他啶，亚胺培南，美洛培南或哌拉西林-他唑巴坦；加
环丙沙星，左氧氟沙星，阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素；加
利奈唑胺或万古霉素
在一项观察性研究中，不按照国际治疗指南进行经验性抗生素治疗是HCAP患者预后较差的独立预测因素。[24]

加拿大的指南建议，基于在不同环境中进行血培养的研究，发现未发现高水平的MRSA或假单胞菌，HCAP可以像针对社区获得性肺炎一样以针对肺炎链球菌的抗生素治疗。[25]

除了及时进行抗生素治疗外，支持器官衰竭（例如心脏代偿失调）的支持措施也很重要。另一个考虑因素是医院转诊。尽管更严重的肺炎需要住院，但也有住院的危害，例如del妄，尿失禁，抑郁，跌倒，限制使用，功能下降，药物不良反应和医院感染。[26]因此，轻度肺炎可能在长期护理机构内得到更好的处理。[27] [28] [29]对于预期寿命有限的患者（例如患有晚期痴呆症的患者），临终肺炎也需要认可和适当的姑息治疗。[30]

预后
医疗保健相关的肺炎的死亡率似乎与医院获得性肺炎相似，比社区获得性肺炎更严重，但在通气患者中却不如肺炎严重。[31]除了临床症状如呼吸急促或白细胞计数高（白细胞增多）外，预后似乎还受到潜在相关疾病（合并症）和功能能力（例如，ADL评分）的影响。[32] [33] ] [34]发作后许多患者的健康状况下降。[35]

流行病学
几项研究发现，医疗保健相关性肺炎是第二常见的肺炎，其发生率低于社区获得性肺炎，但比医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生频率更高。在最近的一项观察性研究中，CAP，HCAP和HAP的发生率分别为60％，25％和15％。[24] HCAP患者年龄较大，并且同时存在健康问题（例如先前的中风，心力衰竭和糖尿病）。[31]

预计在未来30年中，长期护理机构中的居民人数将急剧增加。已知这些老年人患肺炎的频率是社区居民的10倍，医院的住院率也高30倍。[10] [12]

护理性家庭获得性肺炎
护理家庭获得性肺炎是HCAP的重要亚组。长期护理机构的居民可能会通过与医疗系统的接触而受到感染；因此，造成其肺炎的微生物可能与社区居民传统上所见的微生物不同，需要使用不同的抗生素进行治疗。其他人群包括接受日常血液透析或静脉输液（例如化疗）的患者。尤其是在年老和痴呆的患者中，HCAP可能会出现非典型症状。[36] [37]

风险因素
导致HAP收缩的因素包括机械通气（呼吸机相关性肺炎），老年，吸入的空气过滤减少，固有呼吸道，神经系统疾病或其他导致呼吸道阻塞，创伤，（腹部）手术，药物的疾病，肺容量减少或分泌物清除率降低可能会削弱肺部防御能力。同样，洗手差和呼吸装置消毒不足会引起交叉感染，是重要因素。[1] [3]

发病
大多数医院呼吸道感染是由上呼吸道分泌物的所谓skorvatch微抽吸引起的，通过不明显的抽吸进入下呼吸道。同样，食道或胃材料的“宏观抽吸”会导致HAP。由于它是由吸入引起的，所以两种类型都称为吸入性肺炎。[1] [2] [3]

尽管革兰氏阴性杆菌是常见的病因，但在没有肺炎的人的呼吸道中很少见到，这导致人们推测口腔和喉咙是感染的起源。[1] [2]

诊断

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胸部X光检查可见肺炎。A：胸部X线检查正常。 B：胸部X线异常，右肺有肺炎阴影（图像左侧）。
对于出现呼吸道症状和发烧的住院患者，应考虑诊断。当根据调查症状发现呼吸功能不全，脓性分泌物，胸部X线新形成的浸润以及白细胞计数增加时，可能性就增加。如果怀疑肺炎来自痰液或气管吸出物，则将其送至微生物学部门进行培养。如果是胸腔积液，则进行胸腔穿刺术以检查胸腔积液。在疑似呼吸机相关性肺炎中，由于临床诊断的已知风险，有人建议必须进行支气管镜检查[BAL]。[1] [3]

鉴别诊断
肺不张
充血性心力衰竭
肺栓塞

治疗
通常初始治疗是经验性的。[3]如果有足够的理由怀疑流感，可以考虑使用奥司他韦。如果是军团菌病，应使用红霉素或氟喹诺酮。[1]

第三代头孢菌素（头孢他啶）+碳青霉烯类（亚胺培南）+β-内酰胺和β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）

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