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标题: 剥脱性骨软骨炎 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2020-3-8 00:02
标题: 剥脱性骨软骨炎
剥脱性骨软骨炎（OCD或OD）是一种关节疾病，其中在关节软骨和下面的软骨下骨中形成裂缝。[1] OCD通常会引起受影响的关节疼痛和肿胀，在运动过程中会卡住并锁住。体格检查通常显示积液，压痛和伴随关节运动的噼啪声。

OCD是由软骨下骨缺血引起的。这种血液流失导致软骨下骨在称为无血管坏死的过程中死亡。骨骼然后被身体吸收，留下支撑的关节软骨易于受损。结果是软骨和骨骼均碎裂（解剖），这些骨骼和软骨碎片在关节腔内自由移动，从而引起疼痛和进一步的损伤。[2] [3] [4] OCD可能很难诊断，因为这些症状是与其他疾病一起发现的。但是，可以通过X射线，计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）扫描确认该疾病。

由于关节软骨愈合的能力有限，因此很少采用非手术治疗。结果，即使是中度病例也需要某种形式的手术。在可能的情况下，应采用非手术形式的管理方式，例如保护性减轻或不负重和固定。手术治疗包括关节镜下钻孔完整的病变，用销钉或螺钉固定软骨瓣病变，钻孔和更换软骨塞，干细胞移植以及关节置换。手术后的康复通常是固定和物理治疗的两个阶段。大多数康复计划结合努力来保护关节，同时增强肌肉和活动范围。在固定期间，通常使用等距运动（例如，直腿抬高）来恢复肌肉损失，而不会影响受影响关节的软骨。固定期结束后，物理治疗涉及连续的被动运动（CPM）和/或低影响力的活动，例如步行或游泳。

每年每10万人口中就有15至30人发生强迫症。[5]尽管很少见，但这是活跃于运动的青少年关节疼痛的重要原因。[6]由于骨骼仍在生长，因此青少年比成年人更有可能从强迫症中康复。青少年的恢复可以归因于骨骼在称为骨骼重塑的过程中修复受损或死去的骨骼组织和软骨的能力。尽管强迫症会影响任何关节，但膝盖往往是受影响最普遍的一种，占所有病例的75％。弗朗兹·柯尼希（FranzK**nig）于1887年创造了术语“脱皮性骨髓炎”，称其为骨-软骨界面的炎症。当试图描述疾病如何影响关节时，许多其他疾病曾与OCD混淆，包括骨软骨骨折，骨坏死，副骨化中心，骨软骨病和遗传性骨骺发育不良。一些作者已经使用了解剖性骨软骨病和软骨碎屑作为OCD的同义词。

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股骨头部较大的皮瓣病变，是典型的晚期剥脱性骨软骨炎。在这种情况下，病变是由软骨下方的骨骼的无血管坏死引起的。

内容
1 体征和症状
2 原因
3 病理生理学
4 诊断
4.1 体格检查
4.2 诊断影像
4.3 分类
5 治疗
5.1 非手术
5.2 手术
6 预后
7 流行病学
8 历史
9 著名案例
10 兽医方面
11 参考

体征和症状
在剥脱性骨赘炎中，软骨或骨头的碎片在关节内变松，从而导致疼痛和发炎。这些片段有时被称为关节小鼠。[7] OCD是一种骨软骨病，其中在软骨层本身内形成了病变，从而引起继发性炎症。强迫症最常影响膝盖，尽管它会影响其他关节，例如脚踝或肘部。[8]

OCD患者报告与活动有关的疼痛逐渐发展。个体主诉通常包括机械症状，包括疼痛，肿胀，卡住，锁定，爆裂的声音以及屈曲/屈服；主要表现症状可能是运动范围的限制。[9]症状通常在第一阶段的最初几周内出现；然而，II期的发作发生在几个月内，几乎没有诊断时间。随着OCD病变迅速从稳定的囊肿或裂痕转移到不稳定的碎片，疾病迅速发展到II期以上。由类似的伤害（例如扭伤和拉伤）引起的非特异性症状可能会延迟确定的诊断。[10]

体格检查通常会发现关节，压痛和的液体。压痛最初可能会扩散，但随着病变的进展，通常会恢复为明确的焦点。就像强迫症具有常见疾病的症状一样，急性骨软骨骨折在受累关节处也有类似的压痛症状，但通常与脂肪性血栓形成有关。尽管没有明显的病理性步态或强迫症相关的特征性对齐异常，但患者可在患侧腿部向外旋转的情况下行走，以免胫骨脊柱撞击股骨内侧眦on [11]。

原因
另请参阅：骨软骨病
尽管进行了大量研究，但病因尚不清楚，但包括反复的身体创伤，局部缺血（血流受限），遗传和内分泌因素，无血管坏死（血流丢失），生长迅速，钙磷比率不足和失衡，和成骨问题。[12] [13] [14] [15]尽管名称“骨软骨炎”表示炎症，但组织学检查中炎性细胞的缺乏提示非炎性原因。人们认为重复的微创伤会导致微骨折，有时会中断软骨下骨的血液供应，可能会导致随后的局部血液供应减少或生长改变。[16]

人们认为，创伤是导致青少年剥脱性骨软骨炎的原因，而不是无血管坏死。[17] 在成年人中，创伤被认为是主要原因，或者可能是唯一的原因，并且可能是内源性，外源性或两者兼有。[18] 年轻运操作重复性劳损的发生率呈上升趋势，占了初级保健就诊人数的很大比例； [19]这进一步强化了以下理论：强迫症可能与增加参与运动和随后的创伤有关。[19] [ 20] 高影响力的运动，例如体操，足球，篮球，曲棍球，足球，网球，壁球，棒球和举重，可能会使参与者在受压关节（膝盖，脚踝和肘部）的强迫症风险更高。[9] [21]

最近的病例报告表明，某些人可能在遗传上易患OCD。[22] [23] [24] 患有强迫症的家庭的聚集蛋白聚糖基因可能有突变。[25] 对马的研究暗示了特定的遗传缺陷。[26]

病理生理学

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患有剥脱性骨软骨炎的患者的右膝盖的隧道或缺口视图X线-与内侧相比，内侧的箭头表示囊性变化和边界不规则
剥脱性骨软骨炎与“磨损性”变性关节炎不同，后者主要是关节表面问题。取而代之的是，OCD是****软骨下面的骨骼的问题，其可能继而影响关节软骨。如果不及时治疗，强迫症会导致退行性关节炎，继发于关节不协调和异常佩戴方式。[27]

当一块松散的骨头或软骨部分（或全部）从骨头末端分离时，就会发生OCD，这通常是由于血液供应不足（骨坏死）和小梁骨基质脱钙引起的。松动的部件可能会留在原处或在周围滑动，从而使关节变硬和不稳定。人类的强迫症最常影响膝盖，[8]脚踝和肘部，但会影响任何关节。[28]

在骨骼发育不成熟的个体中，骨骺的血液供应良好，支持成骨和软骨形成。随着骨骺板血管的破坏，发生不同程度和深度的坏死，导致骨细胞和软骨细胞的生长停止。反过来，这种模式导致软骨骨化紊乱，导致软骨下血管坏死，从而导致OCD。[29]

创伤后已经确定了OCD的四个较小阶段。这些包括血运重建和肉芽组织的形成，坏死碎片的吸收，小梁间类固醇沉积以及新骨的重塑。随着血运重建阶段的延迟，OCD病变发展。病变可能导致关节表面不规则，继而可能导致进行性关节炎恶化。[29]

诊断
为了诊断剥脱性骨软骨炎，可以进行X射线，CT扫描或MRI扫描以显示软骨下骨坏死，松动碎片的形成或两者兼具。[30]有时会使用核医学的骨扫描来评估关节内的松动程度。[31]

体检
身体检查通常始于检查患者的步态。在膝盖的OCD中，人们可能使患肢向外旋转，以免胫骨柱撞击股骨内侧髁 [11]。

接下来，检查医师可以检查股四头肌无力。这项检查可能会发现关节，压痛和的液体。 Wilson检验也有助于定位股骨O的OCD病变。[32]通过将膝盖从90度缓慢伸展开，并保持内部旋转来进行测试。胫骨外旋在30度屈曲和舒张时疼痛表明有OCD。[33]

对脚踝强迫症患者进行体格检查通常会返回关节积液，瘙痒和弥漫性或局部压痛症状。检查通常会发现全身关节疼痛，肿胀和运动受限时间的症状。一些身体部位松动的患者可能会报告其卡住，卡死或两者兼有。[34]微伤的可能性强调了在身体检查中需要评估膝盖处的生物力学力。结果，患肢中所有主要关节的对齐和旋转都很普遍，涉及患关节的外在和内在异常（包括松弛）也很普遍。[35]

诊断影像
X射线显示青少年骨化阵线清晰。在老年人中，病变通常表现为骨硬化区域，在骨软骨缺损和骨骺之间有射线可透线。病变的可见性取决于其位置和所使用的膝盖屈曲量。哈丁将侧面X射线描述为一种识别OCD病变部位的方法。[36]

磁共振成像（MRI）可用于显示OCD病变，评估关节表面的完整性以及通过在不规则区域显示骨骼和软骨水肿来区分OCD的正常骨形成变体。 MRI提供有关关节软骨和软骨下骨骼的信息，包括水肿，骨折，液体界面，关节表面完整性和碎片移位。[37] [38]在活动性病变中，在片段界面处观察到低T1和高T2信号。这表明病变不稳定或最近出现了微骨折。[30]尽管MRI和关节镜检查有密切的相关性，但X射线胶片对类似MRI结果的归纳性较低。[38]

有时也使用计算机断层扫描（CT）扫描和锝-99m骨扫描来监视治疗进度。与普通X射线照片不同，CT扫描和MRI扫描可以显示病变的确切位置和范围。[39] 锝骨扫描可以检测局部血流和骨吸收量。两者似乎都与该片段的修复潜力密切相关。[40] [41]

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一例上中距骨剥脱性骨软骨炎的CT扫描和投影X线摄影。

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矢状核磁共振：股骨内侧髁外侧侧面的关节表面线性低T1信号证实了OCD的存在。

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矢状核磁共振：股骨内侧髁外侧关节表面的高T2信号证实了OCD的存在。股骨内侧髁的T2信号弥漫性增加表明骨髓水肿。

分类
强迫症按疾病的进展分阶段进行分类。使用了两种主要的阶段分类：一个通过MRI诊断成像确定，而另一个通过关节镜确定。然而，这两个阶段均代表与强迫症自然进展相关的病理状况。[9]

关节镜下对骨骼和软骨病变的分类被认为是标准的，但安德森MRI分期是本文使用的主要分期形式。[42] I和II期是稳定的病灶。第三和第四阶段描述了不稳定的病变，其中软骨的病变使碎片和骨之间有滑液。

治疗
另请参阅：膝关节软骨替代疗法
治疗选择包括增加或不增加负重的活动；固定冷冻疗法抗炎药软骨下骨钻孔；微裂缝拆卸或重新安装松散的物体；镶嵌成形术和骨关节移植系统（OATS）程序。[20] [44]治疗的主要目标是：[45]

增强软骨下骨的愈合潜力；
修复不稳定的碎片，同时保持关节的一致性；和
用可能生长软骨的植入组织或细胞代替受损的骨骼和软骨。
关节软骨的修复能力有限：[46]关节软骨的部分厚度缺陷无法自愈，并且无法穿透软骨下骨的关节软骨损伤往往会导致关节表面恶化。[47]因此，即使是中度骨软骨碎片没有从骨上脱落的病例，也常常需要手术（Anderson Stage II，III）。[48]

非手术
非手术治疗的候选人仅限于骨骼较小，病灶相对较小，完整且没有松动体的青少年。非手术管理可能包括活动调整，受保护的负重（部分或非负重）和固定。非手术干预的目的是促进软骨下骨的愈合并防止潜在的软骨塌陷，随后的骨折和火山口形成。[45]

一旦筛选出候选治疗药物，治疗就会根据病变部位进行。例如，患有膝关节强迫症的人被固定不动长达四到六周甚至长达六个月，以消除受累区域的切应力； [49]然而，允许他们在承受重物的情况下行走。 X射线通常在非手术治疗开始后三个月进行；如果他们显示病变已治愈，则将逐步恢复活动。[48] [50]那些通过软骨下区域放射密度增加证明愈合的患者，或那些病变未改变的患者，可以选择重复上述三个月的治疗方案，直到发现愈合。[28]

手术

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膝关节内侧股骨的OATS手术的关节镜图像
剥脱性骨软骨炎的手术治疗与非手术治疗的选择存在争议。[51]因此，所需的手术类型和程度会根据患者的年龄，病变的严重程度以及治疗医生的个人偏见而有所不同，因此需要详尽列出建议的治疗方法。存在多种外科手术选择，用于治疗持续症状，完整，部分脱离和完全脱离的OCD病变。手术后修复性软骨的糖胺聚糖浓度，组织学和免疫组化外观均次于健康的透明软骨。[52]结果，如果非手术治疗可行，通常可以避免手术。

完整病变
如果非手术措施不成功，则可以考虑进行钻孔刺激软骨下骨的愈合。关节镜钻孔可通过从关节间隙穿过关节软骨（从前）（穿过关节）软骨（或从后面）穿过关节外侧的骨骼来进行，以避免关节软骨的穿透。事实证明，这是成功的，并在一年的随访中取得了积极的结果，在11名患有OCD的青少年中，有9名青少年[53]和20名骨骼未成熟的人中有18名（随访5年）先前的保守方案失败了。[54]

铰接病变
销钉和螺钉可用于固定皮瓣（有时称为铰接）损伤。[55]骨钉，金属销和螺钉以及其他可生物吸收的螺钉可用于固定这些类型的病变。[56]

全层病变

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关节软骨病变的组织化

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收集关节软骨和骨骼

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手工压碎用于制作粘贴移植物

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将糊状接枝撞击到碎裂的缺损中
治疗全层病变最常用的三种方法是关节镜钻孔，磨蚀和微破裂。

1946年，马格努森（Magnusson）建立了骨髓干细胞的用途，并首次对OCD病变进行了手术清创。这些细胞通常分化为纤维软骨，很少形成透明软骨。虽然可以使用这种形式的手术使小的病变表面重现，但修复组织的强度往往比正常的透明软骨低，必须保护6至12个月。随着时间的流逝，大病变的结果往往会减少；这可以归因于纤维软骨的回弹性降低和磨损特性差。[57]

为了解决修复性纤维软骨的较弱结构，已设计出新技术来用更紧密地模拟正常透明关节软骨的组织填充缺损。一种这样的技术是自体软骨细胞植入（ACI），可用于年轻人中较大的孤立的股骨缺损。在该手术中，在关节镜下从关节表面的髁间切口提取软骨细胞。软骨细胞生长并在骨膜下注入缺损处。据报道，ACI手术在临床随访检查中减少肿胀，疼痛和闭锁的效果良好至优异。[58] [59]然而，与软骨细胞相反，一些医生更喜欢使用未分化的多能细胞，例如骨膜细胞和骨髓干细胞。这些也显示了再生软骨和软骨下骨的能力。[60]

与OATS相似，关节镜关节软骨粘贴移植是一种外科手术，可为IV期病变提供经济有效且持久的结果。由不承重的髁间凹口的碎塞压碎而得的骨和软骨糊可以缓解疼痛，修复受损的组织并恢复功能。[61]

不稳定的病灶
固定不稳定病灶的一些方法包括埋头加压螺钉和用不锈钢或可被人体吸收的材料制成的Herbert螺钉或销钉。[62]如果发现松动的物体，则将其除去。尽管每种情况都是独特的，并且要根据个人情况选择治疗方法，但是ACI通常是针对骨骼成熟的人的大缺陷进行的。

复原
连续被动运动（CPM）已用于改善全层病变患者术后的关节表面愈合。它已显示出可促进家兔小关节（直径<3 mm）病变的关节软骨愈合。[63]同样，Rodrigo和Steadman报告说，每天六小时，八周的CPM可以改善人类的临床疗效。[64]

康复计划通常包括保护受损的关节表面和软骨下骨，同时保持强度和运动范围。术后通常需要镇痛药，即阿片类药物和非甾体抗炎药混合，以控制疼痛，炎症和肿胀。[65]在术后或固定期间，鼓励直腿抬高和其他等距锻炼。固定期结束后，通常会进行六到八周的家庭或正式物理治疗计划，其中包括运动，伸展，逐步加强以及功能或运动特定训练的范围。在此期间，建议患者避免跑步和跳跃，但应允许他们进行影响较小的活动，例如散步或游泳。如果患者在软骨变硬之前恢复活动，他们通常会抱怨在诸如下蹲或跳跃等动作中感到疼痛。[48]

预后
不同治疗方法后的预后各不相同，其取决于几个因素，包括患者的年龄，受影响的关节，病变的阶段以及最重要的是生长板的状态。[34]由此可见，剥脱性骨软骨炎的两种主要形式是由骨骼成熟来定义的。该疾病的青少年形式发生在开放生长板中，通常影响5至15岁的儿童。[66]成人形式通常发生在16至50岁之间，尽管目前尚不清楚这些成年人是在骨骼发育成熟后发展为疾病还是被诊断为儿童。[67]

对于生长板开放的未成年人，其稳定病变（一期和二期）的预后良好；保守治疗（通常无需手术）可治愈50％的病例。[68]少年的恢复可以归因于骨骼在称为骨骼重塑的过程中修复受损或死去的骨骼组织和软骨的能力。开放式生长板的特征是未分化的软骨细胞（干细胞）的数量增加，这些软骨细胞是骨骼和软骨组织的前体。结果，开放的生长板允许更多的干细胞修复受影响的关节。[69]在骨骼成熟中发现的不稳定，大而全厚度的病变（III和IV期）或任何阶段的病变更有可能在非手术治疗中失败。这些病变的预后较差，大多数情况下需要进行手术。[70] [71]

流行病学
强迫症是一种相对罕见的疾病，估计每10万人每年发生15至30例。[5] Widuchowski W等。在25,124例膝关节镜检查的研究中，发现强迫症是2％病例的关节软骨缺损的原因。[72]尽管很少见，OCD被认为是活跃青少年关节疼痛的重要原因。该疾病的青少年形式发生在生长板开放的儿童中，通常在5至15岁之间，男性多于女性，比例为2：1至3：1。[8] [73]然而，OCD在青少年女性中更为活跃，因为她们在运动中变得更加活跃。[74]成年形式发生在骨骼成熟的人群中，最常见于16至50岁的人群。[70]

尽管OCD可能会影响任何关节，但膝盖（尤其是膝部内侧75骨占膝盖病例的75％至85％）往往是受影响最普遍的病例，占所有病例的75％。[8] [75] [76] [ 77]肘部（特别是肱骨的头盖骨）是受影响第二大的关节，占6％。踝距骨圆顶占病例的4％。[78]不常见的部位包括髌骨，椎骨，股骨头和肩骨盂。[79]

在Qafzeh 9化石的颞下颌关节上发现了最古老的OCD。[80]

历史
这种情况最初是由亚历山大·蒙罗（primus）在1738年描述的。[81] 1870年，詹姆斯·佩吉特（James Paget）首次描述了这种疾病的发生过程，但是直到1887年，弗朗茨·柯尼希（FranzK**nig）才发表了一篇关于关节松动的原因的论文。[82]柯尼希在他的论文中得出以下结论：[83]

创伤必须非常严重才能折断关节表面的一部分。
不太严重的创伤可能使骨骼混乱，引起坏死区域，然后可能会分离。
在某些情况下，由于没有明显的创伤，很可能存在一些自发的分离原因。
柯尼希（K**nig）将这种疾病称为“剥脱性骨软骨炎”，[84]将其描述为膝盖的软骨下炎性过程，导致股骨髁软骨松动。 1922年，Kappis在脚踝关节中描述了这一过程。[85]在回顾所有描述距骨软骨横断骨折的文献后，Berndt和Harty开发了一种用于分类距骨骨软骨损伤（OLTs）的分类系统。[86]剥脱性骨软骨炎一词一直存在，并且自此被扩展以描述在许多其他关节中发生的类似过程，包括膝盖，臀部，肘部和跖趾关节。[87] [88]

值得注意的情况
美国网球运操作迈克尔·罗素[89]
克里斯蒂娜·瓦库里克（Kristina Vaculik），加拿大艺术体操运操作[90] [91] [92]
乔纳森·维尔玛，美式足球后卫[93] [94]
徐仁国韩国演员[95] [96]

兽医方面
主条目：肘部发育不良

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母猪的病理标本-箭头指向肱骨外侧上髁的骨折。
苏木和曙红染色。棒＝200μm。
OCD也存在于动物中，在马匹中尤为重要，因为某些马匹品种中可能存在遗传成分。[97]强制生长的饲料和增加规格的选择性育种也是因素。还已经在其他动物（主要是狗，特别是德国牧羊犬）中研究了OCD，这是中型犬种肘部发育不良的常见主要原因。[99]

在动物中，OCD被认为是与软骨生长和软骨内骨化有关的发育和代谢疾病。骨软骨炎本身预示着通常的软骨生长过程受到干扰，OCD是****一个术语，指的是这会影响关节软骨并导致碎片变松。[100]

根据哥伦比亚动物医院的说法，受感染动物的频率为狗，人，猪，马，牛，鸡和火鸡，而在狗中最常见的品种包括德国牧羊犬，金毛和拉布拉多犬，罗威纳犬，大丹犬，伯恩山犬和圣伯纳德。[101]尽管任何关节都可能受到影响，但狗中受强迫症影响最常见的是：肩部（通常是双侧），肘部，膝盖和tar骨。[101]

尽管通常是亚临床的，但该问题在成年期就出现了，并且可能会出现疼痛或僵硬，伸展不舒服或其他补偿特征。诊断通常取决于X射线，关节镜或MRI扫描。虽然窒息的强迫症没有被发现并自发治愈，但其他情况则表现为急性la行。一旦被认定为跛足，就建议进行手术。[98]

临床上很难诊断出脱皮性骨软骨炎，因为该动物可能仅表现出异常的步态。因此，强迫症会被其他骨骼和关节疾病（例如髋关节发育不良）掩盖或误诊。[98]

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