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标题: 滑车神经 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2020-3-23 00:01
标题: 滑车神经
滑车神经，也称为第四颅神经或CN IV，是一种运动神经（一种躯体传出神经），仅支配着一条肌肉：眼睛的上斜肌，它通过像滑轮一样的滑车操纵。

滑车神经在以下几个方面在颅神经中是独一无二的：

就其所含轴突的数量而言，它是最小的神经。
它具有最大的颅内长度。
它是从脑干的背面（后方）出来的唯一的颅神经。
它在与神经核相反的一侧（对侧）神经支配一块肌肉，即上斜肌。滑车神经在脑干的对侧出现（在下丘的水平）之前在脑干内消退。对脑干的滑车核损伤将导致对侧上斜肌麻痹，而对滑车神经的损伤（从脑干出来后）将导致同侧上斜肌麻痹。
在所有颌骨脊椎动物中都发现了同源的滑车神经。在鲨鱼的原始大脑中可以看到滑车神经的独特特征，包括其从脑干的背侧出口和对侧神经。

人的滑车神经来源于胚胎中脑的基底板。 trochlea和trochlear（/ ˈtrɒkliə /，/ ˈtrɒkliər /）一词来自古希腊语τροχιλέαtrokhiléa，“滑轮”。固定装置”。

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滑车神经路径，右眼，上视

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人脑俯视图，带有标记的颅神经。

内容
1 结构
1.1 核
2 功能
2.1 上斜肌的动作
3 临床意义
3.1 垂直复视
3.2 扭转性复视
3.3 原因
3.3.1 周围病变
3.3.1.1 急性麻痹
3.3.1.2 慢性麻痹
3.3.2 中央病变
3.4 测试
4 历史
5 参考文献

结构

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海绵窦
滑车神经从脑干的背侧出现在尾部中脑水平，正好位于下丘的下方。它在脑干周围向前旋转，并在蛛网膜下腔向眼睛前方延伸。它在大脑后动脉和小脑上动脉之间通过，然后在小脑腱的自由边缘下刺穿硬脑膜，靠近小脑腱的附着边缘的交叉点，并在后类斜突的毫米范围内。它在海绵窦的侧壁上延伸，并与其他两个眼外神经（动眼神经-颅神经III和外展肌-颅神经VI）以及三叉神经（V）的前两个分支-眼（V1）相连）和上颌骨（V2）。颈内动脉也在海绵窦内延伸。最后，它通过上眶裂进入眼眶，并支配上斜肌。

核
主条目：滑车核

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下睑的水平脑干的横切面
滑车神经核位于脑导水管下方的尾中脑。它位于鼻中脑的动眼神经（III）核下方。

滑车核的独特之处在于，其轴突沿背侧延伸并穿过中线，然后从脑干后部出来。因此，滑车核的病变影响对侧眼。所有其他颅核的病变均影响同侧。

功能
另请参阅：上斜肌§功能
滑车神经携带GSE类型的轴突（一般为躯体体传出），可支配上斜肌的骨骼肌。

上斜肌终止于一条肌腱，该肌腱穿过位于眼眶内侧的纤维环，即滑车。 Trochlea在拉丁语中的意思是“皮带轮”。第四条神经就是以此结构命名的。

上斜肌的动作
为了理解上斜肌的动作，将眼球想象为受约束的球体（如计算机鼠标的轨迹球），以使其只能进行某些旋转运动是很有用的。上斜肌的允许运动是（1）在垂直平面上旋转-上下观察（眼球的压低和抬高），以及（2）在面部平面上旋转（眼球的扭转和拉力）。

上斜肌的身体位于眼球的后面，但肌腱（由滑车重新定向）从前部接近眼球。腱以相对于眼睛主要位置（直视）的51度角附着在眼球的顶部（上方）。因此，肌腱牵拉的力有两个分量：向前的分量倾向于将眼球向下拉（凹陷），而中间的分量倾向于使眼球的顶部向鼻子旋转（扭转）。

这两个力的相对强度取决于眼睛的视线。收起眼睛（朝鼻子看）时，下陷的力量增加。外展眼睛时（远离鼻子），扭曲力增加，而压抑力降低。当眼睛位于主要位置（直视前方）时，上斜肌的收缩会产生大致相等量的下陷和扭曲。

综上所述，上斜肌的作用是：（1）眼球凹陷，尤其是内收时。（2）眼球的扭转，尤其是在绑架眼睛时。下面讨论上斜肌无力的临床后果（例如，由第四神经麻痹引起）。

上斜肌的摘要描述了其最重要的功能。但是，这是对实际情况的过度简化。例如，上斜肌腱在额平面中插入眼球的赤道后方，因此，肌肉的收缩也倾向于绑住眼球（将其向外）。实际上，六种眼外肌中的每一个都在所有三个平面（抬高-降低，内收-外展，扭转-伸肌）中施加旋转力，具体取决于眼睛的注视方式。每当眼球移动时，相对力都会发生变化，每次凝视方向都发生变化。真正的卓越之处在于该过程的中央控制，该过程涉及连续，精确地调节十二个不同肌腱上的力，以使两只眼睛指向完全相同的方向。

眼眶中软组织带轮的最新发现-与滑车类似，但在解剖学上更加微妙，以前是被遗漏的-已经完全改变并大大简化了我们对眼外肌动作的理解。也许最重要的发现是视野的二维表示足以满足大多数目的。

临床意义
垂直复视
滑车神经损伤会导致眼球向下运动无力，并随之导致垂直复视（复视）。由于剩余眼外肌的无阻动作，患眼相对于正常眼向上漂移。患者看到垂直分开的两个视野（每只眼睛一个）。为了弥补这一点，患者学会了向前倾斜头部（将下巴塞进去）以将视野重新聚拢在一起，从而将两个图像融合为一个视野。这解释了患有“病理神经”麻痹症患者的“沮丧”外观。

扭转性复视
滑车神经麻痹也会影响扭转（眼球在面部平面内的旋转）。扭转是对头部侧向倾斜的正常反应。眼睛自动以相同且相反的方向旋转，因此环境的方向保持不变-垂直物体保持垂直。

扭曲的弱点会导致扭转性复视，其中会同时看到两个彼此相对倾斜的不同视野。为了弥补这一点，滑车神经麻痹患者的头向另一侧倾斜，以便将两个图像融合到一个视野中。

患有第四神经麻痹（头部向一侧倾斜，下巴塞入）的患者的特征性外观提示了诊断，但必须排除其他原因。例如，斜颈可以产生相似的外观。

原因
临床综合征可以起源于周围和中央病变。

周围病变
与中央病变相反，周围病变是对神经束的损害，而中央病变则是对滑车核的损害。急性症状可能是外伤或疾病的结果，而慢性症状可能是先天性的。

急性麻痹
急性第四神经麻痹的最常见原因是头部创伤。即使是相对较小的创伤，也可以短暂拉伸第四条神经（通过暂时性地使脑干相对于后类斜肌突突移位）。对第四神经有轻微损伤的患者会抱怨视力模糊。受损程度更大的患者会发现直视复视和视野的旋转（扭转）紊乱。通常的临床过程是在几周到几个月内完全康复。

拉伸或压缩神经的任何过程均可引起对第四神经的孤立伤害。颅内压的普遍升高（脑积水，假瘤脑，出血，水肿）会影响第四神经，但通常会首先影响外展神经（VI）（产生水平复视，而不是垂直复视）。感染（脑膜炎，带状疱疹），脱髓鞘（多发性硬化症），糖尿病性神经病变和海绵窦疾病会影响第四神经，眼眶肿瘤和Tolosa-Hunt综合征也会影响第四神经。通常，这些疾病也会影响其他颅神经。在这些情况下，对第四条神经的单独损伤并不常见。

慢性麻痹
主条目：先天性第四神经麻痹
慢性第四神经麻痹的最常见原因是先天性缺陷，其中第四神经（或其核）的发育异常或不完整。先天性缺陷可能在童年时期就已注意到，但是轻微的缺陷可能直到补偿机制开始失效的成年后才显现出来。先天性第四神经麻痹适合手术治疗。

中央病变
中枢损害是滑车核的损害。它会影响对侧眼睛。其他颅神经的核通常会影响同侧结构（例如，视神经-颅神经II-支配两只眼睛）。

梗塞，出血，动静脉畸形，肿瘤和脱髓鞘可损害脑干内的滑车核及其轴突。对其他结构的附带损害通常将主导临床情况。

第四条神经是通常控制眼睛运动的皮质系统的最终常见途径之一。皮质对眼睛运动的控制（扫视，平稳追踪，调节）涉及共轭注视，而不是单方面的眼睛运动。

检查
滑车神经是通过检查其上斜肌的作用来测试的。当自己动作时，该肌肉会压抑并绑架眼球。但是，眼外肌的眼球运动是协同的（共同作用）。因此，通过要求患者朝下看，来测试滑车神经，因为在此运动中上斜肌的贡献最大。需要这种会聚视线的常见活动是看报纸和走下楼梯。与这些活动有关的复视可能是第四神经麻痹的最初症状。

Alfred Bielschowsky的头部倾斜测试是对由颅神经IV（滑车神经）损伤引起的上斜肌麻痹的测试。

参考文献
Maisey JG. Morphology of the Braincase in the Broadnose Sevengill Shark Notorynchus (Elasombranchii, Hexanchiformes), Based on CT Scanning. American Museum Novitates, Number 3429. New York: American Museum of Natural History, 2004
Bisaria KK. Cavernous portion of the trochlear nerve with special reference to its site of entrance. J. Anat. 159:29-35, 1988
Demer JL. Pivotal Role of Orbital Connective Tissues in Binocular Alignment and Strabismus. Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2004;45:729-738
Hoya K, Kirino T. Traumatic Trochlear Nerve Palsy Following Minor Occipital Impact. Neurol Med Chir 40:358-360, 2000

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