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标题: 坐骨神经痛 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2020-3-24 00:02
标题: 坐骨神经痛
坐骨神经痛是一种健康状况，其特征是疼痛从下背部向下延伸到腿部。这种疼痛可能会从腿的后部，外部或前面消失。发作通常是在举重等活动后突然发生的，尽管也可能逐渐发作。疼痛通常被描述为射击样。通常，症状仅在身体的一侧。但是，某些原因可能会导致两侧疼痛。有时会出现下背部疼痛。患肢和脚的各个部位可能会出现虚弱或麻木。

约90％的坐骨神经痛是由于椎间盘突出症压在腰或神经根之一上。腰椎滑脱，脊柱狭窄，梨状肌综合症，盆腔肿瘤和妊娠是坐骨神经痛的其他可能原因。直腿抬高测试通常有助于诊断。如果当一个人仰卧时腿抬高，膝盖以下疼痛发作，则测试为阳性。在大多数情况下，不需要医学成像。但是，如果肠或膀胱功能受到影响，感觉或虚弱感明显丧失，症状长期存在或与肿瘤或感染有关，则可能会获得成像。可能类似出现的疾病是髋部疾病和感染，例如早期带状疱疹（皮疹形成之前）。

初始治疗通常涉及止痛药。尽管缺乏止痛药和肌肉松弛药的证据。通常建议人们尽其所能继续正常活动。通常，坐骨神经痛解决所需的只是时间。约有90％的人在不到六周的时间内症状得到缓解。如果疼痛严重且持续超过六个星期，则可以选择手术。虽然手术通常可以加快疼痛的缓解，但其长期获益尚不清楚。如果发生并发症，例如肠或膀胱功能丧失，可能需要手术。许多治疗方法，包括皮质类固醇，加巴喷丁，普瑞巴林，针灸，热或冰，以及脊柱处理，其使用证据有限或缺乏。

根据定义的不同，在某些时候不到1％至40％的人患有坐骨神经痛。这是在40多岁和50多岁的人中最常见的情况，男人比女人更容易受到影响。这种情况自古以来就为人所知。坐骨神经痛一词的首次已知使用可追溯到1451年。

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前视图显示坐骨神经向下右腿

内容
1 定义
2 原因
2.1 危险因素
2.2 椎间盘突出症
2.3 椎管狭窄
2.4 梨状肌综合症
2.5 怀孕
2.6 其他
3 病理生理学
4 诊断
4.1 体格检查
4.2 医学影像
4.3 鉴别诊断
5 管理
5.1 体育活动
5.2 用药
5.3 手术
5.4 替代药物
6 预后
7 流行病学
8 参考文献

定义

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坐骨神经痛经常导致疼痛扩散到小腿
术语“坐骨神经痛”通常描述一种症状-坐骨神经通路疼痛-而不是特定的状况，疾病或疾病。有些人用它来表示从下背部开始到下腿的任何疼痛。疼痛的特征是描述为射精或类似休克，沿着受影响的神经进程快速传播。其他人使用该术语作为对因椎间盘突出症压迫一个或多个腰或神经根而引起的神经功能障碍的诊断（即因果关系指示）。疼痛通常发生在皮肤刀的分布中，并在膝盖以下到达脚部。它可能与神经功能障碍有关，例如虚弱和麻木。

原因
风险因素
坐骨神经痛的可改变的危险因素包括吸烟，肥胖和职业。不可改变的危险因素包括年龄增长，男性以及有下腰痛的个人病史。

椎间盘突出症
主条目：椎间盘突出症
椎间盘突出症压在腰或神经根之一上是坐骨神经痛的最常见原因，约有90％的病例存在。在50岁以下的人群中尤其如此。椎间盘突出症最常发生在举重过程中。向前弯曲或坐着时，疼痛通常会增加，而躺下或步行时，疼痛会减轻。如果椎间盘的撕裂愈合并且牙髓挤出和炎症停止，由椎间盘突出症引起的坐骨神经痛以及周围组织肿胀会自发性消退。

椎管狭窄
主条目：腰椎管狭窄症
其他压迫性脊柱病的病因包括腰椎管狭窄症，即脊管，脊髓穿过的空间，变窄并压迫脊髓，马尾神经或坐骨神经根的情况。这种变窄可能是由骨刺，脊椎滑脱，炎症或椎间盘突出引起的，这会减少脊髓的可用空间，从而从脊髓中挤压并刺激神经，从而形成坐骨神经。这是50岁后最常见的病因。椎管狭窄引起的坐骨神经痛通常是长时间站立，行走或坐着引起的，并在向前弯曲时减轻。但是，在严重的情况下，任何姿势或活动都可能引起疼痛。休息通常可以缓解疼痛。

梨状肌综合症
主条目：梨状肌综合征
梨状肌综合征是一种疾病，根据分析的不同，其病因从“非常罕见”的原因到导致下背部或臀部疼痛的8％有所不同。在17％的人中，坐骨神经通过梨状肌而不是其下方。当梨形肌由于外伤或过度使用而缩短或痉挛时，可以认为这会导致坐骨神经受压。梨状肌综合症俗称“坐骨神经痛”，因为当坐者坐下时，后臀部口袋中携带的钱包会挤压臀部肌肉和坐骨神经。当有助于坐骨神经的脊神经根正常并且没有明显的椎间盘突出症时，可以将梨状肌综合症怀疑为坐骨神经痛的原因。

怀孕
坐骨神经痛也可能在怀孕期间发生，特别是在后期，因为在坐着或腿部痉挛期间胎儿的重量压在坐骨神经上。虽然大多数情况下不会直接伤害妇女或胎儿，但间接伤害可能来自腿部麻木作用，这可能会导致失去平衡并跌倒。没有针对妊娠引起的坐骨神经痛的标准治疗方法。

其他
躺下时疼痛没有改善，这表明是非机械原因，例如癌症，炎症或感染。坐骨神经痛可以由撞击在脊髓或神经根上的肿瘤引起。脊柱肿瘤或马尾综合症可能会导致严重的背痛延伸到臀部和脚部，失去膀胱或肠的控制或肌肉无力。脊柱外伤，例如由于车祸或硬跌落到脚后跟或臀部，也可能导致坐骨神经痛。有人提出与椎间盘隐性痤疮杆菌感染有关系，但其作用尚不清楚。

病理生理学

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左：椎间盘突出的插图，上图。右：MRI显示L5-S1椎间盘突出（红色箭头尖），矢状面。
坐骨神经痛通常是由腰神经L4或L5或神经S1的压迫引起的。神经S2或S3或坐骨神经本身受压可能会导致坐骨神经痛。在90％的坐骨神经痛病例中，这可能是由于椎间盘膨出或突出而引起的。椎间盘由外侧纤维环和内侧髓核组成。在人类发育早期，纤维环在髓核周围形成一个刚性环，因此髓核的胶状内容物包含在椎间盘内。椎间盘将脊椎椎骨分开，从而提高了脊柱的稳定性，并使神经根从脊椎通过椎骨之间的间隙适当地离开。随着个体年龄的增长，纤维环减弱并且变硬，使其具有更大的撕裂风险。当纤维环撕裂时，髓核可能会从撕裂中伸出并压在脊髓，马尾神经或神经根内的脊髓神经上，从而引起炎症，麻木或使人痛苦不堪。然后，脊柱组织的炎症会扩散到相邻的小关节，并引起小关节综合症，其特征是下背部疼痛和大腿后部疼痛。

继发于脊髓神经束缚的坐骨神经痛的其他原因包括椎骨变粗糙，增大或错位（脊椎滑脱），或椎间盘退变，这会减小神经根通过其离开脊柱的侧孔的直径。当坐骨神经痛是由背神经根受压引起的，当伴有炎症反应时，被认为是腰神经根病或神经根炎。坐骨神经外围部分受压通常也可归因于梨状肌或相关肌肉中的软组织张力，从而引起突出于臀部的坐骨神经痛样疼痛。

诊断

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直腿测试有时可用于帮助诊断腰椎间盘突出症
坐骨神经痛通常通过体格检查和症状史来诊断。

体检
通常，如果一个人报告了一条腿的典型放射痛以及神经根紧张或神经功能缺损的一种或多种神经系统症状，则可以诊断为坐骨神经痛。

最常用的诊断测试是直腿抬高以产生Lasègue征，如果通过在30至70度之间的被动弯曲直腿而产生坐骨神经分布的疼痛，则认为这是阳性的。虽然该测试在约90％的坐骨神经痛患者中呈阳性，但约有75％的阳性患者没有坐骨神经痛。直接抬高不受坐骨神经痛影响的腿可能会在患侧患侧腿部产生坐骨神经痛。这就是所谓的Fajersztajn标志。 Fajersztajn标志的存在比Lasègue标志更为具体，是椎间盘突出的发现。可能会增加坐骨神经痛，例如增加咳嗽，颈部屈曲和颈静脉双侧压迫等椎管内压力。

医学影像
诸如计算机断层扫描或磁共振成像之类的成像方式可以帮助诊断腰椎间盘突出症。 MR神经影像学在诊断梨状肌综合征中的实用性存在争议。

椎间盘造影可以用来确定特定椎间盘在个体疼痛中的作用。椎间盘造影是指将一根针插入椎间盘，以确定椎间盘间隙的压力。然后将放射造影剂注入椎间盘，以评估视觉变化，这可能表明椎间盘的解剖异常。椎间盘造影时个体疼痛的再现也是诊断性的。

鉴别诊断
如果有既往史，无法解释的体重减轻或持续疼痛，则应怀疑癌症。脊髓硬膜外脓肿在糖尿病或免疫功能低下或经脊柱外科手术，注射或导管的患者中更为常见。它通常会导致发烧，白细胞增多和红细胞沉降率增加。如果怀疑是癌症或脊髓硬膜外脓肿，建议进行紧急磁共振成像以确认。糖尿病性近端神经病变通常会影响2型糖尿病控制良好的中老年人。发作是突然的，通常在多个皮肤切开后会引起疼痛，然后迅速虚弱。诊断通常涉及肌电图检查和腰穿。带状疱疹在老年人中更常见，并且免疫力低下。通常（但并非总是如此），疼痛后会出现皮疹，并在单个皮肤刀上出现小水泡。在过去的1到12周内，可能在壁虱栖息地的温暖月份中，急性莱姆神经根病可能遵循户外活动的历史。在美国，莱姆（Lyme）在新英格兰和中大西洋各州以及威斯康星州和明尼苏达州的部分地区最为常见，但正在向其他地区扩展。第一个表现通常是皮疹扩大，可能伴有流感样症状。急性疾病后平均8个月，莱姆还可引起较轻的慢性神经根病。

管理
坐骨神经痛可以通过多种不同的治疗方法进行治疗，目的是恢复一个人的正常功能状态和生活质量。当坐骨神经痛的原因是腰椎间盘突出症时（占病例的90％），大多数病例在数周至数月内自发消退。最初的6-8周应采用保守治疗。超过75％的坐骨神经痛病例无需手术即可治疗。对于也有坐骨神经痛的吸烟者，应强烈考虑戒烟。在硬膜外脓肿，硬膜外肿瘤和马尾神经综合征的情况下，需要治疗神经压迫的根本原因。

体力活动
对于身体有能力的人，通常建议进行体育锻炼以保守治疗坐骨神经痛。但是，尚未完全阐明体育活动与卧床休息之间的结局差异。坐骨神经痛的物理疗法证据尚不明确，尽管这种方案看起来很安全。物理疗法是常用的。初步证据支持坐骨神经神经动员技术。

用药
没有一种药物可用于治疗坐骨神经痛。支持使用阿片类药物和肌肉松弛剂的证据很少。低质量的证据表明，非甾体抗炎药似乎并不能改善即刻疼痛，并且所有非甾体抗炎药在缓解坐骨神经痛的能力方面都差不多。尽管如此，NSAID通常被推荐作为坐骨神经痛的一线治疗。在由于梨状肌综合症而导致的坐骨神经痛患者中，注射肉毒杆菌毒素可以改善疼痛和功能。尽管几乎没有证据支持使用硬膜外或全身性类固醇，但如果存在使用非甾体抗炎药的禁忌症，可以向确诊的椎间盘突出症患者提供全身性类固醇。低质量的证据支持加巴喷丁用于慢性坐骨神经痛患者的急性疼痛缓解。抗惊厥药和生物制剂尚未显示可改善急性或慢性坐骨神经痛。抗抑郁药已显示出可治疗慢性坐骨神经痛的某些功效，可提供给不适合接受NSAID治疗或NSAID治疗失败的患者。

手术
如果坐骨神经痛是由椎间盘突出引起的，则将椎间盘的部分或全部切除（即椎间盘切除术）在短期内具有有益的初步证据。如果原因是脊椎滑脱或椎管狭窄，则外科手术似乎可以减轻疼痛长达两年。

替代药物
针灸可以改善坐骨神经痛相关的疼痛，尽管支持的证据受到少量研究样本的限制。低至中等质量的证据表明脊柱操纵是治疗急性坐骨神经痛的有效方法。对于慢性坐骨神经痛，支持脊椎手术治疗的证据很差。已经发现脊椎手术通常可安全治疗椎间盘相关性疼痛。但是，病例报告发现与马尾综合症有关，当进行性神经功能缺损时禁用。

预后
大约1至4年后，仍有39至50％的人出现症状。一项研究中约有20％的人一年无法工作，而10％的人因这种情况接受过手术。

流行病学
根据定义的不同，在某些时候不到1％至40％的人患有坐骨神经痛。坐骨神经痛在40多岁和50多岁时最常见，男人比女人受累的频率更高。

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