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标题: 胆管癌 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2020-3-18 00:02
标题: 胆管癌
胆管癌，是在胆管中形成的一种癌症。胆管癌的症状可能包括腹痛，皮肤发黄，体重减轻，全身瘙痒和发烧。还可出现浅色的粪便或深色的尿液。其他胆道癌包括胆囊癌和Vater壶腹癌。

胆管癌的危险因素包括原发性硬化性胆管炎（胆管炎性疾病），溃疡性结肠炎，肝硬化，丙型肝炎，乙型肝炎，感染某些肝吸虫和某些先天性肝畸形。但是，大多数人没有可识别的危险因素。根据血液检查，医学影像检查，内窥镜检查以及有时通过外科手术检查的组合，怀疑诊断。通过在显微镜下检查来自肿瘤的细胞证实了该疾病。它通常是腺癌（一种形成腺体或分泌粘蛋白的癌症）。

胆管癌通常在诊断时无法治愈。在这些情况下，姑息治疗可能包括手术切除，化学疗法，放射疗法和支架置入程序。在涉及胆总管的病例中约有三分之一，而在其他部位较少见，可通过手术完全切除肿瘤，从而有治愈的机会。即使成功进行外科手术切除，通常也建议进行化学疗法和放射疗法。在某些情况下，手术可能包括肝移植。即使手术成功，其5年生存率通常也不到50％。

胆管癌在西方世界很少见，据估计每年每十万人中有0.5–2人发生。在东南亚发生肝吸虫的东南亚地区，发生率较高。泰国部分地区的费率为每年每100,000个60。它通常发生在70多岁的人中，但是在患有原发性硬化性胆管炎的人中通常发生在40多岁。在西方世界，肝内胆管癌的发生率有所增加。

内容
1 体征和症状
2 危险因素
3 病理生理学
4 诊断
4.1 血液检查
4.2 腹部成像
4.3 胆道成像
4.4 手术
4.5 病理学
4.6 分期
5 治疗
5.1 辅助化疗和放射治疗
5.2 晚期疾病的治疗
6 预后
7 流行病学

体征和症状

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皮肤（黄疸）和眼睛（巩膜黄疸）泛黄。
胆管癌最常见的物理适应症是肝功能异常检查，黄疸（当胆管被肿瘤阻塞时会引起眼睛和皮肤发黄），腹痛（30–50％），全身瘙痒（66％），体重减轻（ 30–50％），发烧（高达20％）以及粪便或尿液颜色变化。在某种程度上，症状取决于肿瘤的位置：肝外胆管（肝外）胆管癌患者更容易出现黄疸病，而肝内胆管肿瘤的人则更容易出现黄疸。黄疸。

胆管癌患者的肝功能血液检查经常显示出所谓的“梗阻性影像”，胆红素，碱性磷酸酶和γ-谷氨酰胺转移酶水平升高，而转氨酶水平相对正常。这些实验室检查结果表明，胆管阻塞是黄疸的主要原因，而不是发炎或肝实质感染。

风险因素

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胆管癌相关肝吸虫华支睾吸虫的生命周期
尽管大多数人在场时没有明显的已知危险因素，但已经描述了许多发展为胆管癌的危险因素。在西方世界，最常见的是原发性硬化性胆管炎（PSC），这是一种与溃疡性结肠炎（UC）密切相关的胆管炎性疾病。流行病学研究表明，尽管尸检发现该人群中胆管癌的终生风险高达30％，但其终生罹患胆管癌的风险约为10％至15％。

某些寄生性肝病也可能是危险因素。肝吸虫的定殖（Viisthorchis viverrini）（在泰国，老挝和越南发现）或Clonorchis sinensis（在中国，台湾，俄罗斯东部，韩国和越南发现）与胆管癌的发展有关。旨在减少生食和未煮熟食品消费的控制计划已成功地减少了一些国家的胆管癌的发病率。患有慢性肝病的人，无论是病毒性肝炎（例如乙型肝炎还是丙型肝炎），酒精性肝病或由于其他原因引起的肝硬化，都显着增加了胆管癌的风险。在一项研究中，HIV感染也被确定为胆管癌的潜在危险因素，尽管目前尚不清楚HIV本身还是其他相关因素和混杂因素（例如丙型肝炎感染）是造成该疾病的原因。

感染细菌的Helicobacter bilis和Helicobacter hepaticus物种可导致胆道癌。

先天性肝异常，例如卡罗利氏综合症（一种特定类型的五个公认的胆总管囊肿），与一生中发生胆管癌的风险大约有15％相关。还发现罕见的遗传性疾病林奇综合征II和胆道乳头状瘤病与胆管癌有关。胆结石（胆石症）的存在与胆管癌没有明确的关联。但是，肝内结石（称为肝结石症）在西方国家罕见，在亚洲部分地区很常见，与胆管癌密切相关。透罗司特是一种被用作放射造影剂的二氧化钍，在暴露后的30-40年内就与胆管癌的发生有关；透罗司特因致癌性在20世纪50年代被美国禁止。

病理生理学

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消化系统图显示胆管位置。
胆管癌可影响肝内或肝外胆管的任何区域。在肝内的胆管中发生的肿瘤被称为肝内的，在肝外的胆管中发生的肿瘤被称为肝外，并且在胆管离开肝脏的部位发生的肿瘤可以被称为肝门周围。发生在左肝管和右肝管汇合以形成肝总管的交界处的胆管癌可以同义地称为Klatskin瘤。

尽管已知胆管癌具有胆道上皮细胞的腺癌的组织学和分子特征，但实际的起源细胞是未知的。最近的证据表明，产生原发性肿瘤的最初转化细胞可能来自多能肝干细胞。胆管癌被认为经历了从早期增生和化生到不典型增生再到坦白癌的一系列发展过程，其过程与结肠癌的发展过程相似。慢性炎症和胆管阻塞，以及由此导致的胆汁流量受损，被认为在这种进展中起作用。

从组织学上讲，胆管癌可能从未分化到高度分化。它们通常被活跃的纤维化或增生性组织反应所包围。在存在广泛纤维化的情况下，很难区分高分化胆管癌和正常反应性上皮。尽管细胞角蛋白，癌胚抗原和粘蛋白的染色可能有助于诊断，但尚无完全特异性的免疫组织化学染色剂可区分恶性和良性胆管组织。大多数肿瘤（> 90％）是腺癌。

诊断

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肝内，即肝内胆管癌的显微照片（图片右）；可见良性肝细胞（图像左侧）。从组织学上讲，这是一种胆管癌，因为（1）非典型胆管样细胞（图像左侧）从小叶间隔中的肿瘤（胆管的正常解剖位置）延伸出来，并且（2）肿瘤具有丰富的增生基质常见于胆管癌。门三联征（图像的左上角）具有组织学正常的胆管。 H＆E染色。
验血
没有可以自己诊断胆管癌的特定血液检查。血清癌胚抗原（CEA）和CA19-9通常会升高，但敏感性或特异性不足以用作常规筛查工具。但是，它们可能与影像学方法一起用于支持疑似胆管癌的诊断。

腹部成像

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CT显示胆管癌
肝胆道超声通常被用作疑似梗阻性黄疸患者的初始影像学检查方法。超声可以识别阻塞和导管扩张，在某些情况下，可能足以诊断胆管癌。计算机断层扫描（CT）扫描在胆管癌的诊断中也可能起重要作用。

胆道成像

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胆管癌的ERCP图像，显示胆总管狭窄和近端胆总管扩张
虽然腹部成像可用于胆管癌的诊断，但通常需要对胆管进行直接成像。内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是由肠胃病医师或受过专门训练的外科医生执行的内窥镜检查程序，已广泛用于此目的。尽管ERCP是一种伴随风险的侵入性手术，但其优势包括能够进行活检，放置支架或进行其他干预以减轻胆道梗阻的能力。内镜超声检查也可以在ERCP时进行，可以提高活检的准确性并提供有关淋巴结浸润和可操作性的信息。作为ERCP的替代方法，可以使用经皮肝穿刺胆道造影（PTC）。磁共振胰胆管造影（MRCP）是ERCP的一种非侵入性替代方法。一些作者建议，在胆道癌的诊断中，MRCP应该取代ERCP，因为它可以更准确地确定肿瘤并避免ERCP的风险。

手术

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人肝中胆管癌的照片。
可能需要进行外科手术探查以获得合适的活检并准确分期胆管癌患者。腹腔镜检查可用于分期，并且在某些人中可避免需要更具侵入性的手术程序，例如剖腹手术。

病理
从组织学上讲，胆管癌是典型的良好分化为中度分化的腺癌。免疫组织化学在诊断中很有用，可用于帮助区分胆管癌和肝细胞癌以及其他胃肠道肿瘤的转移。细胞学上的刮擦通常无法诊断，因为这些肿瘤通常具有增生性间质，因此不会通过刮擦释放诊断性肿瘤细胞。

分期
尽管至少有3种胆管癌分期系统（例如Bismuth，Blumgart和美国癌症联合委员会的分期系统），但尚无系统可用于预测生存期。最重要的分期问题是肿瘤是否可以通过手术切除，或者是否太晚期而无法成功进行手术治疗。通常，只能在手术时做出此确定。

可操作性的一般准则包括：

没有淋巴结或肝转移
门静脉不累及
没有直接侵犯邻近器官
缺乏广泛的转移性疾病

治疗
除非所有肿瘤都能完全切除（手术切除），否则胆管癌被认为是无法治愈的快速致死性疾病。由于在大多数情况下只能在手术期间评估肿瘤的可手术性，因此除非已经有明确的迹象表明肿瘤无法手术，否则大多数人都将进行探索性手术。但是，Mayo诊所报告了使用协议化方法和严格的选择标准，通过肝移植治疗早期胆管癌的重大成功。

辅助治疗后再进行肝移植可能在某些不可切除的病例中起作用。局部区域疗法，包括经动脉化学栓塞（TACE），经动脉放射栓塞（TARE）和消融疗法在胆管癌的肝内变体中起作用，可为非手术患者提供缓解或潜在的治愈作用。

辅助化疗和放射治疗
如果可以通过外科手术切除肿瘤，人们可以在手术后接受辅助化学疗法或放射疗法，以提高治愈的机会。如果组织边缘为阴性（即肿瘤已完全切除），则辅助治疗的疗效不确定。在这种情况下，辅助放射治疗的阳性和阴性结果均已报道，截至2007年3月，尚未进行任何前瞻性随机对照试验。辅助化疗对于完全切除肿瘤的人似乎无效。联合放化疗在这种情况下的作用尚不清楚。但是，如果肿瘤组织边缘为阳性，表明没有通过手术将肿瘤完全切除，则根据现有数据，通常建议采用放射线辅助治疗，并可能进行化学疗法。

晚期疾病的治疗
胆管癌的大多数病例都表现为无法手术（无法切除）的疾病，在这种情况下，人们通常接受姑息化疗，有或没有放疗。化学疗法已在一项随机对照试验中显示，可改善无法手术的胆管癌患者的生活质量并延长其生存期。没有普遍使用的单一化疗方案，并且在可能的情况下，通常建议参加临床试验。用于治疗胆管癌的化学治疗剂包括带有亚叶酸的5-氟尿嘧啶，吉西他滨（单药）或吉西他滨加顺铂，伊立替康或卡培他滨。一项小规模的初步研究表明，酪氨酸激酶抑制剂埃洛替尼可能对晚期胆管癌患者有益。放射治疗似乎可以延长切除的肝外胆管癌患者的生存期，关于在不可切除的胆管癌中使用放射治疗的报道很少，显示生存率有所提高，但数量很少。

预后
手术切除是胆管癌治愈的唯一潜在机会。对于无法切除的病例，由于远端淋巴结转移而无法手术时，该病无法手术的5年生存率是0％，通常少于5％。转移性疾病患者的总平均生存期少于6个月。

对于外科病例，治愈的几率取决于肿瘤的位置以及是否可以完全或仅部分切除肿瘤。远端胆管癌（由胆总管引起的）通常采用Whipple手术进行手术治疗；长期生存率范围为15–25％，尽管一个系列报告显示，没有淋巴结受累的人的五年生存率为54％。肝内胆管癌（肝内胆管引起的）通常用部分肝切除术治疗。各种系列报道的手术后生存率估计为22-66％。结果可能取决于淋巴结的介入程度和手术的完整性。肝门周围胆管癌（发生在胆管离开肝脏的位置附近）最不可能手术。如果可能进行手术，通常采用积极的方法进行治疗，通常包括切除胆囊和可能的部分肝脏。在可手术的肝门周围肿瘤患者中，报告的5年生存率范围为20％至50％。

对于发展为胆管癌的原发性硬化性胆管炎患者，预后可能更糟，这可能是因为直到晚期才发现癌症。一些证据表明，采用更具侵略性的手术方法和辅助治疗可能会改善预后。

流行病学
按国家划分的男女肝内（IC）和肝外（EC）胆管癌的年龄标准化死亡率。

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在美国成年人中按相对发病率分类的肝肿瘤类型，右上角为胆管癌。
胆管癌是一种相对罕见的癌症。每年在美国诊断出约2,000至3,000例新病例，相当于每100,000人1-2例的年发病率。尸检系列报告的患病率为0.01％至0.46％。在亚洲，胆管癌的患病率较高，这归因于地方性慢性寄生虫感染。胆管癌的发生率随着年龄的增长而增加，并且该疾病在男性中比在女性中更为常见（可能是由于男性原发性硬化性胆管炎的发病率更高）。根据尸检研究，原发性硬化性胆管炎患者的胆管癌患病率可能高达30％。

多项研究表明，过去几十年来，肝内胆管癌的发病率稳步上升。在北美，欧洲，亚洲和澳大利亚已经看到了增长。胆管癌发生率增加的原因尚不清楚；改进的诊断方法可能是部分原因，但是在这段时间内，胆管癌的潜在危险因素（如HIV感染）的患病率也在上升。

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