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标题: 胃癌 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2020-4-6 00:05
标题: 胃癌
胃癌，是从胃壁发展而来的癌症。胃癌的大多数情况是胃癌，可分为包括胃腺癌在内的许多亚型。淋巴瘤和间质瘤也可能在胃中发展。早期症状可能包括烧心，上腹部疼痛，恶心和食欲不振。以后的体征和症状可能包括体重减轻，皮肤发黄和眼睛白皙，呕吐，吞咽困难和便血等。癌症可能从胃扩散到身体的其他部位，尤其是肝脏，肺，骨骼，腹部和淋巴结。

最常见的原因是幽门螺杆菌感染，占病例的60％以上。某些类型的幽门螺杆菌比其他类型的风险更大。吸烟，饮食因素（例如腌制蔬菜和肥胖）是其他危险因素。大约10％的病例是在家庭中发生的，而1％至3％的病例是由于遗传自人父母的遗传综合征（如遗传性弥漫性胃癌）引起的。在大多数情况下，胃癌会在数年内逐步发展。诊断通常通过内窥镜检查进行。随后进行医学成像，以确定疾病是否已扩散到身体的其他部位。日本和韩国这两个高发国家会筛查胃癌。

地中海饮食和戒烟一样会降低患胃癌的风险。初步证据表明，治疗幽门螺杆菌可降低未来的风险。如果早期治疗胃癌，可以治愈。治疗可以包括外科手术，化学疗法，放射疗法和靶向疗法的某种组合。如果治疗较晚，则可能建议姑息治疗。通过消除幽门螺杆菌可以治愈某些类型的淋巴瘤。结果通常很差，在西方世界，晚期病例的五年生存率不到10％。这主要是因为大多数患有这种疾病的人都患有晚期疾病。在美国，五年生存率为31.5％，而在韩国，则是65％以上，在日本则是70％以上，部分是由于进行了筛查。

在全球范围内，胃癌是第五大癌症类型，也是第三大癌症死因，占病例的7％和死亡的9％。 2018年，它新发生在103万人中，造成78.3万人死亡。在1930年代之前，在世界上大部分地区，包括大多数西方发达国家，它是最常见的死于癌症的原因。自那时以来，世界许多地区的死亡率一直在下降。据信这是由于冷藏技术的发展使食用了少盐和腌制的食物所致。胃癌最常见于东亚和东欧。男性的发病率是女性的两倍。

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胃溃疡，经活检被诊断为癌症，手术切除

内容
1 体征和症状
2 原因
2.1 感染
2.2 吸烟
2.3 饮食
2.4 遗传学
2.5 其他
3 诊断
3.1 组织病理学
3.2 分期
4 预防
5 管理
5.1 手术
5.2 化疗
5.3 靶向治疗
5.4 辐射
5.5 淋巴瘤
6 预后
7 流行病学
8 其他动物
9 参考文献

体征和症状

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粘膜炎的内镜图像，一种胃癌，整个胃被侵犯，导致皮瓶状的外观，血液从中流出

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早期胃癌的内窥镜图像。其组织学为具有印戒细胞的低分化腺癌。左上：正常，右上：FICE，左下：醋酸盐染色，右下：AIM染色

胃癌的早期阶段通常是无症状的（不产生明显的症状），也可能仅引起非特异性的症状（其他相关或不相关疾病中也可能出现的症状）。在出现症状时，癌症通常已经达到晚期（见下文），并且可能已经转移（扩散到身体其他部位，可能是远处），这是其预后相对较差的主要原因之一。胃癌可引起以下体征和症状：

早期癌症可能与消化不良或灼热感（烧心）有关。但是，由于消化不良而进行内窥镜检查的人中，每50人中就有不到1人患有癌症。可能会引起腹部不适和食欲不振，尤其是肉食。

胃癌扩大并侵犯了正常组织，可导致无力，疲倦，饭后胃胀，上腹部腹痛，恶心和偶有呕吐，腹泻或便秘。进一步增大可能会导致体重减轻或因呕吐血液或大便中带血而出血，后者表现为黑色变色（黑便），有时会导致贫血。吞咽困难表明card门肿瘤或胃肿瘤向食管扩展。

这些可能是其他问题的症状，例如胃病毒，胃溃疡或热带菌。

原因
胃癌的发生是多种因素共同作用的结果。它在男性中的发生率是女性的两倍。雌激素可以保护妇女免受这种癌症的侵害。

传染病
幽门螺杆菌感染是65-80％胃癌的重要危险因素，但只有2％的幽门螺杆菌感染者会发展为胃癌。幽门螺杆菌诱发胃癌的机制可能涉及慢性炎症，或幽门螺杆菌毒力因子（例如CagA）的作用。据估计，爱泼斯坦-巴尔病毒每年造成84,000例病例。艾滋病也与高风险有关。

抽烟
吸烟显着增加了患上胃癌的风险，从目前吸烟者的风险增加40％到重度吸烟者的风险增加82％。吸烟引起的胃癌多发于食道附近的胃上部。一些研究表明，饮酒的风险也会增加。

饮食

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静脉注射后123碘人体闪烁蛋白的序列：（从左起）在30分钟，20小时和48小时后。在胃的胃粘膜，唾液腺，口腔粘膜以及脑脊髓液和脑脊液中（见左图），放射性碘的浓度高而迅速。在甲状腺中，储库中的I浓度也更为渐进（从30分钟后的1％增至48小时后的5.8％）。

饮食因素尚未得到证实，胃癌与各种食品和饮料之间的关联较弱。一些食物，包括烟熏食物，盐和富含盐的食物，红肉，加工肉，腌制蔬菜和蕨菜与患胃癌的风险更高。腌制肉中的硝酸盐和亚硝酸盐可被某些细菌（包括幽门螺杆菌）转化为已发现可引起动物胃癌的化合物。

新鲜水果和蔬菜的摄入量，柑橘类水果的摄入量和抗氧化剂的摄入量与患胃癌的风险较低有关。地中海饮食与较低的胃癌发生率相关，常规服用阿司匹林也是如此。

肥胖是一种物理危险因素，已发现其通过促进胃食管反流病（GERD）的发展而增加了胃腺癌的风险。肥胖导致GERD的确切机制尚不完全清楚。研究假设，由于脂肪组织过多，饮食中脂肪增加导致胃和食管下括约肌压力升高可能起一定作用，但尚未收集到统计学上的重要数据。但是，发现患有GERD的贲门癌的风险对于肥胖者增加了2倍以上。碘缺乏与胃癌之间存在相关性。

遗传学
约有10％的病例是在家庭中发生的，约1％至3％的病例是由于遗传自人父母的遗传综合征，例如遗传性弥漫性胃癌。

胃癌的遗传危险因素是CDH1基因的遗传缺陷，称为遗传性弥漫性胃癌（HDGC）。编码E-钙粘蛋白的CDH1基因位于第16条染色体上。当基因经历特定的突变时，胃癌会通过一种尚未完全了解的机制发展。这种突变被认为是常染色体显性遗传，意味着一半的携带者的孩子可能会经历相同的突变。遗传性弥漫性胃癌的诊断通常是在诊断出至少两名涉及家庭成员（例如父母或祖父母）的病例，并且至少有50岁之前被诊断出的。家庭中至少有三例，在这种情况下不考虑年龄。

国际癌症基因组协会正在努力确定与胃癌有关的基因组变化。很小比例的弥漫型胃癌（见下文组织病理学）是由遗传的异常CDH1基因引起的。遗传检测和治疗方法可供有风险的家庭使用。

其他
其他风险包括糖尿病，恶性贫血，慢性萎缩性胃炎，Menetrier病（增生性，分泌过多性胃病）和肠化生。

诊断
为了找到症状的原因，医生会询问患者的病史，进行身体检查，并可能要求进行实验室检查。患者可能还会进行以下一项或全部检查：

胃镜检查是首选的诊断方法。这涉及将光纤摄像机插入胃中以使其可视化。
上消化道系列（可以称为钡造影）。
腹部计算机断层扫描或CT扫描可能显示胃癌。确定浸润到邻近组织或是否扩散到局部淋巴结更为有用。壁增厚超过1 cm的病灶，偏心并增强恶性程度。
2013年，中国和以色列的科学家报告了一项呼吸分析仪式呼气试验的成功试点研究，该试验旨在通过分析呼出的化学物质来诊断胃癌，而无需进行侵入式内窥镜检查。该技术的大规模临床试验已于2014年完成。

胃镜检查中发现的异常组织将由外科医生或肠胃科医生进行活检。然后将该组织送至病理学家在显微镜下进行组织学检查，以检查癌细胞的存在。活检和随后的组织学分析是确认癌细胞存在的唯一肯定方法。

已经开发了各种胃镜检查形式以增加染料的检测粘膜的产量，该染料会增强细胞结构并可以识别发育异常的区域。内窥镜检查涉及超高放大倍率，以可视化细胞结构，从而更好地确定异型增生区域。其他胃镜检查模式，例如光学相干断层扫描，正在接受类似应用的研究。

许多皮肤疾病与胃癌有关。皮肤变黑，经常是腋窝和腹股沟变黑的病状（称为黑棘皮病）与腹腔内癌如胃癌有关。胃癌的其他皮肤表现包括手掌肚（手掌皮肤出现类似的变黑增生）和Leser-Trelat征，这是称为脂溢性角化病的皮肤病变的快速发展。

可以进行各种血液检查，包括全血细胞计数（CBC）检查贫血，以及粪便潜血检查以检查粪便中的血液。

组织病理学
胃腺癌是一种恶性上皮肿瘤，起源于胃粘膜的腺上皮。胃癌是约90％的腺癌。从组织学上讲，胃腺癌有两种主要类型（劳伦分类）：肠型或弥漫型。腺癌倾向于侵袭胃壁，浸润粘膜肌层，粘膜下层，然后浸润固有肌层。肠型腺癌肿瘤细胞表现出不规则的管状结构，具有多层次化，多腔，基质减少（“背靠背”方面）。通常，它与邻近粘膜的肠上皮化生有关。取决于腺体结构，细胞多态性和粘膜分泌，腺癌可能呈现3个分化程度：分化良好，中度和差。弥漫型腺癌（粘液性，胶体状，可塑性，皮脂或皮革瓶胃）的肿瘤细胞具有歧义性并分泌粘液，该粘液在间质中被递送，产生大量的粘液/胶体池（光学“空”空间）。它的区别很差。如果粘液残留在肿瘤细胞内部，它将核推向周围：“印戒细胞”。
大约5％的胃癌是淋巴瘤。这些可能包括结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT型）和较小程度的弥漫性大B细胞淋巴瘤。 MALT型约占胃淋巴瘤的一半。
可能发生类癌和间质瘤。

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胃腺癌差至中度分化。 H＆E染色。

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胃印戒细胞癌。 H＆E染色。

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胃腺癌和肠上皮化生。 H＆E染色。

分期

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胃癌的T期
如果在组织样本中发现了癌细胞，则下一步是分期或查明疾病的程度。各种测试可以确定癌症是否扩散，如果扩散，那么身体的哪些部位会受到影响。由于胃癌会扩散到肝脏，胰脏以及胃附近的其他器官以及肺部，因此医生可能会命令CT扫描，PET扫描，内窥镜超声检查或其他检查来检查这些区域。可能需要对肿瘤标志物（例如癌胚抗原（CEA）和糖类抗原（CA））进行血液检查，因为它们的水平与转移程度（尤其是与肝脏的转移程度）和治愈率相关。

分期可能要等到手术后才能完成。外科医生从腹部其他部位取出附近的淋巴结和可能的组织样本，以供病理学家检查。

胃癌的临床分期为：

0阶段。限于胃的内层。早期发现（常规筛查）可通过内镜黏膜切除术治疗；否则，可通过胃切除术和淋巴结切除术而无需化学疗法或放射线。
第一阶段。渗透到胃的第二层或第三层（阶段1A）或第二层和附近的淋巴结（阶段1B）。 1A期通过手术治疗，包括除去大网膜。 1B期可以用化学疗法（5-氟尿嘧啶）和放射疗法治疗。
第二阶段。渗透至第二层和较远的淋巴结，或渗透到第三层且仅在附近的淋巴结，或全部四层但不渗透到淋巴结。按照I期进行治疗，有时需要额外的新辅助化疗。
第三阶段。渗透到第三层和更远的淋巴结，或渗透到第四层和附近的组织或附近或更远的淋巴结。按第二阶段对待；在某些情况下仍然可以治愈。
第四阶段。癌症已扩散到附近组织和更远的淋巴结，或已转移到其他器官。在此阶段极不可能治愈。还使用了其他一些延长寿命或改善症状的技术，包括激光治疗，手术和/或保持消化道开放的支架，以及使用诸如5-氟尿嘧啶，顺铂，表柔比星，依托泊苷，多西紫杉醇，奥沙利铂，卡培他滨的药物进行化疗或伊立替康。

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胃癌转移到肺部
还使用TNM登台系统。

在苏格兰的一项开放式内窥镜检查研究中，患者在I期被诊断为7％，II期被诊断为17％，III期被诊断为28％。明尼苏达州的人口在第一阶段被诊断为10％，在第二阶段被诊断为13％，在第三阶段被诊断为18％。但是，在智利南部瓦尔迪维亚省的高危人群中，在前两个阶段仅诊断出5％的患者，在第三阶段中诊断出的患者为10％。

预防
在被感染者中摆脱幽门螺杆菌可降低患胃癌的风险，至少在亚洲人中是如此。 2014年对观察性研究的荟萃分析发现，饮食中富含水果，蘑菇，大蒜，大豆和大葱的饮食与韩国人群患胃癌的风险较低相关。低剂量的维生素，尤其是来自健康饮食的维生素，可降低患胃癌的风险。先前对抗氧化剂补充剂的综述没有发现支持证据，并且可能结果更差。

管理
除非在早期发现胃癌（开始扩散），否则很难治愈。不幸的是，由于早期胃癌几乎没有引起症状，因此在做出诊断后通常会发展为疾病。

胃癌的治疗可能包括手术，化学疗法或放射疗法。在临床试验中，正在研究诸如免疫疗法或基因疗法之类的新治疗方法以及使用当前方法的改良方法。

手术

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Roux-en-y手术切除胃癌之前的解剖结构。

手术仍然是治疗胃癌的唯一疗法。在不同的外科手术技术中，内窥镜粘膜切除术（EMR）是一种早期胃癌（肿瘤仅涉及粘膜）的治疗方法，在日本首创，在美国的某些中心也可以使用。在此过程中，使用穿过内窥镜的电线将肿瘤与胃（粘膜）的内层一起从胃壁上清除。优点是，它的操作要比去除胃小得多。内窥镜黏膜下剥离术（ESD）是日本首创的类似技术，用于一次切除大面积的黏膜。如果切除标本的病理检查显示切除不完全或被肿瘤深深浸润，则患者需要进行正式的胃切除。 2016年的Cochrane审查发现，低质量的证据表明腹腔镜和开放式胃切除术（切除胃）之间的短期死亡率没有差异，并且不能排除腹腔镜胃切除术的益处或危害。术后，进行全胃切除术的人中多达70％会出现并发症，例如倾倒综合征和反流性食管炎。构造“小袋”作为“胃替代品”，可将倾倒综合征和反流性食管炎的发生率分别降低73％和63％，并改善生活质量，营养结果和体重指数。

在就诊时有转移性疾病的患者可能会接受姑息手术，尽管仍存在争议，但由于手术本身可能会引起并发症，并且迄今为止可能延迟化疗的事实，大部分数据都是阳性的，生存率提高了。在用这种方法治疗的人中看到。

化学疗法
使用化学疗法治疗胃癌尚无牢固的护理标准。不幸的是，胃癌对这些药物并不是特别敏感，如果使用化学疗法，通常可以减轻肿瘤的大小，减轻疾病症状并延长生存时间。用于胃癌治疗的一些药物包括：5-FU（氟尿嘧啶）或其类似物卡培他滨，BCNU（卡莫司汀），甲基-CCNU（司马汀）和阿霉素（阿霉素），丝裂霉素C，以及最近的顺铂和泰索帝，经常以各种组合使用药物。单独或联合使用这些不同药物的相对益处尚不清楚。临床研究人员正在探索在手术前进行化学疗法以缩小肿瘤的益处，或在手术后作为辅助疗法以破坏残留的癌细胞的益处。

靶向治疗
最近，已证明用人表皮生长因子受体2（HER2）抑制剂曲妥珠单抗治疗可增加无法手术的局部过表达或过度表达HER2 / neu基因的局部晚期或转移性胃癌的总生存期。特别是，HER2在13-22％的胃癌患者中过表达。值得注意的是，HER2在胃肿瘤中的过度表达是异质的，并且包含少数肿瘤细胞（少于5％的胃癌在超过5％的肿瘤细胞中过表达HER2）。因此，HER2检测应考虑这种异质表达，特别是在小样本（例如活检）中，需要评估多个活检样本。

辐射
放射疗法（也称为放射疗法）通常可以作为化学疗法和/或手术的辅助手段用于治疗胃癌。

淋巴瘤
通常可以通过治疗潜在的幽门螺杆菌感染来充分治疗MALT型淋巴瘤。这导致大约80％的病例得到缓解。

预后
胃癌的预后通常较差，这是由于肿瘤在发现之时就已经转移了，而且大多数患此病的人都是老年患者（中位年龄在70至75岁之间）。被诊断出的平均预期寿命约为24个月，胃癌的五年生存率不到10％。

几乎有300个基因与胃癌的预后相关，既有不利的基因（高表达与不良的生存率有关），也有利的基因（高表达与较长的生存时间有关）。预后不良的基因的例子包括ITGAV和DUSP1。

流行病学

在全球范围内，胃癌是第五大最常见的癌症，2012年确诊了952,000例病例。在男性和发展中国家中，胃癌都更为普遍。 2012年，它占男性癌症病例的8.5％，成为男性第四大常见癌症。同样在2012年，死亡人数为70万，与1990年的77.4万相比略有下降，使其成为与癌症相关死亡的第三大原因（仅次于肺癌和肝癌）。

不到5％的胃癌发生在40岁以下的人群中，其中30.39岁的人群中有81.1％的人患病，而20-29岁的人群中则有18.9％。

2014年，胃癌导致美国0.63％的死亡（13,303例）死亡。在中国，胃癌占所有死亡（324,439例）的3.56％。胃癌发病率最高的是蒙古，每10万人中有28例。

在英国，胃癌是第15大最常见的癌症（2011年约有7100人被诊断出患有胃癌），也是第十大最常见的与癌症相关的死亡原因（2012年有4800人死亡）。

在非洲，胃癌的发病率和死亡率差异很大。目前，GLOBOCAN系统是各国之间比较这些比率的最广泛使用的方法，但是非洲的发病率和死亡率在各个国家之间存在差异，这可能是由于所有国家都无法普遍使用登记系统。据观察，估计的比率急剧变化，从博茨瓦纳的0.3 / 100000到马里的20.3 / 100000。在乌干达，胃癌的发病率从1960年代的0.8 / 100000增加到5.6 / 100000。与日本和中国等高发国家相比，胃癌虽然存在，但相对较低。非洲和其他国家之间差异的一个可疑原因是幽门螺杆菌的菌株不同。常见的趋势是幽门螺杆菌感染会增加患胃癌的风险。但是，非洲情况并非如此，因此将这种现象命名为“非洲之谜”。尽管这种细菌在非洲发现，但有证据支持细菌基因型突变的不同菌株可能导致非洲国家与非洲大陆以外国家之间癌症发展的差异。但是，获得保健和治疗措施的机会增加通常与发病率上升有关，特别是在乌干达。

其他动物
胃是胃肠道的肌肉器官，可容纳食物并通过分泌胃液开始消化过程。胃部最常见的癌症是腺癌，但其他组织学类型也有报道。体征各不相同，但可能包括呕吐（尤其是如果有血液），体重减轻，贫血和食欲不振。排便的性质可能是黑暗的，而且有些发呆。为了确定胃中是否存在癌症，可以执行特殊的X射线和/或腹部超声检查。胃镜检查是一种使用称为内窥镜的仪器检查胃部的测试，是一种有用的诊断工具，它还可以对疑似肿块样本进行组织病理学分析，以确认或排除癌症。最明确的癌症诊断方法是通过开放式手术活检。大多数胃肿瘤是恶性的，有扩散到淋巴结或肝脏的迹象，使治疗困难。除淋巴瘤外，手术是胃癌最常见的治疗选择，但它具有重大风险。

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