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标题: 胆管结石症治疗的历史观点：腹腔镜时代之前的经验教训和技术 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2020-3-8 00:02
标题: 胆管结石症治疗的历史观点：腹腔镜时代之前的经验教训和技术
胆道疾病精选历史资料

格兰维尔·艾略特·史密斯爵士（Sir Granville Elliot Smith）爵士于1924年向英国皇家外科医学院捐赠了一位来自二十一个王朝（公元前1500年）的女祭司的木乃伊，该女祭司的胆囊中装有约30个结石。不幸的是，该博物馆在第二次世界大战期间被摧毁。

希波克拉底将高热与高热性黄疸区分开来。还有许多其他历史故事，但是直到文艺复兴时期尸体解剖才合法并允许人们了解腹腔器官。

安德烈亚斯·维萨留斯（Andreas Vesalius，1514–1564年）对胆结石进行了观察。

弗朗西斯·格里森（Francis Glisson，1597–1677年）在他的《肝癌解剖》一书中描述了括约肌并详细描述了胆绞痛。

1743年，著名的巴黎外科医生约翰·佩蒂特（John Petit）描述了第一个穿孔的胆囊。他也是最早发现阻塞性胆囊炎的人。

乔瓦尼·莫尔加尼（Giovanni Morgagni，1682-1771年）切除了三名通过自发性结石的胆瘘患者。

1878年，美国人J. Marion Sims和苏格兰的Lawson Tait提出了胆囊造口术。

瑞士的埃米尔·西奥多·科赫（Emil Theodore Kocher，1841-1917年）也建议对胆囊进行手术，并引入右肋下切口。（Kocher以其在甲状腺方面的杰出工作而第一个获得诺贝尔奖。）

1867年，约翰·鲍勃（John Bobbs）对印第安纳州印第安纳波利斯一家药店三楼的一名妇女进行手术。他认为患者的腹部有肿瘤，但发现了一个扩张的胆囊，引流了胆囊并清除了胆结石。鲍伯斯（Bobbs）认为这是一个理想的解决办法，可以在腹壁上开口，并进行胆囊造口术。在此期间有一些追随者从胆囊结石持续进行类似的引流。

Ludwig Courvoisier于1890年发表了首例胆总管切开术。他还介绍了同名的Courvoisier胆囊来诊断胰头癌。

卡尔·兰根布赫（Carl Langenbuch）于1892年进行了首次胆囊切除术。他通过在尸体上练习为手术做准备。他建议小心取出胆囊。 1894年，他发表了26项成功治疗肝胆疾病的手术。

明尼苏达州圣保罗市的大法官Ohage在美国进行了首例胆囊切除术。仅报告一例。

在我看来，汉斯·基尔（Hans Kehr）是系统组织和记录良好的胆囊手术的先驱。他的书或纲要在1913年分两卷出版。他报道了2600例胆囊切除术和400例胆总管探查。他提到了导管损伤的并发症。他发明了T型管，该管用于引流总胆管（CBD）。他是第一个建议扩张括约肌以利于切除普通导管结石的人。此时的美国外科手术领导人William J. Mayo和William S. Halsted拜访了Kehr。

William S. Halsted是美国外科手术的先驱，被认为是外科手术学校和教学系统的创始人。他的第一次胆道手术于1881年在他母亲在纽约奥尔巴尼的家中进行。她患有黄疸，发烧和腹部肿块。他切开胆囊并排干胆汁，并取出了几块石头。她从未完全摆脱黄疸病，并于2年后去世。尸检期间发现了大量保留的结石。 Halsted成为美国手术中的主导人物。不幸的是，他患上了急性胆囊炎并接受了手术。然而，两年后，他黄疸病，需要重新检查（保留结石）。作者的先驱者死于胆道手术并发症。

威廉·J·梅奥（William J. Mayo）和他的兄弟查尔斯（Charles）从1893年到1919年对胆囊炎和胆总管结石症进行了2147例手术。

早期胆道学

1924年，Graham，Cole和Copher通过静脉注射四溴酚酞对胆囊进行了放射学检查。假设是：

1.它将通过肝脏缓慢排泄到胆汁中。

2.胆囊管（如果已获得专利）将使胆囊可视化。报告了54例。注射后有些病人有副作用。

这种经验开启了胆囊疾病诊断检查的新纪元。注射后4、8、24和32小时拍摄膜。

1918年，放射科医生阿道夫·赖希（Adolph Reich）向一名患有瘘的女性患者注射了石油糊和铋。最令他惊讶的是，胆管得以展示。几年后，其他放射科医生也发现了相同的现象，并通过皮肤瘘管注入了脂质溶液，并在手术后发现了残留的结石或其他异常现象。

通过将安全的造影剂直接注入胆道系统，引入了一个新时代。

1931年，来自阿根廷的外科医生Pablo Luis Mirizzi建议通过在手术过程中将造影剂注入导管系统，将术中胆道造影（IOC）推荐为一种实用程序。

1.识别并去除CBD结石

2.避免对空的或扩张的CBD进行不必要的探查。

3.识别胆道解剖并避免导管损伤

他在美国文学中发表了他的经验。碘油用作对比材料。他建议在胆总管切开取石术结束时使用术中胆管造影（IOC）。他报告了400例没有死亡的IOC（包括胆总管切开术）。引用Mirizzi关于耗时的事件的说法，“不可忘记，在许多情况下，患者的未来福利取决于几分钟的延迟。”

N. Frederick Hicken报告了他在美国的IOC经验，建议在术后通过T型管进行胆道造影。使用X射线机进行胆管造影。必须保护手术室（OR）中的人员免受辐射危害。它具有耗时的一些缺点。快速将X射线板放置在患者下方并在短时间内用另外两个X射线板进行更换并不容易。尽管曝光时间相对较短，但许多胶片并不清晰，或者错过了解剖结构。麻醉师必须在手术过程中保持患者呼吸暂停，并且在某些情况下必须重复进行手术。使用5、10和15 mL对比材料曝光的胶片只有三张。它没有得到广泛的接受。

早期胆总管切开术

弗兰克·格伦（Frank Glenn）报告了从1932年到1938年共进行胆囊切除术的907位患者的数据。在这907例病例中，有120例有胆总管切除术的指征。在60例患者中发现了结石，但在52例中未发现结石。所有病例的死亡率为12.5％。

在急性和慢性病例以及其他情况下（例如括约肌区域的炎症性狭窄），均应进行导管探索。 12例胆总管狭窄。没有提到胆道学。有一个有趣的描述描述了将胆汁收集在无菌袋中并转移到冰容器中的导管（T型管）的排水情况。然后过滤胆汁以清除碎屑和脓液。但是，它不需要进行防腐处理。胆汁输出在800和1400 cm3 / 24 h之间。指示患者在两餐之间以五或六等分的增量摄入这种过滤的胆汁。

发现了非常详细的说明，涉及在（Kehr）T管上闭合CBD切口以及胆总管十二指肠造口术。术后给予维生素K，检查凝血酶原时间后推荐使用维生素K。尽管对导管进行了仔细的触诊，冲洗，探查等，但仍发现了保留石块的高发生率。该报告是首次提及使用希肯的胆道造影术。

1964年，科尔考克和佩雷发表了1754例胆囊切除术的报告，其中29％的患者进行了胆囊切开术。适应症与Glenn相似：在503例患者中进行了CBD探查，在339例（67.4％）中发现了结石，其中51例（4.2％）患有括约肌狭窄。在三例（0.6％）中，发现了硬化性胆管炎。在503次CBD勘探中，死亡率为1.8％。九例术后患者出现黄疸。 Lahey诊所没有常规使用胆道造影。

通过T型管去除残留的石头

为了解决患者并发症少的问题，进行了许多尝试。尝试了溶解剂；但是，结果并不令人满意。

如果在术后胆管造影中发现了结石，则尝试通过T管将其去除。

H. Joachim Burhenne开发了一种遥控导管，在连续的透视引导下通过T管引入。更高的辐射暴露潜力是显而易见的。受过专门训练的放射科医生对其进行检查很重要。

山川达男（Tatsuo Yamakawa）通过将柔性胆总管镜引入窦道，在直接的视觉控制下帮助去除保留的结石，从而将Burhenne的技术转变为直接的内窥镜检查方法。他的器械的尺寸（外径6.5毫米）和较大的转弯半径在谈判管道时遇到了一些困难。

作者自己的机构使用了更小，更柔韧，更灵活的支气管镜，直径仅为4.8毫米。实际的诱捕和取回动作是在直接视觉控制下进行的。

手术后，将导管重新引入肝外胆系统并固定。持续胆汁引流维持一段时间

在最终的胆道造影之前需要3-4天，以清除因操作引起的碎片。在获得阴性胆道造影后，将导管拔出。

在安排通过T型管进行手术的日期之前，作者希望有5周的术后等待期。它是作为门诊程序执行的。患者接受静脉（IV）镇静和抗生素治疗。在提取过程中，首先将导丝通过荧光透视控制的T形管引入，然后拔出T形管。

有时采用扩张术（血管成形术球囊）以移动“楔入的结石”或扩张括约肌。在荧光检查控制期间，将范围扩大到了导丝上，因此您可以清楚地看到解剖结构。在直接的视觉而不是荧光镜的指导下进行操作。减少辐射剂量。

结果

六十三名患者接受了术后T管胆管造影检查阳性。自发通过发生了四例患者。在一种情况下，发现填充缺陷是纤维蛋白血栓。在其余的57例患者中，作者能够彻底清除54例（94.6％）的结石管。 28名患者需要进行两次疗程，然后作者才能宣布导管系统无结石。在另外六名患者中，发生了低烧，持续了24-48小时。成功率主要受T型管的尺寸和位置的影响（图1.1）。

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图1.1。术后胆管造影显示保留的结石，并通过T形管引入了导丝。拉起T型管，插入柔性支气管镜，将石头包裹在篮子中，然后将其取出。重新插入引流管，然后在胆管造影结果阴性后拔出引流管。经Cuschieri A，Berci G，Hamlin JA和Paz-Partlow M许可转载。常见的胆管探查术：胆道外科手术中的术中检查。马萨诸塞州波士顿：Martinus Nijhoff Publishers（施普林格）。 1984年

程序完成时插入排水管，不超过50分钟。 2天后，在移开试管之前进行最后一次胆管造影。

在同一时期，作者机构报告了内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的成功率为80％，发病率为10％，死亡率为0.5％。

作者的成功率为94.6％，发病率最低，无死亡率。

保留的石头

自从Kehr在1913年发表他独特的胆道手术教科书以来，保留CBD结石的问题就困扰着患者和外科医生。胆囊切除术患者的胆总管结石发生率大约为10％至20％，具体取决于患者的年龄和随访时间。导管探查后残存的结石的实际发生率尚不清楚，但在最近的Blumgart的《肝脏，胆道和胰腺手术》中，报道的发生率为5％至28％。 Blumgart等。产生了许多出版物，支持以下数据[25-32]。

早期手术胆道透视

拉克纳（Lackner）和沃尔克（Volkel）与IOC一起推出了一种图像放大器。图片是通过光学观察器看到的。插入一个暗盒进行个人曝光。它变得很费时，并且辐射暴露不是无关紧要的。通常，该技术并未获得广泛的曝光。

格雷斯（Grace）和皮卡（Peckar）在1968年报告了一些成功的案例。

术中氟胆管造影

移动视频放大器的介绍

图像放大器引入了新的视角。输入屏幕的荧光层将不可见的X射线束转换为光。这是一种非常低强度的光传输，可以在输出屏幕上通过电子方式转换为明亮的光学图像。观看者可以用肉眼或大屏幕上经过改装的电视摄像机看到它。它的优点是可以减少辐射并立即获得可见度而无需暗适应，并且可以以较低的辐射剂量对多张胶片进行曝光（图1.2）。

X射线

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图1.2图像放大器的示意图。输入屏幕（IS）的荧光层将不可见的X射线束转换为光。这种低强度的光在输出屏幕（OS）上以电子方式转换为明亮的光学图像。这可以通过观看者用肉眼看到或用电视摄像机记录下来。优点：与旧类型的荧光镜在暗适应30分钟后，在弱光下进行荧光检查相比，辐射减少，无需黑暗适应即可立即看到并且提高了视觉准确性。转载自Hamlin JA Berci G的权限。 Ch 3.取回保留的结石。在：Berci G，Hamlin JA。（eds）手术性胆道放射学。马里兰州巴尔的摩：威廉姆斯和威尔金斯。 1981年

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图1.3作者于1975年推出了移动图像放大器，每家进行整形外科手术的医院都可以使用它。经Cuschieri A，Berci G.腹腔镜胆道外科手术许可转载。英国伦敦：布莱克威尔。 1990

Pierre Mallet-Guy于1958年推出了第一台带有视频显示功能的移动图像放大器，并开启了IOC更加频繁使用的时代。立即的图像可用性，放射线减少以及从重要解剖结构获得胶片的可能性使其成为胆道手术的重要辅助手段。

Grace和Peckar在1968年报道了使用图像增强器和电视监视器进行胆道造影的价值。

在我自己的机构中，作者于1975年首先开始使用移动图像放大器（图1.3）。每个进行骨科手术的医院都可以使用该设备。

麻醉师和循环护士必须使用铅皮圈（图1.4）。外科医生和擦洗助手应站在半透明的后面

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图1.4作者强烈建议在进行IOC时，循环护士和麻醉师应使用铅皮围裙。

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图1.5外科医生，助手和擦洗后的护士应放在可移动的半透明防护罩后面。

移动式铅屏蔽（图1.5）。实际上，在大约6英尺的距离处将具有零危害（图1.6）。

作者的辐射员Donna Earley评估了患者的暴露情况，X射线源到患者的距离以及外科医生和人员的暴露情况，并要求采取适当的保护措施。国家辐射防护与测量理事会（NCRPM）发布了一项建议，必须严格遵守。

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图1.6。使用图像放大器和使用距离至少为6英尺的铅皮圈，几乎不会出现辐射暴露的零危险。

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图1.7解剖完好的胆囊管必须夹在底下方并仔细切开以进行下一步

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图1.8作者使用了输尿管导管，并通过胆囊管上的小孔引入了一个胆管抓紧器，并通过关闭其上方的抓紧器将导管固定在适当的位置

同样重要的是，术中胆道造影的其他工具应放在房间内，并由擦洗护士和外科医生仔细检查。

经过仔细的探索和解剖后，应检查Calot三角。识别出胆囊管并将其夹在底下方并切开（图1.7和1.8）。

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图1.9在作者的第一个研究中，作者收集了2290份胆管造影照片和450块胆总管结石，并且能够收集和审查13750片胶片。在作者出版的专着中收集并审查了大量数据

1981年，作者的放射科医生J.安德鲁·哈姆林（J. Andrew Hamlin）博士出版了《手术胆道放射学》专着。在最初的8年研究中，作者能够收集2290例450颗CBD结石。每位患者拍摄六张胶卷。作者能够用Hamlin博士分析13,740部电影（图1.9）。

囊管结构

作者发现，在83％的患者中，胆囊管向后，平行，螺旋状或在右肝管中引流，而在“经典”模式中只有17％的患者从侧面引流（图1.10）。

如果作者更侧向拉动一条短的胆囊管，这很正常（图1.11），则可以很容易地将其夹紧，例如，如果短管以非常闭合的位置排入肝管中（图1.12）。

另一个例子是靠近肝管的胆囊管的平行延伸（图1.13），很容易被错误地夹住。

即使导管具有螺旋构造，弯曲的胆囊导管也可以通过导管拉直。有关解剖的更多详细信息，请参阅作者的专着《手术性胆道放射学》。

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图1.10作者发现，在83％的后螺旋，平行或什至在右肝的引流中，仅17％的侧向引流的胆囊管结构。

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图1.11如果横向拉动短的胆囊管，如果您不能及时识别，则可以轻松夹住CBD。

进行IOC的最重要优点是可以在初次手术中发现胆道系统的这些配置。

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图1.12一条很短的胆囊管排入右肝管。如果无法及时识别此关键区域，则可以对其进行裁剪。

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图1.13如果外科医生无法识别解剖结构，则非常靠近CBD的平行胆囊管会导致CBD夹伤。

正常解剖

未扩张的远端导管（包括括约肌区域）显示良好。在十二指肠中也发现了一些对比材料（图1.14）。在相同的患者中，将图像放大器的位置稍微移向患者头部后，还可以很好地显示近端导管和肝导管系统的解剖结构（图1.15）。

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图1.14正常解剖：确保胆总管未被脊柱覆盖，远端解剖结构良好，括约肌功能良好，在十二指肠中观察到对比物质。

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图1.15正常解剖：要使近端导管系统不透明，您可能需要更大的压力或两个稀释的对比剂注射器才能显示出整个肝脏导管系统的解剖结构。

对比的渗漏或泄漏

不幸的是，腹腔镜胆囊切除术引起的胆管损伤显着增加。如果定期进行IOC，立即发现胆管损伤（BDI）可以挽救生命。可以立即探查患者并进行适当的治疗（图1.16）。因此，避免了具有更高发病率和死亡率的第二次手术。

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图1.16发现少量渗入（箭头）；对患者进行了检查并纠正了轻度损伤

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图1.17检测到造影剂外渗，立即探查患者并纠正了损伤。病人避免了第二次手术

图1.17和1.18显示了对比外渗，导致BDI立即分解和修复。

在图1.19所示的情况下，由于对比剂被错误地夹住，因此在近端导管中未看到对比剂。对患者进行了探查，取下了夹子，并再次进行了胆道造影，结果未见损害，并且该患者免于进一步的并发症。

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图1.18完全切开扩张的导管，操作者幸运地发现房子里有肝脏外科医师开始采取适当的治疗方式，并在6个月内对患者进行了随访，无并发症

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图1.19对比材料在近端肝导管系统中不可见。对患者进行了检查，并从导管中取出了夹子。胆管造影显示导管正常。对患者进行了6个月的随访，无任何投诉

在难以或无法安全继续解剖解剖的困难情况下，胆囊胆管造影可能会很有帮助（图1.20）。在您认为胆囊管区域应位于的区域中，应松散地放置两个夹子。将肺炎针插入胆囊，抽吸胆汁，注入造影剂。您可以立即获得有关解剖困难以及胆囊管区域将位于何处的重要信息。然后可以确定操作中适当的下一步。

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图1.20胆囊胆管造影在由于明显的渗血，出血，水肿或其他问题而无法识别导管解剖结构的困难情况下，此技术可能会有所帮助。值得考虑的是，在您认为胆囊管将位于的位置放置两个松散的夹子，然后取一个气针并将其插入胆囊。撤离一些胆汁并注入造影剂。将显示有关关键区域解剖结构的信息。

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图1.21通过括约肌可以轻松清洗小胆结石。静脉内胰高血糖素一安瓿的给药可以通过扩张Vater壶腹来帮助。

常见的胆管结石

小结石（图1.21）可通过括约肌冲洗。麻醉医师应始终在室内使用胰高血糖素进行静脉注射，这可以使括约肌显着松弛，甚至允许将稍大的结石容易地洗入十二指肠。胆道镜可以切除扩张的导管中较大的结石（图1.22）（另请参见“胆道放射学”中的“胆道胆道镜”一章）。

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图1.22在这个扩张的CBD导管中，发现了两个更大的结石。胰高血糖素没有帮助。用胆道镜除去结石。

ERCP可以在术前使用，适用于患有严重基础疾病，黄疸和/或胆管炎的高危患者。

Mirizzi综合征并不常见；它是压缩胆囊和肝管的胆汁和结石的集合体。在图1.23中，在括约肌区域可以看到一块小石头。在这些情况下，应考虑采用开放程序。

术中胆道镜检查：过去和现在

当我开始进行胆道手术时，很明显，作者的胆总管探查方法需要显着改善。导致扩张的（空的）导管，误导的实验室结果以及不存在的放射学支持是导致令人失望的手术结果的因素（请参见参考文献“保留的结石”）。首先，作者尝试使用已经存在的膀胱镜将盲目检查转换为视觉检查（Nitze，1873）。事实证明，将直的刚性管插入远端球体照明不佳的弯曲CBD中无济于事。在术后期间，没有什么比让患者重新保留结石的症状更令人沮丧的了。 J. Bakes在1923年开发了一个小漏斗，该小漏斗的一侧装有镜子，但开口较大。前大灯反射了光。它似乎太笨拙而不能被广泛接受（图1.24）。

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图1.23 Mirizzi综合征不常见；它是胆汁和结石的聚集体，它们正在压缩胆囊和肝管。括约肌区域可见一块小石头。在这些情况下，应考虑采用开放程序。

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图1.24 1923年的贝克斯开发了一个小漏斗，该漏斗的一侧带有一面镜子，并带有一个较大的开口，可用来观看CBD的内部。它太笨拙而不能被广泛接受。

1941年，梦露·麦克弗（Monroe McIver）使用了带有目镜和较小的远侧球形灯罩（可能来自膀胱镜时代）的刚性直角内窥镜。我找不到公开的临床数据。

真正的开拓者是来自德国的汉斯·怀尔德甘斯。他采用了一个膀胱镜系统，该系统的镜腿水平较短，长度为60毫米，镜腿垂直高度为260毫米，倾斜角度为60°，并带有内置目镜供观察。水平尖端有一个小灯泡。必须通过目镜观察该物体，该目镜与检查者的眼睛相距（危险）非无菌距离。在1960年的专着中，他报告了150例成功的病例，其中143例被去除了结石。还诊断出其他异常：乳头状狭窄，癌变，狭窄等。克拉伦斯·舍因（Clarence Schein）在1963年也报告了成功病例。

Wildegans系统的问题是对无菌性，低光照水平，繁琐的观看以及单眼暗图像的干扰。

直到哈罗德霍普金斯（Harold Hopkins）描述了更好的光学系统后，胆道镜才可以成为主流。积极的特点是显而易见的，水平角度为50毫米的直角版本和垂直视角为160毫米的垂直肢体，易于引入。优点是较大的像角和极亮的图像（两者都为改善感知度发挥了作用）。使用光纤电缆代替远侧小球，该小球在检查过程中有时会烧坏。在多机构研究中显示出了巨大的优势（图1.25）[47-50]。

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图1.25带有霍普金斯棒状透镜系统的胆道镜是一个很大的优势，部分是因为5毫米水平肢体的直角版本和160毫米垂直肢体。使用高得多的强光（光纤）时，较宽的机翼角度配置占主导地位。在稍后的阶段，将可移动的，可消毒的，较宽的目镜盖放在目镜上，以避免在近距离触摸时不影响无菌性。在一系列的120例病例中，使用了胆道镜。

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图1.26非常清楚地看到了肝导管系统的各种开口。

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图1.27括约肌区域受到撞击的石头。

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图1.28括约肌清除区域。在灌洗过程中，可以清楚地观察到其功能。

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图1.29篮子中夹有石头。

真正的突破是引入了带有最小可消毒电视摄像头的胆道镜（图1.30）。一直没有人担心通过触摸目镜来干扰无菌状态。在大电视屏幕上观察到明显放大的图像，这使得外科医生和助手可以适当协调四只手。这使得石篮和/或球囊导管的操纵和操纵更加容易和快捷，并且产生了更好的结果。它成为协调助理，改善护理人员和来访者协作的首选工具，并且最后但并非最不重要的是，它是创建印刷品或视频以显示括约肌空区域或肝管畅通的重要组成部分。另一个重要因素也是学习时间短和结果改善。

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图1.30将刚性胆道镜连接到可消毒的微型电视摄像机上。排除了不育问题。在电视屏幕上，外科医生和包括擦洗护士在内的助手都可以看到放大的图像。因此，运动的协调更快且更安全。手术时间减少了。它成为教学和记录发现的首选技术。

引入柔性胆道镜也有帮助；但是，早期模型的图像质量，图像亮度和视频功能无法与Hopkins系统竞争。

未来

在柔性胆总管镜上撰写“史前”一章而又不提及柔性系统的最新改进是不公平的，例如，带有通道的2.8 mm示波器的尺寸，但是具有高直径的远端CMOS芯片无需连接光纤电缆和笨重的电视摄像机即可实现更高的分辨率，从而可以更轻松快捷地进行操作，与以前的刚性和柔性光纤型号相竞争（图1.31）。

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图1.31微型（2.8毫米）柔性胆道镜的最新优势显而易见。它具有更高分辨率的C-MOS芯片，其尖端可提供更高的分辨率和更大的图像（K. Storz Company）。尖端的工作半径更短，可以引入近端肝导管系统，这是作者以前的胆道镜无法做到的。电视屏幕上的图像被分割，外科医生的一侧可以看到插入的示波器的运动，另一侧可以看到腔内解剖结构和篮的操作。该过程对于外科医生来说更容易，更快捷，并且可以节省手术时间

尖端的重新设计（较小的半径）也可以将其引入近端肝导管系统，这在腹腔镜胆道镜检查的情况下是另一个优势。

视频胆道镜在节省医疗费用方面也具有经济优势。

更好的微型，大大改进的，用于改善视力的远程控制工具的发展和进步显着改善了胆道导管外科手术如此常见的并发症，从而避免了发生更高的发病率，死亡率和更高的继发性更复杂的手术医疗费用大大增加。

要问的问题是，数据和结果是否如此令人信服，为什么只有少数外科医生遵循这些治疗方式？

答案很复杂，但是主要因素是已知的。其一是报销额很低，缺乏学习新技术的时间，当然，在某些情况下，报销额也很低。

让作者希望，新一代的外科手术人员将考虑更好的患者护理概念，并花时间参加培训课程，以介绍一种更好的治疗方式。相同的概念和理念适用于胆道造影术的其他术中技术，这些技术仅适用于一小部分选择性腹腔镜胆囊切除术。

作者永远无法进行没有并发症的手术，但是有可用的技术和已公开的数据，这些已知的问题可以减少到更可接受的发生率。重要的优点是显而易见的，减少了残留的结石和教导的能力。

参考文献
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