珍屯医学

标题: 经皮治疗胆道结石 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2020-5-4 00:01
标题: 经皮治疗胆道结石
介绍

对于包括介入性胆结石治疗在内的各种干预措施，可以采用多种经皮的胆道系统治疗方法。经皮进入胆道系统的选择包括胆囊直接穿刺或肝内胆管经肝穿刺。在进行过胆道手术的患者中，可以通过在手术时放置的留置导管或T型管进行手术。在胆道手术较复杂的情况下，例如肝空肠吻合术，可通过穿刺手术产生的肢体或肠绊来获得通路。如果由于医学上的合并症而认为手术方法具有较高的风险，或者由于解剖学原因而无法采用经口内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等常规途径时，经皮途径可能会成功。

经过许多人的工作，在先前研究人员的工作基础上，随着时间的流逝，发展了目前可用于经皮胆道结石治疗的工具和技术。本章简要介绍了经皮经皮治疗胆道疾病的技术。尽管并非详尽地叙述该领域的作品，但这些精选作品有助于指明过去几十年中经皮治疗胆结石疾病的方向。

经皮胆囊造口术

Elyaderani和Gabriele于1979年首次报道了一例72例患有梗阻性黄疸的女性胆囊穿刺和引流的病例。细菌血症和发烧使手术不可行。通过超声（US）对胆囊进行定位，并用20 ga（规格）的带鞘针进行穿刺，并使用带有端孔和侧孔的6.3 Fr（法国）直导管进行引流。胆囊被吸出，表明脓液在培养中生长了大肠杆菌和克雷伯菌。该患者临床情况有所改善，最终因恶性远端胆总管阻塞而进行了胆总管空肠吻合术。

Shaver等。报道了经皮经胆囊造口术治疗的13例患者的技术和临床随访，其中5例为急性胆囊炎，8例为总管梗阻。急性胆囊造口术患者被认为是较差的手术候选人，而胆道梗阻患者经肝引流失败。他们的技术是使用带有预装5 Fr铁氟龙护套的针头系统穿刺，以进入腹腔前壁或右腋中线的胆囊。然后将6 Fr或8.3 Fr引流导管放置在导丝上，所有13例患者均成功放置了导管。

经皮胆囊造口术现在已被广泛用于急性胆囊炎的患者，这些患者被认为紧急胆囊切除术的风险过高，大多数情况下，这是在急性疾病解决后作为间隔胆囊切除术的桥梁。尽管许多患者最终继续进行了胆囊切除术，但在引流后的前2年中，高达50％的患者因其潜在的合并症而死亡-对于这些患者，经皮胆囊造口术可能是其胆道症状的唯一干预措施。经皮胆囊造口术在某些情况下也有用，在某些情况下，急性胆囊炎与急性胆管炎的诊断可能不确定，因为它可以暂时性急性胆囊炎，并且在胆管炎的情况下，只要胆囊管是专利的，就可以使胆道系统减压。

经皮治疗胆道结石：

通过T型管访问

Lamis等。 1969年，作者提出了3例经胆囊切除术后保留了保留的总管结石的患者。他们描述了将T型管更换为粗尖橡胶导管，并使用盐水冲洗和管操作清除肝内导管和结石普通导管的过程。该技术在三名患者中的两名成功。

Fennessy和You于1970年处理了在T型管胆管造影术后显示的保留结石，方法是将T型管换成14 Fr的软橡胶导尿管，然后将其通过Oddi括约肌推入十二指肠。

Burhenne在1973年描述了一种新颖的技术，该技术使用专为输尿管结石而设计的Dormia篮来提取保留的结石。他们通过一个T管束插入了一个14 Fr弯曲的末端聚乙烯导管，该导管带有侧面端口，用于注入造影剂。弯曲的尖端使他们能够操纵导管，以便它们可以到达肝或公共导管中的结石。为了接合太大而无法放入Dormia篮子的石头，他们制作了定制的导丝圈套圈。

即使在当前的“腹腔镜”手术时代中，T型管已变得罕见，但允许通过经皮管进行干预的技术和仪器仍在继续发展。现在有无数的进入鞘，扩张系统，支架，球囊，篮子和导丝，以允许进入胆道系统并促进通过经皮导管的干预。在其他情况下难以通过ERCP进入胆管系统的情况下（如解剖结构改变的患者），严格的经皮技术（例如乳头球囊扩张，随后将石块冲洗出总管）是有效的选择（在第9章中讨论）。）。随着经皮技术的发展，灵活的内窥镜技术取得了巨大的进步，它充分利用了数字时代廉价，高清晰度摄像头技术的小型化和广泛应用。对于胆道干预，最近已经推出了超薄（直径2.8 mm），超柔性（270度双向屈曲）胆道镜和“尖端芯片”视频技术（Karl Storz，德国图特林根），以及它将取代前几代依靠脆弱的光纤束（产生“蜂巢状”图像）且屈曲能力有限的柔性内窥镜。这些新的视频内窥镜可通过经皮进入来取回结石，通过导线，活检可疑的导管病变以及使用laser激光等技术进行碎石术。

经肝通路

佩雷斯（Perez）于1979年报道胆囊切除术后一名患者发烧和高胆红素血症。经肝胆管造影显示远端胆总管有可透射线的结石。由于患者胆管炎的临床状况较差，因此再次手术的风险被认为很高。在16 ga针上用5 Fr鞘获得跨肝进入胆道系统。石头被捕获在杜尔米亚篮中。在尝试将篮中的石头压碎失败后，将石头和篮成功地推过壶腹，并将石头释放到十二指肠中。

Mueller等。 1980年，他们讨论了经皮肝穿刺胆道造影（PTC）技术的改进，并报告了450例的丰富经验。扩张系统的患者胆道系统浑浊的成功率为99％，非扩张导管的患者为74％。大多数手术仅在透视引导下完成，但它们描述了超声（US）和计算机断层扫描（CT）的补充使用，特别是在胆道阻塞的情况下，需要选择性穿刺结石，炎症，

或肿瘤。他们还提倡在胆道系统充盈时使用位置操纵，以免误解后管中的分层作为对肝门水平的阻塞。这种“周围假性阻塞”可以通过倾斜患者以使特伦德伦伯卧位反转并使患者朝着左侧卧位或两者同时转向以允许较重的造影剂溅入胆总管来解决。这是确定阻塞的程度和根本原因的潜在解释陷阱的一个很好的例子。位置操纵的使用可能会使造影剂从导管系统的一部分“溢出”到另一部分，从而产生更完全的乳浊感，并避免过度加压导管系统的危险，这可能导致手术后败血症的风险增加。

Ferrucci等。描述了经皮肝内胆管内/外引流技术作为胆道梗阻外科治疗的有效替代方法。他们对非手术治疗胆道疾病的新选择的讨论还包括胆道结石摘除。

当前，PTC是一项成熟的技术，当使用常规经口ERCP无法进入胆道系统时，可以放置外部或内部/外部胆道引流管（图15.1和视频15.1），以及经皮治疗胆道结石否则已经失败或无法通过内窥镜治疗接近的疾病。

[attach]13070[/attach]
图15.1经皮经肝胆道造影和胆管内外放置。（a）选择合适的肋间隙来插入针头。（b）在透视下通过注射监测针的前进以使肝内结构不透明。（c）对比注射显示肝静脉分支中的位置。注意造影剂朝下腔静脉的方向排出。（d）重新放置针头并重复注射使胆道系统变得不透明。（e）导线伸入远端胆总管。（f）导管进入十二指肠，用一根硬导丝交换导线，在该导线上推进内外胆管引流，使猪尾远端位于十二指肠内

[attach]13065[/attach]
图15.1（续）

PTC有时也用于执行会合程序，其中放射科医生会访问胆道系统，然后将一根电线穿过胆总管，经过乳头并进入十二指肠。然后，电线可以由ERCP操作员缠住，并用于在电线上实现深层胆道插管。当由于壶腹周围恶性肿瘤或远端狭窄而无法通过ERCP插入乳头时，最经常需要这些会合程序。

小肠直接穿刺进入胆肠吻合术

Russell描述了通过手术产生的空肠通路进行经皮通路，其中Roux肢体的远端（称为“ Hutson环”）标有金属夹并固定在前腹壁上，旨在允许线性进入胆管。期待将来的经皮介入治疗。这些患者需要反复接触以扩张球囊扩张良性疾病，包括硬化性胆管炎和创伤后狭窄。

马丁用千叶针穿过前腹壁，在10个不同的患者中13次穿刺了空肠四肢。在两名患者中，将手术产生的烟囱带到腹膜上，并用夹子标记以在荧光检查下进行识别。在其余患者中，使用千叶针进行通行证的依据是针对肝门的解剖学标志。然后用对比剂注射确认针头成功进入空肠环。这些程序的适应症是复发性胆管炎或高胆红素血症。其中两名患者使用篮进行了结石取回。

佩里报道了直接穿刺前空肠环进入患者术后胆道系统的情况。患者接受了胆总管空肠吻合术或肝空肠吻合术前行Roux-en-Y环，但没有手术技术，例如固定于腹壁以方便随后的经皮穿刺。

经胆囊通路

Mazzariello于1978年报告了14年内1086名患者的非手术性残余残余胆结石摘除术。大多数患者通过T管扩张治疗。但是，他还介绍了经胆囊切除术同时提取胆囊和胆总管结石。他描述了通过48例患者使用的胆囊和胆囊管进入胆总管可使高手术风险患者感到非常满意。他指出，成功率不及经胆道入路，而且该过程需要更多时间和奉献精神。他用弯曲的导管和声音向胆囊管插管。一旦建立了通向胆总管的通道，他就使用连续扩音和开放式声音，每隔几天将其逐渐放大到更大的规格。

经皮胆囊造口术的长期结果涉及高风险或虚弱的患者，随后进行了扩张术和结石切除术，以替代外科胆囊切除术，这表明平均生存期约为33个月。尽管40％的患者在超声检查中出现了复发性胆结石，但总体上只有12％的患者出现了结石复发的复发症状。这些结果支持了该手术在非手术患者中作为一种有效且安全的姑息手术的作用。

胆道镜和碎石术

Nimura等。讨论了经肝胆管镜检查对恶性和良性疾病的价值。他们于1977年开始进行经肝胆管镜检查，治疗82例胆总管结石患者和70例肝内结石患者。从1982年开始，他们用经皮肝穿刺胆囊镜检查术治疗了胆囊结石。机械碎石机，Nd-YAG激光和电液冲击波可通过胆囊镜可视化破碎大胆结石。从那时起，已经有许多系列描述了混合方法，这些方法利用PTC来访问胆道系统并用作柔性小直径内窥镜执行治疗的通道。这些程序有时会结合使用多种方法，例如经皮乳头球囊扩张术来打开括约肌，碎石术来破碎大块结石，并使用胆囊球囊提取器通过进入鞘将结石推入十二指肠。据报道，大范围的经皮经肝胆管镜检查可用于治疗肝结石病，这种疾病在亚洲很常见，在西方国家很少见，同时也治疗了胆总管结石[14，15]。在日本的916例患者中，使用乳头球囊扩张术清除胆结石，然后通过扩张的乳头推动或冲洗结石。扩张技术被描述为对于未扩张的导管使用8–10 mm，对于扩张的胆管使用更大（根据最大的结石的大小），但绝不大于胆管的大小。充气持续时间为10到20 s，无胰腺炎发作。这些技术已报道成功率超过95％，并发症发生率约为7–9％。次要并发症包括恶心，呕吐，腹痛和无法手术治疗的胆道出血，主要并发症包括胆管炎，囊下胆瘤或血肿，胆汁性腹膜炎，十二指肠穿孔，胃十二指肠动脉假性动脉瘤和右肝动脉横断。 PTC手术自然很适合进行创新，如两项使用胆管镜进行括约肌切开术的报道所阐明的那样，第一个报道早在1982年[17，18]。这些报告描述了使用“推压型”括约肌-切开器，将其粘贴在通过膀胱乳头并后屈的柔性膀胱镜的外部。括约肌切开术然后在膀胱镜的反屈视觉下使用以产生括约肌切开术。这些程序的有效性和安全性尚待确定。尽管如此，这些报告还是这些有趣和具有挑战性的案例经常需要的跨学科团队合作的例子。

经皮胆道介入治疗的安全性和并发症

Venkatanarasimha等人于2017年发表了对经皮胆道干预可能并发症的详尽综述。。他们注意到总体并发症发生率为3-10％。潜在的并发症从相对较小的（例如在管插入部位的疼痛）到严重的或危及生命的（例如严重的下出血和败血症）不等。与进入相关的并发症包括疼痛，胸膜侵犯，无意进入胆外漏和腹膜炎的肝外胆道系统，以及当结肠介于隔膜和肝表面之间时出现肠穿孔。非血管并发症包括胆漏，急性胰腺炎，胆汁瘤和胆管炎。血管并发症包括假性动脉瘤，胆道瘘和胆道静脉瘘。这些条件中的许多可以通过经皮技术来控制。他们还根据对并发症进行根本原因分析的经验教训，介绍了预防措施。

实例探究

以下病例说明了经皮胆囊切开术后胆道结石摘除术的主题变化。全科医生，介入放射线医师，肠胃病医师甚至泌尿科医师之间的协作工作强调了这些病例的多学科性质，以协助结石的激光碎石术。每个案例后面都有一系列技术提示，包括对某些导管，线材和使用工具的利用，这些工具，工具和工具目前可商购，并且作者认为是有用的。

病例1

一名61岁的男性出现腹痛和碱性磷酸酶升高。 CT扫描显示出急性胆囊炎和位于胆囊颈部的1.2 cm胆结石的发现。包括肥胖症在内的多种医学合并症，在家中鼻导管需要4-6 L氧气的慢性阻塞性肺疾病（COPD），严重的肺动脉高压和抗凝治疗的心房纤颤，使患者手术或麻醉的风险很高。

由于结肠与诊断性CT上可见的胆囊底接近，因此在CT引导下进行了经皮胆囊造口术。使用5 Fr Yueh（库克，布卢明顿，印第安纳州）护套的针头/导管，通过肝内途径进入胆囊穿刺（图15.2）。在80厘米的Amplatz Ultra Stiff导丝（库克，布卢明顿，印第安纳州）上顺序扩张后，放置12 Fr锁定尾纤导管（库克，布卢明顿，印第安纳州）（图15.3）。将导管固定在重力袋上，用于外部引流。

[attach]13066[/attach]
图15.2在CT引导下经皮胆囊造口术期间的针头放置。注意：肝前和肝前部分结肠（白色箭头）

[attach]13068[/attach]
图15.3胆囊中的引流导管。注意锁定环在胆囊颈部区域的位置，胆囊腔内较长的导管长度可减少意外切除的机会

放置后第5天通过胆管造影显示胆囊扩张的间隔减压，持续的管腔内充盈缺损（与结石和碎屑一致）以及胆总管开放，造影剂自由流入十二指肠。由于在胆总管内没有充盈缺损提示胆总管结石，因此将该管加盖以进行内部引流试验。然而，复发的右上腹疼痛需要第二天重新铺平外部引流。

该患者在门诊介入放射学（IR）诊所接受随访，管子从外部引流，等待他的医疗状况改善。即使他在4周后康复后，由于严重的合并症和死亡风险，他也不被认为是进行胆囊切除术的候选人。考虑到每当管子被盖住时他的复发症状，以及无限期地使用胆囊造口术管所带来的不便和不适，同意了经皮取石的计划。制定了一项麻醉，手术和介入放射学计划，试图通过柔性内窥镜通过经皮胆囊造口术在受监控的麻醉护理下进行结石摘除。

在手术时，患者通过麻醉服务接受了预防性抗生素和镇静。通过现有的尾纤导管进行初始胆道造影。这表明导管的猪尾部分在收缩的，呈小叶状的胆囊腔内处于良好的位置，从而感觉到炎症后的瘢痕形成。将现有导管从直径为0.035英寸，长度为80厘米的Amplatz Ultra Stiff导丝上取下。一系列从胃造口术插入套件（Cook，Bloomington，IN）得到的扩张片被用于顺次扩张导管（图15.4）。这允许将来自同一套件的20 Fr剥离护套通过经皮道放入胆囊管腔。然后可以将2.8 mm柔性胆道镜插入鞘管中，以直接观察胆囊结石。冲洗冲洗胆囊腔内的碎屑。这时，患者的呼吸状况下降，以致麻醉建议中止进一步的结石摘除尝试。将可剥除的鞘通过导丝和14 Fr锁定尾纤导管除去，以保持进入胆囊的通路。外部引流持续了一个月，并与患者就管理选择进行了多次讨论。该患者强烈希望摆脱该管，并决定进行另一次封盖试验。将该管盖上盖子1周，无复发症状，在另一次胆管造影证实胆囊管和胆总管通畅后，将管顺利取出（图15.5）。

[attach]13067[/attach]
图15.4荧光镜引导下导管扩张术，准备放置胆囊镜检查鞘。注意导丝环超出扩张器尖端，以防止胆囊壁被扩张器尖端意外穿刺

[attach]13069[/attach]
图15.5拔管时的胆管造影显示胆囊和胆总管。请注意，胆囊管腔已在导管环附近收缩

在撰写本文时，患者已无管无症状七个月，无需进一步干预。随后的超声和CT成像均显示了壁变小，胆囊缩小的狭窄胆囊。该病例表明，经过长时间的外部引流的患者可能会因瘢痕形成而使壁变厚，仅此一项发现并不一定暗示急性胆囊炎。因此，在解释此类研究时必须谨慎行事，以免误认可能导致不必要的再次干预的急性过程。

技术提示：

当结肠介于横d横膈膜和前外侧肝之间时，CT经皮穿刺有助于避免结肠穿入。

80厘米长的较短导丝足以用于放置和更换导管，并且避免了145厘米和180厘米标准导丝长度的繁琐长度。

要使用坚硬的导丝扩张导管，请确保使扩张器沿导线轴线定向，以免扭结导线和损坏周围的结构。

逐步扩张，一次增加2-4 Fr扩张器的大小。

在导丝上推进扩张器时，请使用旋转扭曲而不是用力推动；这有助于消除摩擦，扩张器将更容易地跟踪组织。

扩张器的锥度不同。通常，锥度越长，膨胀越容易。但是，胆囊这样的小结构可能不够大，无法容纳整个锥度。较短，更子弹形的锥度很有用，尤其是在放置可剥皮护套时。

病例2

一名69岁的男性被送入重症监护室（ICU）。他的多个医疗问题包括糖尿病，肝硬化，冠状动脉疾病和最近的中风。表现为低血压，发烧和精神状态改变。腹部超声检查符合急性胆囊炎。由于较高的手术和麻醉风险，因此经皮放射线胆囊切除术接受了介入放射学咨询（图15.6）。

由于最近的中风，抗凝作用与新鲜的冷冻血浆逆转。镇静通过麻醉服务进行。使用经肋下肝下入路，将21号经皮经皮薄壁进入针（库克，布卢明顿，印第安纳州）在直接超声观察下推进到胆囊腔内。 0.018英寸金属丝在荧光镜控制下盘绕在管腔中。使用Accustick系统（波士顿科学公司，内蒂克，马萨诸塞州波士顿）对导管进行扩张，以允许0.035英寸的工作线通过。将一根8.5 Fr的辫状多用途引流导管放置在工作线上，并在胆囊管腔中套入额外长度的导管（图15.7）。

医学稳定后的胆道造影显示造影剂自由通过胆总管流入十二指肠。但是，胆囊粉尘和胆囊的无阻塞性充盈缺陷与许多小结石一致。

[attach]13071[/attach]
图15.6超声显示使用经肝方法经皮胆囊造口术的计划针头轨迹。注意胆囊腔充满碎屑/淤泥和相关的石头。结石可通过后部声学阴影（白色箭头）清楚地看到

[attach]13072[/attach]
图15.7超声引导下穿刺后的荧光透视检查。多余的导管环已在胆囊管腔中盘绕，以减少意外切除的机会。请注意，一旦确定了引流导管的位置，则将最初刺穿的微线（白色箭头）留作“安全”线，以便将其移除

每隔几周在门诊IR诊所就诊该患者一次，进行换管，将试管的尺寸放大至10.2 Fr，然后再放大12 Fr，以期在计划的结石摘除术中放置更大的术中通道（图15.8）。在每次换管时，用生理盐水大量灌溉会产生大量的砂砾和砾石，这有助于降低胆囊腔内物质的总负荷。

即使在内腔中谨慎地使导管多余，并经常进行换药检查，仍会无意中拔出导管（图15.9）。由于该管道已经很好地建立，因此通过使用圣诞树适配器将造影剂轻柔地注入该管道中来使该管道变得不透明，从而重新建立了通道。使用带有倾斜尖端的定向导管（Kumpe导管，Angiodynamics，Latham，NY）和柔性，亲水性导丝（Advantage导线，Terumo和Roadrunner导线，Cook）的组合可以放置新的12 Fr引流导管。

[attach]13073[/attach]
图15.8原始放置6周后的胆管造影显示胆囊底和胆囊管中有结石。胆囊管和胆总管已获得显露。注意：由于患者的活动，放置时多余的导管环已部分拔出，但锁定环仍留在胆囊底

[attach]13074[/attach]
图15.9疏通引流导管。通过“圣诞树”适配器注入的对比度使道变得不透明。然后使用定向的Kumpe导管和glidewire重新导管

胆结石摘除术在手术室进行。将经皮管道扩张至16 French，以放置用于内窥镜插入的鞘管（图15.9）。在直接的内窥镜检查下，用圈套器切除了多块结石（计数为52）（图15.10、15.11和15.12，视频15.2）。泌尿科服务可协助较大结石的激光碎裂。

取石前后的胆道造影显示自由流经胆总管进入十二指肠。在病例结束时更换了一条14 Fr的辫形导管，以保持通畅。

ERCP括约肌切开术和肠胃球囊清除术在4天后进行，以评估在器械检查过程中可能已迁移到CBD中的任何结石（图15.13）。

[attach]13075[/attach]
图15.10柔性胆道镜可观察胆囊内部。石头筐用来包裹石头以便清除

[attach]13076[/attach]
图15.11应用钬激光碎石术取胆总管残余结石的柔性胆道镜

[attach]13078[/attach]
图15.12胆囊镜和胆道镜的内窥镜通过护套。注意靠近护套和示波器的安全线；如果将胆囊从胆囊中取出，这将保持通路

[attach]13077[/attach]
图15.13清除胆囊管和胆总管的球囊，将球囊推到坚硬的导丝上。注意与0.035英寸工作线相邻的0.018英寸安全线之间的直径差

患者返回手术室进行第二次检查，并在内窥镜检查中去除了一些残留的结石。尝试对胆囊管进行导管未成功。缺乏成功的原因是使用移动C型臂荧光检查法在具有大身体习惯的患者中无法很好地观察到精细的解剖细节。

对于介入放射学套件中的固定血管造影单元（通用电气），该程序已重新安排。这样就成功地插入了胆囊管。这样可以通过内窥镜观察整个胆总管和胆囊管。用于穿越曲折性胆囊管的技术包括使用双曲线0.018“滑线（Terumo，Somerset，NJ）和Quickcross微导管（Spectranetics，Colorado Springs，CO）。一旦微生物横穿了胆囊管，接着是Greb装置（Vascular Solutions，明尼阿波利斯，明尼苏达州），该装置用于操纵穿过壶腹进入十二指肠。然后将亲水性滑线换成一对镍钛诺0.018“线（Nitrex，ev3 / Covidien，Plymouth，MN）进入十二指肠。重新插入Greb导尿管可将0.035英寸的Coons线（Cook，Bloomington，IN）放入十二指肠，然后使用胆囊将CBD和胆囊管扫回胆囊。然后可以使用内窥镜直接观察从壶腹回到胆囊的胆道系统。由于内窥镜检查未见到进一步的结石，而透视检查也无法发现进一步的充盈缺损，因此作者可以高度确定患者现在没有结石。留有盖子的猪尾导管留在胆囊中以保持通路。由于患者无症状，两天后将其切除，胆管造影显示胆道系统通畅，切除期间的胆管造影显示形态良好，无腹腔内渗漏。

拔管后12个月的随访中，患者无症状，超声检查显示胆囊收缩，胆囊壁预期轻度增厚，无胆囊液，结石复发，超声声像墨菲征象或胆管扩张。现在，该患者离开手术的时间已超过12个月，无需进一步干预。

技术提示：

介入放射学会（SIR）指南将经皮胆囊造口术分类为具有中等出血风险的手术，并建议将国际标准化比率（INR）校正为≤1.5且血小板> 50,000。

三轴Accustick（波士顿科学公司）系统允许将0.035英寸工作线放置在原始微线的旁边。可以将微丝留在原处作为安全丝。

微型线通常会具有不透射线的铂金尖端，以帮助在透视下可见。

不锈钢微丝比镍钛诺更硬，在初始扩张器前进过程中不太可能向侧面弯曲。但是，如果它们扭结，则弯曲是永久性的，将使后续使用变得困难。

镍钛诺微丝与标准的不锈钢丝相比具有出色的抗扭结性。另外，与不锈钢线相比，它们增加的灵活性将使它们更容易通过曲折结构进行跟踪。

胆囊管腔内多余的导管盘绕可减少意外切除的机会。

如果疏忽切除，如果导管足够成熟，通常2-4周，定向导管和亲水性导丝的组合可以挽救通路。

如果内窥镜护套退回，则镍钛诺微丝在结石取出时可作为安全线，以帮助重新进入胆囊。

柔性微丝与定向导管和低剖面交叉导管结合可以无创伤地横穿胆囊管内的瓣膜。

同轴的Greb套件允许在微丝上放置短方向的导管，从而使系统具有良好的可操纵性。内腔足够大，可将第二根微线与原来的安全线并排放置。然后将Greb组同轴导引器卸下，然后重新插入单根0.018“导线上，以放置0.035”导线。

参考文献
Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management
1.Elyaderani M, Gabriele OF. Percutaneous cholecystostomy and cholangiography in patients with obstructive jaundice. Radiology. 1979;130(3):601–2.

2.Shaver RW, Hawkins IF, Soong J. Percutaneous cholecystostomy. Am J Roentgenol Radium Therapy, Nucl Med. 1982;138(6):1133–6.

3.Lamis PA, Letton AH, Wilson JP. Retained common duct stones: a new nonoperative technique for treatment. Surgery. 1969;66(2):291–6.

4.Fennessy JJ, You K-D. A method for the expulsion of stones retained in the common bile duct. Am J Roentgenol Radium Therapy, Nucl Med. 1970;110(2):256–9.

5.Burhenne HJ. Nonoperative retained biliary tract stone extraction: a new roentgenologic tech-nique. Am J Roentgenol Radium Therapy, Nucl Med. 1973;117(2):388–99.

6.Perez MR, Oleaga JA, Freiman DB, McLean GL, Ring EJ. Removal of a distal common bile duct stone through percutaneous transhepatic catheterization. Arch Surg. 1979;114(1):107–9.

7.Ferrucci JT Jr, Mueller PR, Harbin WP. Percutaneous transhepatic biliary drainage: technique, results, and applications. Radiology. 1980;135(1):1–13.

8.Russell E, Yrizarry JM, Huber JS, Nunez D Jr, Hutson DG, Schiff E, et al. Percutaneous transjejunal biliary dilatation: alternate management for benign strictures. Radiology. 1986;159(1):209–14.

9.Martin EC, Laffey KJ, Bixon R. Percutaneous transjejunal approaches to the biliary system.Radiology. 1989;172(3):1031–4.

10.Perry LJ, Stokes KR, Lewis WD, Jenkins RL, Clouse ME. Biliary intervention by means of percutaneous puncture of the antecolic jejunal loop. Radiology. 1995;195(1):163–7.

11.Mazzariello RM. A fourteen-year experience with nonoperative instrument extraction of retained bile duct stones. World J Surg. 1978;2(4):447–54.

12.Courtois CS, Picus DD, Hicks ME, Darcy MD, Aliperti G, Edmundowicz S, Hovsepian DM. Percutaneous gallstone removal: long-term follow-up. J Vasc Interv Radiol. 1996;7(2):229–34.

13.Nimura Y, Shionoya S, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo S, Yasui A. Value of percutaneous transhepatic cholangioscopy (ptcs). Surg Endosc. 1988;2(4):213–9.

14.Cannavale A, Bezzi M, Cereatti F, Lucatelli P, Fanello G, Salvatori FM, et al. Combined radiological--endoscopic management of difficult bile duct stones: 18-year single center expe-rience. Therap Adv Gastroenterol. 2015;8(6):340–51.

15.Ozcan N, Kahriman G, Mavili E. Percutaneous transhepatic removal of bile duct stones: results of 261 patients. Cardiovasc Intervent Radiol. 2012;35(3):621–7.

16.Shin JS, Shim HJ, Kwak BK, Yoon HK. Biliary stone removal through the percutaneous tran-shepatic biliary drainage route, focusing on the balloon sphincteroplasty flushing technique: a single center study with 916 patients. Jpn J Radiol. 2017;35(8):440–7.

17.Nimura Y, Hayakawa N, Suzuki T, Iyomasa Y. Counterplan to remunant stone-technique and application of endoscopic sphincterotomy. Jpn J Gastroenterol Surg. 1982;15:570–5.

18.Itoi T, Shinohara Y, Takeda K, Nakamura K, Sofuni A, Itokawa F, et al. A novel technique for endoscopic sphincterotomy when using a percutaneous transhepatic cholangioscope in patients with an endoscopically inaccessible papilla. Gastrointest Endosc. 2004;59(6):708–11.

19.Venkatanarasimha N, Damodharan K, Gogna A, Leong S, Too CW, Patel A, et al. Diagnosis and management of complications from percutaneous biliary tract interventions. Radiographics. 2017;37(2):665–80.

欢迎光临珍屯医学 (https://zhentun.com/)