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标题: 脑血管疾病 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2020-5-31 00:02
标题: 脑血管疾病
脑血管疾病包括影响脑血管和脑循环的多种医学疾病。在这些疾病中，向大脑供应氧气和营养的动脉经常受损或变形。脑血管疾病的最常见表现是缺血性中风或小中风，有时甚至是出血性中风。高血压是导致中风和脑血管疾病的最重要的危险因素，因为它可以改变血管的结构并导致动脉粥样硬化。动脉粥样硬化使大脑血管狭窄，导致脑灌注减少。导致中风的其他危险因素包括吸烟和糖尿病。狭窄的脑动脉可导致缺血性中风，但持续升高的血压也会导致血管撕裂，从而导致出血性中风。

中风通常表现为神经功能缺损的突然发作，如偏瘫（单侧无力），麻木，失语（语言障碍）或共济失调（失去协调性），归因于局灶性血管病变。神经系统症状可在几秒钟内显现出来，因为神经元需要持续提供血液所提供的营养，包括葡萄糖和氧气。因此，如果大脑的血液供应受阻，则伤害和能量衰竭会迅速发生。

除高血压外，还有许多不常见的脑血管疾病原因，包括先天性或特发性原因，包括CADASIL，动脉瘤，淀粉样血管病，动静脉畸形，瘘管和动脉夹层。在发生急性事件（例如中风）之前，其中许多疾病都可能是无症状的。脑血管疾病也较少见于头痛或癫痫发作。这些疾病中的任何一种都可能由于对大脑的缺血性损伤而导致血管性痴呆。

颈动脉海绵窦瘘的脑血管造影

内容
1 体征和症状
2 原因
2.1 先天性
2.2 获得性
2.3 特发性
3 病理生理学
3.1 脑细胞死亡的机制
3.2 中风类型
3.2.1 缺血
3.2.2 出血
4 诊断
5 治疗
6 预后
7 流行病学
8 参考

体征和症状

脑疝的类型
脑血管疾病最常见的表现是急性中风，当大脑的血液供应受到损害时就会发生。中风的症状通常会很快发作，并且可能包括面部或身体一侧的虚弱，面部或身体一侧的麻木，无法产生或理解语音，视力改变以及平衡困难。出血性中风可能伴有呕吐，颈部僵硬和意识下降，伴有非常严重的突发性头痛。症状取决于中风累及部位的位置和大小。可能会出现脑水肿或肿胀，从而增加颅内压并可能导致脑疝。如果中风涉及大脑关键区域，则可能导致昏迷或死亡。

脑血管疾病的其他症状包括偏头痛，癫痫发作，癫痫或认知能力下降。但是，直到发生急性中风之前，脑血管疾病可能多年未发现。此外，患有一些罕见的先天性脑血管疾病的患者可能在儿童时期就开始出现这些症状。

原因
先天性
先天性疾病是出生时可能与基因有关或通过基因遗传的医学疾病。先天性脑血管疾病的例子包括动静脉畸形，生发基质出血和CADASIL（伴有皮质下梗塞和白脑病的脑常染色体显性动脉病）。动静脉畸形是异常的血管缠结。通常，毛细血管床将动脉与静脉分开，从而保护静脉免受动脉中出现的较高血压的影响。在动静脉畸形中，动脉直接与静脉相连，这增加了静脉破裂和出血的风险。大脑中动静脉畸形每年有2-4％的破裂机会。但是，许多动静脉畸形在人们的一生中都没有引起注意，也没有症状。

MRI显示CADASIL患者大脑中的白质变化
发芽基质出血是由于早产婴儿发芽基质内脆弱的血管破裂而导致的早泄婴儿脑部出血。生发基质是未出生婴儿大脑中高度血管化的区域，包括神经元和神经胶质细胞在内的脑细胞起源于该区域。当婴儿在32周之前过早出生时，其发生发芽基质出血的风险最高。出生后暴露的压力以及脆弱的血管会增加出血的风险。体征和症状包括松弛乏力，癫痫发作，姿势异常或呼吸不规则。

CADASIL是一种由位于19号染色体上的Notch 3基因突变引起的遗传性疾病。Notch3基因编码一种跨膜蛋白，其功能尚不为人所知。但是，这种突变会导致该蛋白质在中小型血管内积累。这种疾病通常在成年早期出现，伴有偏头痛，中风，情绪障碍和认知能力下降。 MRI显示大脑中的白质变化以及中风反复发作的迹象。诊断可以通过基因测试来确认。

获得性
获得性脑血管疾病是指一生中通过控制危险因素可以预防的疾病。脑血管疾病的发病率随年龄增长而增加。获得性脑血管疾病的原因包括动脉粥样硬化，栓塞，动脉瘤和动脉夹层。动脉粥样硬化导致血管狭窄和对脑的灌注减少，并且还增加了脑内血栓形成或动脉阻塞的风险。动脉粥样硬化的主要可改变危险因素包括：

高血压
抽烟
肥胖
糖尿病

脑动脉瘤的插图，展示了大脑动脉的隆起
控制这些危险因素可以减少动脉粥样硬化和中风的发生。房颤也是中风的主要危险因素。心房颤动导致心脏内形成血凝块，并可能行进到大脑内的动脉并引起栓塞。栓塞阻止血液流到大脑，从而导致中风。

动脉瘤是动脉小节的异常肿胀，增加了动脉破裂的风险。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血或蛛网膜下腔内大脑周围出血的主要原因。颅内动脉瘤有多种遗传性疾病，例如Ehlers-Danlos综合征，常染色体显性多囊肾疾病和I型家族性醛固酮增多症。但是，没有这些疾病的个体也可能会获得动脉瘤。美国心脏协会和美国中风协会建议控制可改变的危险因素，包括吸烟和高血压。

动脉夹层是动脉内层的撕裂，通常与创伤有关。颈动脉或椎动脉内的解剖可能会由于血栓形成而损害流向大脑的血液，并且解剖结构会增加血管破裂的风险。

特发性
特发性疾病是那些自发发生而没有已知原因的疾病。 Moyamoya是导致颅内血管狭窄和闭塞的特发性脑血管疾病的一个例子。最常见的表现是中风或短暂性脑缺血发作，但儿童的认知能力下降也可能是一种表现症状。该病可能始于青春期开始出现症状，但有些可能要到成年后才出现症状。

病理生理学
脑细胞死亡的机制
当持续几秒钟的血流减少时，脑组织就会出现局部缺血或血液供应不足。如果在数分钟内无法恢复血流中断，则组织将遭受梗塞，然后死亡。当低脑血流持续较长时间时，这可能发展为边界区梗塞（主要脑动脉分布之间血流不畅的区域）。在更严重的情况下，整体性缺氧缺血会导致广泛的脑损伤，从而导致称为缺氧缺血性脑病的严重认知后遗症。

当由于缺乏氧气和营养而引起高能分子问题时，发生缺血级联反应。级联反应导致三磷酸腺苷（ATP）的产量降低，这是大脑细胞运作所需的高能分子。尽管产量不足，但ATP的消耗仍在继续，这导致ATP的总水平降低，并且乳酸酸中毒形成（神经元中的离子稳态失去了）。缺血级联反应的下游机制由此开始。离子泵不再将Ca2 +转运到细胞外，这会触发谷氨酸的释放，从而使钙进入细胞壁。最后，凋亡途径被启动并且细胞死亡发生。

有几条动脉向大脑的不同区域提供氧气，任何一个动脉的损伤或阻塞都会导致中风。颈动脉覆盖了大部分的大脑。颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉。颈内动脉变为大脑前动脉和中部中央动脉。 ACA将血液传输到额叶顶叶。来自基底动脉的是两个后脑动脉。基底和PCA的分支提供枕叶，脑干和小脑。缺血是指流向大脑焦点区域的血液流失。这在受影响的血管区域产生局部缺血区域，此外，血流仅限于残余血流。血流少于10 mL / 100 g组织/分钟的区域是核心区域（此处的细胞在中风后几分钟内死亡）。血流<25 ml / 100g组织/分钟的缺血性半影可使用更多时间（小时）。

中风类型
中风分为两个主要部分：缺血性和出血性。缺血性中风涉及到大脑区域血液供应的减少，而出血性中风则渗入大脑或周围。

缺血性
缺血性中风最常见的原因是大脑中血管的阻塞，通常是由于近端动脉源或心脏的血栓形成或栓塞所致，导致大脑缺氧。神经系统症状和体征必须持续超过24小时，否则主要是通过成像技术证实了脑梗塞。
短暂性脑缺血发作（TIA）也称为小中风。在这种情况下，流向大脑某个区域的血流被阻塞，但是血流迅速恢复并且脑组织可以完全恢复。症状只是短暂的，没有后遗症或长期缺乏。为了诊断该实体，必须在24小时内解决所有神经系统症状和体征，并且在脑影像学上没有脑梗塞的迹象。

出血
当血液从受损血管泄漏到大脑周围蛛网膜下腔的脑脊液中时，发生蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血的最常见原因是由于血管壁变弱和壁应力增加而导致的动脉瘤破裂。神经系统症状是由血液对神经结构的影响，血液对脑组织的毒性作用或颅内压升高引起的。
脑出血是直接流向大脑而不是大脑周围的出血。原因和危险因素包括高血压，血液稀释药物，外伤和动静脉畸形。

脑梗塞
诊断
脑血管疾病的诊断通过（除其他诊断外）：

临床病史
体检
神经系统检查。
急性中风成像通常在新发的明显症状中进行。
重要的是将中风引起的症状与晕厥引起的症状区分开来，晕厥也是脑血流量减少，几乎总是普遍的，但是它们通常是由多种原因引起的系统性低血压引起的：心律不齐，心肌梗塞，失血性休克等。

治疗
根据原因，脑血管疾病的治疗可能包括药物治疗，生活方式改变和/或手术。

药物的例子有：

抗血小板药（阿司匹林，氯吡格雷）
血液稀释剂（肝素，华法林）
降压药：
ACE抑制剂
β受体阻滞剂
钙通道阻滞剂-特别是尼莫地平可降低蛛网膜下腔出血（SAH）患者缺血缺损的发生率和严重程度
抗糖尿病药物。
手术程序包括：

血管内手术和血管手术（以预防未来的中风）。

预后
预后因素：较低的格拉斯哥昏迷量表评分，较高的脉搏率，较高的呼吸频率和较低的动脉血氧饱和度水平是急性缺血性卒中院内死亡率的预后特征。

流行病学

在全球范围内，估计有3100万中风幸存者，尽管约有600万人死于脑血管疾病（世界上第二大最常见的死亡原因和第六大最常见的残疾原因）。

脑血管疾病主要发生于老年。 65岁以后，开发它的风险会大大增加。 CVD往往比阿尔茨海默氏病（在80岁之前罕见）发生的时间早。在某些国家，例如日本，CVD比AD更常见。

2012年，美国有640万人（成人）中风，相当于美国的2.7％。2013年，美国约有129,000例死亡

在地理上，美国早已知道“中风带”，类似于“糖尿病带”，其中包括密西西比州的所有地区以及阿拉巴马州，阿肯色州，佛罗里达州，乔治亚州，肯塔基州，路易斯安那州，北卡罗来纳州，北卡罗来纳州，俄亥俄州，宾夕法尼亚州，南美洲的部分地区卡罗莱纳州，田纳西州，德克萨斯州，弗吉尼亚州和西弗吉尼亚州。

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