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标题: 腹水 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2020-6-28 00:01
标题: 腹水
腹水是腹部液体异常积聚。从技术上讲，腹膜腔内的液体超过25毫升。症状可能包括腹部增大，体重增加，腹部不适和呼吸急促。并发症包括自发性细菌性腹膜炎。

在发达国家，最常见的原因是肝硬化。其他原因包括癌症，心力衰竭，肺结核，胰腺炎和肝静脉阻塞。在肝硬化中，潜在的机制涉及门静脉系统高压和血管功能障碍。诊断通常基于检查以及超声或CT扫描。测试流体可以帮助确定潜在原因。

治疗通常包括低盐饮食，利尿药等药物，以及排干水分。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可能会放置，但会带来并发症。可以考虑治疗潜在原因的效果，例如通过肝移植。在肝硬化患者中，超过一半的患者在诊断后的十年内出现腹水。在这个组中，有腹水的人中有一半会在三年内死亡。该术语来自希腊语askítes，意为“袋状”。

肝硬化患者的腹部导致大量腹水和突出的浅静脉

内容
1 体征和症状
1.1 并发症
2 原因
2.1 高血清-腹水白蛋白梯度（SAAG或渗出液）的原因是：
2.2 低SAAG（渗出液）的原因有：
2.3 其他罕见原因：
3 诊断
3.1 分类
4 病理生理学
5 治疗
5.1 在高SAAG（“渗出液”）中的处理是：
5.1.1 饮食
5.1.2 利尿剂
5.1.3 穿刺
5.1.4 手术
5.2 在低SAAG（渗出液）中的治疗是：
6 社会与文化
7 参考

体征和症状
轻微的腹水很难发现，但严重的腹水会导致腹胀。腹水患者通常会抱怨由于膈肌受到机械性撞击而导致进行性腹部沉重和压力以及呼吸急促。

通过斜倚人侧腹的明显膨出（“腹侧膨出”），“移动性浊音”（当人侧卧时，腹侧的打击音差异会发生变化）对腹腔进行身体检查来检测腹水，或大量腹水时，伴有“液体刺激”或“液体波动”（轻拍或推动一侧将通过腹部另一侧感觉到的液体产生波状效果）。

由于其潜在原因，可能存在其他腹水迹象。例如，在门静脉高压症（可能是由于肝硬化或肝纤维化）中，人们还可能抱怨腿部肿胀，淤青，女性乳房发育不全，呕血或因脑病而导致精神改变。那些因癌症（腹膜癌）而腹水的人可能会抱怨慢性疲劳或体重减轻。那些因心力衰竭而出现腹水的人可能还抱怨呼吸急促，喘息和运动不耐症。

并发症
并发症可能包括自发性细菌性腹膜炎，肝肾综合征和血栓形成。门静脉血栓形成和脾静脉血栓形成涉及血液凝结，影响肝门静脉或与脾静脉相关的静脉曲张。这可能导致门脉高压和血流量减少。当肝硬化患者患有血栓形成时，除非血栓形成非常轻微，否则无法进行肝移植。如果发生轻度血栓形成，尸体肝移植有一定的生存机会。

原因
血清-腹水白蛋白梯度升高（SAAG或渗出液）的原因有：
肝硬化– 81％（酒精为65％，病毒为10％，隐源性为6％）
心力衰竭– 3％
肝静脉阻塞：Budd–Chiari综合征或静脉阻塞疾病
缩窄性心包炎
Kwashiorkor（儿童蛋白质能量营养不良）
低SAAG（渗出液）的原因有：
癌症（转移和原发性腹膜癌）– 10％
感染：结核– 2％或自发性细菌性腹膜炎
胰腺炎– 1％
浆膜炎
肾病综合征
遗传性血管性水肿
其他罕见原因：
梅格斯综合症
血管炎
甲状腺功能减退
肾透析
腹膜间皮瘤
腹部结核
肥大细胞增多症

诊断

超声检查发现腹部癌患者的腹水

肝硬化腹水
应当进行常规全血细胞计数（CBC），基本代谢谱，肝酶和凝血。大多数专家建议如果腹水是新的或腹水患者被送入医院，则应进行诊断性穿刺术。然后检查液体的总体外观，蛋白质水平，白蛋白和细胞计数（红色和白色）。如果有指示，将进行其他测试，例如微生物培养，革兰氏染色和细胞病理学。

对于腹水的原因，血清腹水白蛋白梯度（SAAG）可能比较早的测量方法（渗出液与渗出液）更好的判别。高梯度（> 1.1 g / dL）表示腹水归因于门静脉高压症。低梯度（<1.1 g / dL）表示非门脉高压性腹水是原因。

超声检查通常在尝试从腹部清除液体之前进行。这可能揭示腹部器官的大小和形状，多普勒研究可能显示门静脉内血流的方向，以及检测Budd-Chiari综合征（肝静脉血栓形成）和门静脉血栓形成。另外，超声检查者可以估算腹水的量，并且在超声引导下可以排出难以排出的腹水。腹部CT扫描是显示腹部器官结构和形态的更准确的替代方法。

分类
腹水分为三个等级：

1级：轻度，仅在超声和CT上可见
2级：可检测到侧面膨出和移动变暗
3级：直接可见，通过流体波/颤动测试确认

病理生理学
腹水会积聚为渗出液或渗出液。最高可升至35升。

大致上讲，渗出液是肝门静脉压力增加（> 8 mmHg，通常约为20 mmHg）的结果（例如，由于肝硬化），而渗出液则是由于炎症或恶性肿瘤而主动分泌的液体。结果，渗出液的蛋白质和乳酸脱氢酶含量高，pH值低（<7.30），葡萄糖水平低，白细胞增多。渗出液的蛋白质含量低（<30 g / L），LDH含量低，pH高，葡萄糖含量正常，每1000 mm3少于1个白细胞。临床上，最有用的措施是腹水和血清白蛋白浓度之间的差异。差异小于1 g / dl（10 g / L）表示渗出液。

门静脉高压症通过提高内脏床内的毛细血管静水压力在腹水产生中起重要作用。

不管原因如何，由于对血压激素（特别是醛固酮）的刺激作用，腹部液体的隔离会导致肾脏额外的液体滞留。交感神经系统也被激活，由于肾脏的灌注减少，肾素生成增加。肾脏血流的极度破坏会导致肝肾综合征。腹水的其他并发症包括自发性细菌性腹膜炎（SBP），这是由于腹水中的细菌因子（如补体）降低所致。

治疗

该图显示了腹水被排出
通常在寻找潜在原因的同时治疗腹水，以防止并发症，缓解症状并防止进一步发展。在轻度腹水患者中，治疗通常是作为门诊患者。目标是，对于有腹水和周围水肿的人，体重减轻不超过1.0千克/天，对于仅有腹水的人，体重减轻不超过0.5千克/天。在腹水严重导致腹部紧张的患者中，穿刺穿刺通常需要住院治疗。

高SAAG（“渗出液”）的治疗方法是：
饮食
盐分限制是最初的治疗方法，它可以利尿（产生尿液），因为该人现在的体液量超过盐分浓度。禁盐对这些人中约15％有效。如果血清钠水平降至130 mmol L1以下，则需要用水限制。

利尿剂
由于限盐是治疗的基本概念，而醛固酮是增加盐分滞留的激素之一，因此应寻求能抵消醛固酮的药物。螺内酯（或其他远端输尿管利尿剂，如氨苯蝶啶或阿米洛利）是首选药物，因为它们会阻塞收集管中的醛固酮受体。这种选择已在一项随机对照试验中得到证实。利尿剂腹水应每天服用一次。通常，起始剂量为口服螺内酯100 mg /天（最大400 mg /天）。 40％的人会对螺内酯产生反应。对于无反应者，也可以添加loop利尿剂，并且通常以40毫克/天（最大160毫克/天）的剂量或替代地（布美他尼或托拉塞米）的剂量加入速尿。 100：40的比例降低了钾失衡的风险。服用这些药物时应密切监测血清钾水平和肾功能。

监测利尿：可以通过每天称量人体来监测利尿。目标是既有腹水和周围水肿的人每天体重减轻不超过1.0千克，仅有腹水的人每天体重减轻不超过0.5千克/天。如果无法获得每日体重，则利尿剂也可以通过尿钠浓度来指导。剂量增加直至钠平衡出现负值。尿钠钾钾的随机比> 1在预测负平衡（> 78-mmol /天钠排泄）中的敏感性为90％。

利尿抵抗性：可以通过在不使用利尿剂的情况下3天后和每天以80 mEq的钠饮食给予80 mg静脉注射速尿来预测利尿抵抗性。在小于50 mEq / 8小时的8小时内尿钠排泄可预测抵抗力。

如果此人对利尿剂治疗表现出抗药性或不良反应，则可能需要超滤或穿刺术以充分控制体液retention留和充血。使用这种机械的排液方法可以对利尿剂耐药的患者产生有意义的临床益处，并且可以恢复对常规剂量利尿剂的反应性。

穿刺穿刺术
主条目：穿刺
在患有严重（紧张）腹水的患者中，除了上面列出的药物治疗之外，可能还需要进行穿刺治疗。由于这可能会耗尽血液中的血清白蛋白水平，因此通常应根据去除的腹水量静脉内施用白蛋白。

手术
药物治疗难治性腹水被认为是肝移植的指征。在美国，MELD评分（在线计算器）用于优先安排要移植的人。

在少数具有复发性腹水的晚期肝硬化患者中，可使用分流器。使用的典型分流器是门腔分流器，腹膜静脉分流器和经颈静脉肝内门体分流器（TIPS）。然而，这些分流器均未显示可延长预期寿命，并且被认为是肝移植的桥梁。国际Cochrane协作组织对随机对照试验进行的荟萃分析得出的结论是：“与腹腔穿刺术相比，TIPS能够更有效地去除腹水，但是TIPS患肝性脑病的频率更高。”

低SAAG（渗出液）的治疗方法是：
渗出性腹水通常对盐平衡或利尿剂治疗无反应。反复穿刺和根本原因的治疗是治疗的主体。

社会与文化
有人认为，在原始印欧语系中，腹水被视为一种惩罚，尤其是对违反誓言者。该提议基于赫梯的军事誓言以及各种吠陀的赞美诗（RV 7.89，AVS 4.16.7）。类似的诅咒可以追溯到卡斯特（Kassite）王朝（公元前12世纪）。

参考
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