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标题: 癌症和恶心 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2020-7-2 00:03
标题: 癌症和恶心
约有百分之五十的癌症患者与癌症和恶心有关。这可能是癌症本身的结果，也可能是由于化学疗法，放射疗法或其他药物（例如用于缓解疼痛的鸦片）等药物的影响。大约70％至80％的接受化疗的人会感到恶心或呕吐。恶心和呕吐也可能发生在未接受治疗的人中，通常是由于涉及胃肠道疾病，电解质紊乱或焦虑引起的。恶心和呕吐可能是细胞毒性药物最令人不快的副作用，可能导致患者推迟或拒绝进一步的放射疗法或化学疗法。

恶心和呕吐的治疗或治疗策略取决于潜在原因。与恶心和/或呕吐的高风险相关的医学治疗或病症包括化学疗法，放疗和恶性肠梗阻。可能还会发生预期的恶心和呕吐。恶心和呕吐可能导致进一步的医疗状况和并发症，包括：脱水，电解质失衡，营养不良以及生活质量下降。

恶心可被定义为对呕吐的不愉快感觉。它可能伴有流涎，晕厥和心律加快等症状。呕吐是胃内容物通过嘴强行排出。尽管恶心和呕吐密切相关，但有些患者会出现一种症状而没有另一种症状，并且比恶心更容易消除呕吐。呕吐反射（也称为呕吐）被认为已在许多动物物种中进化为抵抗摄入毒素的保护机制。在人类中，呕吐反应之前可能会出现令人恶心的恶心感，但恶心也可能在没有呕吐的情况下发生。中枢神经系统是主要部位，在该部位接收大量催吐刺激（输入），进行处理，并产生呼出信号（输出）作为响应并将其发送到各种效应器官或组织，从而导致最终以呕吐结束的过程。催吐刺激的检测，大脑的中央处理以及器官和组织导致恶心和呕吐的反应，被称为催吐途径或催吐反射。

1681年的绘画，描绘了一个受恶心和呕吐影响的人

内容
1 原因
1.1 恶性肠梗阻
1.2 化学疗法
1.3 预期
1.4 放射治疗
2 病理生理学
3 管理
3.1 用药
3.2 其他措施
3.3 姑息手术
4 流行病学
5 参考

原因
已知由于癌症或其治疗并发症而引起的某些医学状况与恶心和/或呕吐的高风险有关。这些包括恶性肠梗阻（MBO），化疗引起的恶心和呕吐（CINV），预期的恶心和呕吐（ANV）以及放疗引起的恶心和呕吐（RINV）。

恶性肠梗阻
主条目：肠梗阻
胃肠道恶性肠梗阻（MBO）是晚期癌症的常见并发症，尤其是在肠或妇科癌症患者中。这些包括结直肠癌，卵巢癌，乳腺癌和黑素瘤。所有晚期癌症中有3％导致恶性肠梗阻，而25％至50％的卵巢癌患者至少经历过1次恶性肠梗阻。可能导致MBO恶心的作用机制包括肠道机械压迫，运动障碍，胃肠道分泌物蓄积，胃肠道吸收减少和炎症。肠梗阻和恶心也可能是由于抗癌治疗（例如放射或术后粘连）的结果。肠梗阻导致的胃排空障碍可能仅对药物没有反应，而手术干预有时是缓解症状的唯一方法。某些用于癌症治疗的便秘药物（例如阿片类药物）可能会导致肠道蠕动变慢，从而可能导致功能性肠梗阻。

化学疗法
主要文章：化疗引起的恶心和呕吐
化学疗法引起的恶心和呕吐（CINV）是化学疗法最令人担忧的副作用之一，并且与生活质量显着降低有关。 CINV分为三类：

早期发作（发生在初次接触化疗的24小时内）
延迟发作（治疗后24小时至几天）
预期的（由口味，气味，视力，思想或焦虑触发）
可以预测CINV发生和严重程度的风险因素包括性别和年龄，女性，年轻人和对恶心有较高治疗前期望的人的风险较高，而具有高饮酒史的人的风险较低。。其他与人相关的变量，例如化疗剂量，给药速度和途径，水合状态，CINV的既往史，妊娠或晕车期间的呕吐，肿瘤负荷，伴随用药和医疗状况也对所经历的CINV程度有影响。一个人。到目前为止，决定CINV程度的最重要因素是所用化学治疗剂的致呕作用。根据其致癌程度将化学治疗剂分为四类：高，中，低和极小。

欧洲医学肿瘤学会（ESMO）和多国癌症支持治疗协会（MASCC）以及2010年美国临床肿瘤学会（ASCO）（2011）建议采取预防措施，以预防化疗后的急性呕吐和恶心通过在化疗前使用三药方案（包括5-HT3受体拮抗剂，地塞米松和阿瑞匹坦（神经激肽1拮抗剂））来治疗高催吐药。

预期
癌症治疗的常见后果是预期的恶心和呕吐（ANV）的发展。这种恶心通常是由患者再次暴露于他们需要参加治疗的临床情况引起的。据报道，接受化疗的人中约有20％会出现预期的恶心和呕吐。一旦发展起来，ANV很难通过药理学手段进行控制。苯二氮卓类药物是唯一发现减少ANV发生的药物，但其疗效会随着时间而降低。最近，临床试验表明，大麻二酸可抑制sh中的条件性裂口（ANV）。由于人们普遍认为ANV是一种学到的反应，因此最好的方法是从首次接触治疗后，通过适当地预防和治疗急性呕吐和恶心来避免ANV的发生。行为治疗技术，例如系统性脱敏，渐进性肌肉松弛和催眠，已被证明对ANV有效。

放射治疗
放射治疗引起的恶心和呕吐（RINV）的发生率和严重程度取决于许多因素，包括与治疗有关的因素，例如照射部位，单次和总剂量，分级，照射量和放射治疗技术。还涉及与人有关的因素，例如性别，人的总体健康状况，年龄，同时或近期进行的化疗，饮酒，以前的恶心，呕吐，焦虑以及肿瘤分期。放疗的潜在致癌作用根据照射部位分为高，中，低和最小风险：

高风险：全身照射（TBI）与RINV高风险相关
中等风险：上腹部放射，半身放射和上身放射
低风险：颅骨，脊柱，头颈，下胸部和骨盆的辐射
风险最小：四肢和乳房放射

病理生理学
恶心和呕吐可能是癌症患者的多种原因。尽管同一人通过多种途径刺激症状可能存在多种原因，但在某些人中，恶心和呕吐的真正原因可能是未知的。在某些情况下，恶心和呕吐的根本原因可能与癌症没有直接关系。原因可以分类为疾病相关和治疗相关。

导致呕吐的刺激物在大脑中被接收和处理。据认为，延髓内的许多松散组织的神经元网络可能相互作用以协调催吐反射。已确定在催吐反射的协调中重要的一些脑干核包括小细胞网状结构，Btzinger复合体和孤束核。核协调性呕吐以前被称为呕吐复合物，但现在不再被认为代表单个解剖结构。

传递来自大脑的信息的输出，导致抽搐和呕吐的运动反应，包括食道，胃和肠的迷走神经散发，以及腹肌的脊髓躯体运动神经元和the肌的运动神经元（C3-C5）。自主射出物还供应心脏和气道（迷走神经），唾液腺（鼓膜鼓膜）和皮肤，并负责许多前驱征，例如流涎和皮肤苍白。

恶心和呕吐可能是由各种刺激通过不同的神经元途径引起的。刺激可能作用于多个途径。刺激和途径包括：

胃肠道中的有毒物质：胃肠道内腔中的有毒物质（包括用于治疗癌症的药物）刺激肠粘膜中的迷走神经传入神经，这些神经与孤束核和视网膜后区域相通以引发呕吐和恶心。迷走神经传入神经末梢的许多受体已被确定参与该过程，包括5-羟色胺3（5-HT3），神经激肽-1和胆囊收缩素-1受体。位于肠粘膜肠嗜铬细胞中的各种局部介质在刺激这些受体中起作用。在这些5-羟基色胺中似乎起主要作用。推测该途径是某些抗癌药物（例如顺铂）诱导呕吐的机制。
血液中的有毒物质：已被吸收到血液中的有毒物质（包括细胞抑制剂）或人体或癌细胞释放到血液中的内源性有毒（废物）物质可以直接在大脑的视网膜后区域进行检测并触发催吐剂反射。后部区域是位于第四脑室底部的结构，血脑屏障可围绕该区域渗透，因此可以检测血液或脑脊液中的体液或药理刺激。该结构包含形成化学受体触发区的受体。参与该催吐途径调节的一些受体和神经递质包括D2型多巴胺，2-4型5-羟色胺（5HT2-4），H1型组胺和乙酰胆碱（1-5型毒蕈碱受体，M1-5型））。其他一些受体，例如物质P，1型大麻素（CB1）和内源性阿片类药物也可能参与其中。
胃肠道的病理状况：胃肠道疾病和病理状况也可能通过直接或间接刺激上述途径而导致恶心和呕吐。此类疾病可能包括恶性肠梗阻，肥厚性幽门狭窄和胃炎。与上述催吐途径相关的其他器官的病理状况也可能导致恶心和呕吐，例如心肌梗塞（通过刺激心脏迷走神经传入）和肾衰竭。
中枢神经系统刺激：中枢神经系统的某些刺激可能会引起催吐反射。这些包括恐惧，预期，脑外伤和颅内压升高。在这方面与癌症患者特别相关的是对恐惧和期待的刺激。有证据表明，癌症患者可能会因预期化疗而出现恶心和呕吐的副作用。在某些患者中，再次暴露于与诊所或先前治疗相关的气味，声音或视线等线索可能会引起预期的恶心和呕吐。
前庭系统的病理状况：前庭系统的紊乱，例如晕车或梅尼埃病，可引起催吐反射。前庭系统的这种紊乱也可能与癌症有关，例如在脑或前庭继发性（转移）中，或与癌症治疗有关，例如与阿片类药物的使用有关。

管理
处理或预防恶心和呕吐的策略取决于根本原因，无论这些原因是可逆的还是可治疗的，疾病的阶段，人的预后以及其他人的特定因素。根据以前的疗效和副作用选择止吐药。

药物
用于预防和治疗恶心和呕吐的药物包括：

5-HT3拮抗剂：5-HT3拮抗剂通过阻断5-羟色胺对位于各个迷走神经传入神经末梢和化学感受器触发区的外周和中枢5-HT3受体的放大作用来产生止吐作用。它们可有效治疗和预防CINV以及与血清素水平升高相关的恶性肠梗阻和肾功能衰竭。这些物质包括Dolasetron，Granisetron，Ondansetron，Palonosetron和Tropisetron。在呕吐或恶心高风险人群中，它们通常与其他止吐药联合使用，并被推荐作为预防急性CINV的最有效的止吐药。
皮质类固醇：如地塞米松因化疗，恶性肠梗阻，颅内压升高和晚期癌症的慢性恶心而用于呕吐的治疗，尽管其确切的作用方式尚不清楚。建议将地塞米松用于急性，高度，中度和低度致呕吐化疗的预防，并与阿瑞吡坦联合用于预防高度致呕吐化疗中的延迟呕吐。
NK1受体拮抗剂：例如Aprepitant会阻断脑干和胃肠道中的NK1受体。在一些II期双盲研究中显示，当将它们添加到5-HT3受体拮抗剂和地塞米松中时，它们具有止吐作用。
大麻素：在某些患者中是现代止吐疗法的有用辅助剂。它们显示出较弱的止吐功效与潜在的有益副作用（例如镇静和欣快感）相结合。但是，它们的用途通常受到毒性作用（例如头晕，烦躁不安和幻觉）的高发生率的限制。一些研究表明，在预防恶心和呕吐方面，大麻素比常规止吐药（如甲氧氯普胺，吩噻嗪和氟哌啶醇）稍好。大麻素是对5-HT3拮抗剂或类固醇和阿瑞匹坦不耐受或难以治疗的患病人群的选择，以及在难治的恶心，呕吐和抢救止吐药中使用。
促运动剂，如甲氧氯普胺
多巴胺受体拮抗剂，例如吩噻嗪（丙氯嗪和氯丙嗪），氟哌啶醇，奥氮平和左旋丙嗪，阻断在化学感受器触发区中发现的D2受体
诸如异丙嗪等抗组胺药可阻断髓质，前庭核和化学感受器触发区的呕吐中心的H1受体
抗胆碱能药如东S碱（Hyscine）可用作止吐药，因为它们可通过阻断毒蕈碱受体来放松平滑肌并减少胃肠道分泌物。它们在末期肠梗阻的治疗中可能有用
生长抑素类似物，例如奥曲肽，用于缓解恶性肠梗阻，特别是在高输出量呕吐物对其他措施无反应的情况下
卡纳比多二醇用作姑息治疗（非治疗性对症治疗），可改善化疗期间经常出现的多种症状，例如恶心，呕吐，食欲不振，身体疼痛或失眠。由于在整个胃肠道（GI）中分布着大量的大麻素受体（CB1和CB2），因此这些物质可以帮助控制和治疗许多呕吐和恶心的胃肠道疾病。

其他措施
其他非毒品措施可能包括：

饮食：对于受恶心和呕吐影响的癌症患者，可口小餐通常比大餐耐受。碳水化合物餐比辛辣，脂肪和甜食更能忍受。发现凉爽，碳酸的饮料比静止或热饮更可口。
避免环境刺激，例如可能引起恶心的视觉，声音或气味。
诸如分散注意力，放松训练和认知行为疗法之类的行为方法也可能有用。
替代药物：针灸和生姜已被证明对化疗引起的呕吐和预期的恶心具有止吐作用，但尚未对晚期疾病的恶心进行评估。

姑息手术
姑息治疗是对晚期，进行性疾病（例如癌症）患者的积极治疗。世界卫生组织（WHO）将其定义为一种通过早期发现和无可估量的评估和预防措施来预防和减轻痛苦的方法，从而改善面临生命危险疾病相关问题的患者及其家人的生活质量疼痛和其他问题（例如恶心或呕吐），身体，心理和精神方面的问题。

有时有可能或有必要通过姑息性外科手术干预来缓解癌症引起的恶心和呕吐。但是，如果手术干预的预后标准不佳（例如腹腔内癌变，不良的工作状态和大量腹水），则不会常规进行手术。事实证明，该手术方法对患有可手术病变，预期寿命超过2个月且表现良好的患者有益。肠梗阻通常是引起症状的原因，在这种情况下，姑息手术的目的是通过以下几种方法缓解肠梗阻的症状：

气孔形成
绕过障碍物
肠段切除
放置支架。
经皮内窥镜胃造口术（PEG）管放置可实现胃排空。
通过鼻胃管进行胃排空是一种半侵入性的可能性，可减轻因拒绝手术或可能不建议手术的腹部恶性肿瘤患者因胃肠道阻塞而引起的恶心和呕吐。但是，不建议长时间使用鼻胃管，因为其移位的风险高，耐受性差，日常活动受限，咳嗽，清除肺部分泌物，并且在美容上是不可接受的和狭窄的。鼻胃管并发症包括抽吸，出血，胃糜烂，坏死，鼻窦炎和中耳炎。

流行病学
2008年，全球估计有1270万例新癌症病例和760万例癌症死亡。

恶心或呕吐发生在50至70％的晚期癌症患者中。
根据放疗部位的不同，接受放疗的人中有50％到80％会感到恶心和/或呕吐。
约有20％至30％的接受化疗的人会发生预期的恶心和呕吐。
70％至80％的受影响人群可以预防或有效治疗因高度致呕的细胞毒性药物治疗而导致的化学疗法引起的恶心和呕吐。

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