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标题: 粪便失禁的外科治疗 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2020-7-27 00:00
标题: 粪便失禁的外科治疗
在大便失禁（FI）中，如果仅采取保守措施不足以控制症状，则可以进行手术。 FI的外科手术选择很多，可以分为4大类。

括约肌功能的恢复和改善
括约肌成形术（括约肌修复）
纠正可能导致FI的肛门直肠畸形
骶神经电刺激
括约肌或其功能的替代/模仿
缩小肛管以增加出口阻力，而无需任何动态组件
肛门包围（Thiersch程序）
射频消融（“ Secca手术”）
非动力晶状体成形术（“ bio-Thiersch”）
微型气球，碳涂层微珠，自体脂肪，硅树脂，胶原蛋白的植入/注射。
动态括约肌替代
人工肠括约肌（新括约肌）的植入
动态晶状体成形术
整体节制灌肠（ACE）/顺行结肠冲洗
粪便转移（造口）
尚不清楚手术治疗大便失禁的相对有效性。外科手术和非手术治疗的组合可能是最佳的。尽管FIFA似乎没有包括某些外科手术选择，但已提出了针对FI的外科手术治疗算法。孤立的括约肌缺损可以首先进行括约肌成形术治疗，如果失败，可以评估患者的骶神经刺激。可以评估for神经刺激的外部肛门括约肌（EAS）和/或内部肛门括约肌（IAS）的功能缺陷，即没有结构缺陷或仅局限性EAS结构缺陷或有神经源性失禁的地方。如果失败，则可能提示伴有动态睫状体成形术或人工肛门括约肌的新括约肌。最初可以用新括约肌治疗大量的肌肉和/或神经缺陷。

内容
1 括约肌成形术（括约肌修复）
2 肛后修复
3 肛周注射填充剂
4 骶神经电刺激
5 动力性股薄肌成形术
6 人工肠括约肌（人工肛门括约肌）
7 肛门包围（Thiersch程序）
8 射频消融（“ Secca程序”）
9 整体失禁灌肠
10 粪便转移（造口）
11 参考

括约肌成形术（括约肌修复）
该手术旨在修复括约肌缺陷（可能原因不明）或外伤引起的损伤（通常是由产科损伤引起）。在括约肌与泪液分开的地方，此过程将这些末端重新拉回。原发性括约肌成形术是在创伤发生后不久进行的修复，而其他修复可能在原始创伤发生数年后进行（继发括约肌或延迟括约肌修复），通常是因为创伤未被发现。通常，当可以进行前括约肌成形术时，括约肌缺陷位于括约肌的前部位置。如果括约肌缺损位于侧面或后方，则结局较差。重叠的前括约肌成形术之前要进行肠道准备，并可能使用抗生素。一旦患者在麻醉下，就在肛门（会阴前）前切开一个切口。去除疤痕组织，使肛门管粘膜与受损的括约肌分离。将括约肌切开，将其两端重叠，然后再缝合在一起。该过程的确切方法有所不同，例如切开的括约肌可以端对端缝合，而不是重叠，或者可以将IAS和EAS作为单独的阶段进行修复。括约肌修复有时可与前上睑成形术结合使用（收紧骨盆底的手术）。留有手术引流管以防止积聚液体。手术后，建议使用坐浴，以在康复过程中保持卫生，并建议使用泻药以避免大便僵硬。在大多数（50-80％）括约肌缺损患者中，重叠的前括约肌成形术可改善短期的FI症状。此后，节制恶化。大多数接受此手术的人在5年后再次失禁。此过程的不良结果可能与骨盆底神经支配（神经损伤）有关。对于大多数阴道分娩后产科破裂的妇女，括约肌的初步修复是不够的。残留的括约肌缺损大部分保留，约50％的大小便失禁。手术后残留的括约肌缺损（如经超声检查证实），然后可以重复该过程。

肛门后修复
该手术旨在通过恢复肛门直肠角度并延长肛管来改善FI。主要指征是骨盆底神经支配失调（例如会阴部下降综合征）。麻醉患者后，在肛门后（后）切开一个切口，并在EAS和IAS之间打开一个空间。跟随该平面，使直肠脱离其与骨盆底的附着。折叠耻骨直肠和耻骨尾囊并用针固定。这些褶皱会加长肛管。它是安全且简单的，但FI的长期改进效果不佳（30-40％）。完全骨盆底修复是指结合肛门后和前肛门修复的过程。

肛周注射填充剂
这些程序旨在将生物相容性材料注入肛管壁，以扩大这些组织的体积。这可能会使肛管壁更紧密地接触，从而增加静息压力，对粪便的流失形成更多的障碍，并降低FI。最初，该技术被描述为用于尿失禁，但此后已用于FI，尤其是由于IAS功能障碍而引起的被动污染。与几乎没有侵入性的手术相比，该措施具有许多优势，因为几乎没有任何严重的并发症，并且该程序可以在局部麻醉下在门诊病人的基础上进行。许多不同的材料已被用作肛周注射填充剂，包括：自体脂肪（从体内其他部位转移的脂肪组织），铁氟龙，牛戊二醛交联胶原蛋白（来自牛的胶原蛋白），碳包覆的锆珠，聚二甲基硅氧烷弹性体，葡聚糖/非动物稳定的透明质酸，与聚丙烯酰胺交联的水凝胶，猪皮肤胶原蛋白（来自猪皮的胶原蛋白）和合成的羟基磷灰石钙陶瓷微球。稳定的透明质酸中的右旋糖酐可在短期内改善一半以上患者的尿失禁。但是，需要将来的试验。右旋糖酐以Solesta的形式出售，生物相容性有机硅也称为PTQ植入物，碳涂层的微珠称为Durasphere。填充材料可以通过括约肌间（IAS与EAS之间的空间）或粘膜下（在粘膜层下）注入。在注入过程中可以使用超声引导，这可能比外科医生简单地触诊（感觉）在哪里注射。 Cochrane对这种类型的FI疗法的疗效进行了系统评价，报告称PTQ植入物是使用最广泛的材料，但目前尚无足够的证据可用来评估可注射填充剂的有效性。 Dehli等人的随机试验。将肛周注射填充剂与括约肌训练和生物反馈进行了比较，发现前者更好。两种方法均可改善FI，但两组之间圣马克评分的比较显示治疗之间无差异。

骶神经刺激
另请参阅：经皮胫骨神经刺激
骶神经刺激最初用于尿失禁。它于1995年首次用于治疗FI。该过程涉及植入电子设备（植入的脉冲发生器，IPG），该设备向神经（通常为S3）施加低振幅电流。这似乎可以调节骨盆底和直肠的神经和肌肉。 Cochrane对神经刺激功效的评论得出结论，需要进行更多的研究，但对某些FI患者可能有帮助，并且可以减少某些便秘患者的症状。无需手术即可模拟SNS的效果。该试验通常持续2-3周，其中将一个临时的经皮周围神经电极放置在下背部，然后连接到外部刺激器。该试验可能并不总是准确地预测成功的结果。如果有改善，可以将永久电极植入骶骨上，并连接到刺激器上，然后将刺激器植入下腹壁或臀部。植入的刺激器通常持续8年。可能受益于SNS的患者包括肛门括约肌完整的患者和肛门修复失败的患者。手术并发症很少，包括疼痛和感染，在5％的病例中可能需要去除植入物。 SNS的作用可能包括增加静息和挤压肛门，以及改善直肠敏感性。据报道，肠内容物的非自愿损失减少，推迟排便的能力增强。很大一部分患者恢复了完全节制。手术后患者生活质量也得到改善。

动力性股薄肌成形术
在1950年代描述了一种使用大腿内侧的鞭状肌并将其包裹在肛门周围的操作，以用作新的肛门括约肌（新括约肌）。非动态性眼球成形术并不是特别成功，因为眼线多数是由II型，快速抽动的，易疲劳的肌纤维组成，而理想的括约肌必须能够长时间自动收缩。可以植入带有脉冲发生器的神经刺激设备，以使肌肉适应延长的收缩（动态眼睑成形术）。随着时间的流逝，肌肉主要由I型，缓慢的抽搐，抗疲劳的纤维组成。患者使用外部磁性编程设备来停用电刺激，放松肌肉收缩并在自愿的时间排便。对于肛门括约肌完全破坏或括约肌撕裂，两端间隙较大，不宜修复的患者，可能需要进行动态gra骨成形术。该过程包括从腿部分离肌腱，同时保持其血液供应和神经支配。然后移动肌肉，使其完全包裹在肛门管周围，并附着在耻骨下支的骨膜上。根据the的长度，描述了各种布置。植入的刺激器电极放置在肌肉内（在肌肉内），非常靠近束状神经，脉冲发生器放置在皮下（皮下）。手术的成功率在40％至60％之间，并随外科医生的经验而变化。并发症发生率很高（感染28％，设备问题15％，腿部疼痛13％），但通常可以治疗而不会影响最终结果。对于某些并发症，可能需要进行第二次手术。当动态眼球成形术成功治愈FI时，多达50％的患者可能会出现排便障碍的体征和症状。

人工肠括约肌（人工肛门括约肌）
这也被称为人工肛门括约肌或新括约肌。通常的手术方法是通过会阴或通过阴道。人造肠括约肌涉及3个成分的植入：（i）肛门周围放置充满液体的硅酮弹性体套囊;（ii）放置在腹膜脂肪中的充满液体的压力调节气球;（iii）手动泵连接这些成分（放置在大阴唇或阴囊中）。当袖带充气时，肛管密封。液体通过手动泵转移到球囊中，导致袖带放气，肛门管张开并排便。该程序可提高FI评分和生活质量，并且在该程序有效时的自控性极佳（85％的患者使用功能正常的设备可成功获得结局）。该过程的技术要求不如眼睑成形术高，但存在使用异物的缺点，该异物会侵蚀肛管。像泪囊成形术一样，阻塞的排便可能会因工作装置而发展，并可能被灌肠治疗。并发症包括感染，可能需要临时移除设备。人工晶体成形术和人工肛门括约肌均可显着改善尿失禁，其中人工肛门括约肌更为优越，但两种方法的并发症发生率均较高。

肛门包围（Thiersch程序）
最初将其描述为直肠脱垂的外科治疗。该手术本质上涉及用植入的异物包围肛管。已经使用了各种材料，包括尼龙，丝绸，装饰条，银线和硅橡胶带。肛门包围有效地补充了肛门括约肌，使肛门管及其对粪便的屏障功能变窄，而没有改变自愿控制。由于并发症很常见，而且可能很严重（粪便撞击，感染，肛管周围侵蚀），现代外科医生更喜欢进行结肠造口术。

射频消融（“ Secca手术”）
这是指将温度控制的射频能量传递到肛管，并作为SECCA程序销售。该程序旨在创建可控的肛门管瘢痕形成和狭窄。从理论上讲，认为射频引起的IAS损伤可能导致胶原蛋白沉积和纤维化（瘢痕形成），从而使患处变紧。使用称为射频手机的专用手术器械。它有4个针进入IAS，并加热到85°C。这导致组织中的水分子随着随后的摩擦加热而振动。机头用水冷却，并监控其施加的组织温度以确保安全。可以认为，随着胶原蛋白的沉积和组织的重塑，FI的改善随时间而发生。该程序在局部麻醉（有或没有清醒镇静）下在门诊进行。严重并发症似乎相对较少。 SECCA程序的初步研究表明，生活质量和FI严重程度评分有希望的改善，但是目前尚缺乏大型的随机对照试验和系统的评价。

整体失禁灌肠
该过程涉及外科手术造口（阑尾造口术，盲肠造口术或乙状结肠造口术），随后将其用作冲洗口。这种顺行结肠冲洗的目的是定期注入液体冲洗结肠。这样做的目的是确保定期排空结肠和直肠，并希望防止肠内容物非自愿丢失。马龙（Malone）顺行性肠灌肠（MACE）是在阑尾造口术的地方进行的，即蚓状阑尾缝合到腹壁以形成气孔。当FI并发神经病变和/或IAS不完全时，除其他因素外，通常还需要ACE。冲洗后几个小时，患者的每个直肠可能持续漏水。

粪便转移（造口）
转移可能是FI管理中的临时措施，例如以便治愈其他外科手术，或者可能是确定的手术。当所有其他改善症状的尝试均未成功时，造口被认为是最后的治疗方法，尽管它们与许多问题相关，例如与粪便渗漏和肠胃气胀有关的气味等问题。造口可以是结肠造口术（结肠在造口处终止）或回肠造口术（回肠在造口处终止）。两者都可能涉及按照尼尔斯·科克（Nils Kock）博士在1960年代后期制定的程序建立内部废物储存库。

转移性结肠炎是大便不再通过的肠道部分的炎症。之所以会出现这种情况，是因为正常情况下，肠壁会从粪便流中获取一些营养。这种情况可能会导致远端未使用的结肠产生恶臭的气味，粘膜直肠分泌物。

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