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标题: 反复流产 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2020-7-16 00:01
标题: 反复流产
反复流产是两次或更多次连续流产。相反，不孕症是无法受孕的。在许多情况下，RPL的原因是未知的。经过三次或以上的损失，美国生殖医学学会建议进行全面评估。约有1％的试图生育孩子的夫妇受到反复流产的影响。

内容
1 原因
1.1 染色体疾病
1.2 生活方式因素
1.3 解剖条件
1.3.1 宫颈疾病
1.4 内分泌失调
1.5 血栓形成
1.6 免疫因素
1.6.1 抗磷脂综合征
1.6.2 甲状腺抗体
1.6.3 子宫NK细胞增多
1.6.4 家长HLA共享
1.6.5 男性特定的次要组织相容性
1.7 卵巢因素
1.7.1 黄体期缺损
1.8 感染
2 评估
3 治疗
4 流产的心理影响
5 与晚期疾病的关联
6 参考

原因

反复流产的原因发现的相对发生率。
反复流产的原因多种多样，有些可以得到治疗。有些夫妇通常经过大量调查后才发现原因。约50–75％的反复流产病例无法解释。

染色体疾病
配偶之一中的平衡易位或罗伯逊易位会导致无法生存的胎儿流产。这解释了为什么如果妇女反复流产，经常在两个伴侣中进行核检查。

非整倍性可能是随机自发以及反复流产的原因。非整倍体在生殖年龄高时更为普遍，反映生殖细胞质量下降。

通常在核型上检测到较大的染色体疾病。在流产的胚胎具有异常核型的夫妇中，76％的随后流产的胚胎也显示出异常的核型。另一方面，这对夫妇的长期活产率要高于那些流产的胚胎具有正常核型的夫妇。

生活方式因素
虽然一般来说，生活方式因素与流产风险增加有关，通常不将其列为RPL的特定原因，但应尽一切努力解决RPL患者的这些问题。特别需要关注的是长期接触毒素，包括吸烟，饮酒和吸毒。

解剖条件
经历三次或更多次反复流产的妇女中有15％的解剖学原因无法完成怀孕。子宫的结构会影响将孩子带到足月的能力。解剖学差异是常见的，可能是先天性的。

宫颈状况
在孕中期，子宫颈虚弱会成为一个反复出现的问题。这种宫颈功能不全会导致早孕流产，导致流产或早产。据估计，患有宫颈中期流产的妇女中约有8％会引起宫颈机能不全。

内分泌失调
甲状腺功能低下的妇女怀孕风险增加。无法识别或治疗不良的糖尿病导致流产增加。多囊卵巢综合征女性的丢失率也较高，可能与高胰岛素血症或雄激素过多有关。黄体期孕酮生产不足可能为RPL奠定了基础（见下文）。

血栓形成倾向
一个重要的例子是，具有血栓形成倾向（血凝倾向）的妇女流产的风险可能增加。最常见的问题是因子V Leiden和凝血酶原G20210A突变。一些初步研究表明，抗凝药物可能会增加怀孕的机会，但是这些研究需要在临床实践中加以证实。请注意，许多有血栓形成倾向的妇女毫无困难地进行了一次或多次怀孕，而其他人则可能患有妊娠并发症。血栓形成可解释高达49–65％的反复流产。

免疫因素
导致反复流产的免疫因素的共同特征似乎是母亲对胎儿的免疫耐受性降低。

抗磷脂综合征
抗磷脂综合征是一种自身免疫性疾病，是复发性流产的常见原因。反复流产的妇女中约有15％具有高水平的抗磷脂抗体。在孕早期流产不止一次或在孕中期流产不止一次的女性，可能需要对其血液进行抗体检测，以确定是否患有抗磷脂综合征。被诊断患有抗磷脂综合征的妇女在随后的妊娠中通常服用阿司匹林或肝素，但由于缺乏高质量的试验，问题仍然存在。

甲状腺抗体
抗甲状腺自身抗体与反复流产的风险增加有关，优势比为2.3，95％的置信区间为1.5-3.5。

子宫NK细胞增多
天然杀伤细胞是白细胞的一种，存在于子宫组织中。这些细胞的高水平可能与RPL有关，但是对于没有流产的妇女，这些细胞的高数量或存在与否不能预测其流产。

家长HLA分享
以前的研究可能尚未确认是否可能与父亲共享HLA基因与妊娠流产增加有关。

男性特定的次要组织相容性
母亲针对男性特定的次要组织相容性（H-Y）抗原的免疫在许多继发性反复流产的病例中具有致病作用，换句话说，继先活产后怀孕中的反复流产。这种影响的一个例子是，继发性再次流产之前和之后出生的孩子的男女比例分别为1.49和0.76。

卵巢因素
黄体期缺损
黄体期缺损的问题很复杂。该概念背后的理论表明，黄体不足以维持早期妊娠而产生足够量的孕酮。传统上通过子宫内膜活检对这种情况进行评估，但是最近的研究尚未证实这种评估是有效的。关于孕酮补充剂的价值的研究仍然不足，但是，这种补充剂通常是基于经验进行的。

感染
据估计，感染可导致流产复发的病例在0.5％至5％之间。主要疑似病原体是支原体，脲原体，沙眼衣原体，单核细胞增生性李斯特菌和单纯疱疹病毒。可能需要对免疫缺陷或有慢性子宫内膜炎/宫颈炎体征的人进行传染性评估。否则，没有证据表明常规的感染评估是适当的或富有成效的。

已发现由于某些细菌引起的慢性子宫内膜炎（CE）在某些具有反复流产史的女性中普遍存在。一项研究发现，在这种情况下呈阳性的妇女中有71％接受了基于抗菌素的抗生素治疗，从而获得了成功。这些妇女中有78.4％随后在治疗后的一年内怀孕。这项研究得出的结论是：“反复流产的女性经常出现CE，”并且“抗生素治疗似乎可以改善生殖结果。”这组作者还得出结论：“宫腔镜检查应作为抱怨原因不明的反复流产的不育妇女诊断检查的一部分。”

评定
经阴道超声检查已成为评估早期妊娠健康的主要方法。

在接受了反复妊娠流产评估的非孕妇患者中，通常进行以下检查。通常建议在流产2或3次后，再进行父母染色体检查（核图）。进行血栓形成，卵巢功能，甲状腺功能和糖尿病的血液检查。

治疗
如果可以确定再次流产的可能原因，应采取相应的治疗措施。在具有反复流产史的孕妇中，抗凝剂似乎可以增加患有抗磷脂综合征的人和先天性血栓形成性血友病患者的活产率，但对于无法解释的反复流产的孕妇则不会。一项研究发现，在许多患有慢性子宫内膜炎的妇女中，“经过适当的抗生素治疗后恢复了生育能力”。

目前尚无针对无法解释的反复妊娠流产的妇女的治疗方法。建议大多数患者尝试再次受孕，大约有60％的机会不经治疗即可成功怀孕。但是，每增加一次损失都会使成功怀孕的预后恶化，并增加母亲的心理和身体风险。阿司匹林对无法解释的复发性流产的妇女没有预防复发流产的作用。尚未发现免疫疗法有帮助。目前正在开发一种药物NT100，该药物正在临床试验中用于治疗无法解释的反复流产。这项研究调查了NT100在改善无法解释的反复流产妇女的母胎耐受性中的作用。

在某些染色体情况下，虽然可能无法进行治疗，但结合植入前遗传学诊断的体外受精可能能够鉴定出降低了再次流产的风险的胚胎，然后将其转移。但是，体外受精并不能改善母胎耐受性的不平衡。

对于有反复流产史的孕妇，通常建议在怀孕期间进行严密监视。即使采用适当和正确的治疗方法，由于每次怀孕都有其自身的风险和问题，也可能会导致其他妊娠流产。

流产的心理影响
主条目：流产和悲伤
母亲受到严重的，常常是无法识别的心理和精神创伤–对许多人来说，流产意味着失去了未来的孩子，失去了母亲，并引发了对其生育能力的怀疑。

“反复流产会产生巨大的心理影响。以频繁的讨论和同情咨询的形式提供心理支持对于成功评估和治疗焦虑夫妇至关重要。当未发现病因时，就不会有60％至80％的治疗开始仍然可以预期胎儿的抢救率。因此，应为患有无法解释的反复流产的夫妇提供适当的情感支持和保证。

与以后的疾病有关
反复流产本身与冠状动脉疾病的后期发展有关，优势比约为2，卵巢癌的风险增加，心血管并发症的风险增加，全因死亡率的风险分别增加44％，86％和对于有1、2或3次流产史的女性分别为150％。

有反复流产史的妇女在以后的妊娠中有发生先兆子痫的风险。

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