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标题: 烟雾病 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2020-6-24 00:05
标题: 烟雾病
烟雾病是指大脑某些动脉狭窄的疾病。收缩和血块（血栓形成）会阻塞血流。侧支循环在阻塞的血管周围发展，以弥补阻塞，但侧支血管小，虚弱且易于出血，动脉瘤和血栓形成。在常规的MR血管造影术中，这些侧支血管的外观为“浓烟”（日语中称为“もやもや（moyamoya）”）。

如果烟雾状病毒本身被诊断出来而没有相关条件，则被诊断为烟雾病。当动脉收缩和侧支循环为双侧时也是如此。 Moyamoya综合征是单侧动脉狭窄，或在同时存在几种特定疾病之一的情况下发生。这也可以被认为是烟雾病是继发于原发疾病的。主要发生远端颈内动脉闭塞。在血管造影上，可以看到“冒烟”的外观，选择的治疗方法是手术旁路。

烟雾病的T1加权MR图像。箭头表示基底神经节中的血流空洞。

内容
1 介绍
2 原因
3 病理生理学
4 诊断
4.1 相关生物标志物
5 治疗
6 预后
7 研究
8 参考

介绍
患者通常表现为TIA，缺血性/出血性中风或癫痫发作。年龄分布是双峰的，即青春期或四十多岁。

原因
大约10％的烟雾病病例是家族性的，有些病例是由特定的基因突变引起的。烟雾病-2（MYMY2; 607151）的易感性是由17号染色体（17q25）长臂上的RNF213基因（613768）变异引起的。烟雾病-5（MYMY5; 614042）是由10号染色体长臂（10q23.3）上的ACTA2基因（102620）突变引起的；带有门失弛缓症（MYMY6; 615750）的烟雾病-6是由4号染色体（4q32）长臂上的GUCY1A3基因（139396）突变引起的。该疾病的基因座已定位到3号染色体的短臂（MYMY1）和8号染色体的长臂（8q23）（MYMY3; 608796）。另请参见MYMY4（300845），这是一种X连锁隐性综合征，其特征在于烟雾病，身材矮小，性腺功能亢进性腺功能减退和面部畸形。并与17号染色体上的q25.3关联。

在日本，总体发病率更高（每10万人中有0.35例）。在北美，生命的第三个或第四个十年中的妇女最容易受到影响，但这种情况也可能在婴儿期或儿童时期发生。这些妇女经常经历短暂性脑缺血发作（TIA），脑出血，或者根本没有任何症状。与日本患者相比，他们患有中风复发的风险更高，并且可能正在经历独特的潜在病理生理学。

烟雾病可以是先天性或后天性的。唐氏综合症，镰状细胞性贫血，1型神经纤维瘤病，先天性心脏病，纤维肌增生异常，活化的C蛋白抗性或头部外伤的患者可能会出现烟雾病。女性患病率比男性高，尽管受影响人群中约有三分之一是男性。

病理生理学
烟雾病是日语的模拟词，由于其在相关血管造影仪上出现烟雾而产生了特征性名称，该烟雾是由狭窄的狭窄血管引起的缠结引起的。这会使血液从动脉中泄漏出来，给大脑造成压力，并随后引起头痛。尽管涉及基因无名指蛋白213（RNF213），但烟雾病的发病机理尚不清楚。

一旦开始，尽管有任何已知的医疗管理方法，血管阻塞仍会继续。在某些人中，这会导致短暂性脑缺血发作或反复中风，并伴有严重的功能障碍甚至死亡。在其他情况下，堵塞可能不会引起任何症状。

该病主要在颈内动脉引起收缩，并经常扩展到大脑中动脉和前动脉，即颅内的颈内动脉分支。当颈内动脉完全阻塞时，它所提供的细支循环被消除。患者通常会从基底动脉动员，从Willis环的后部（后部）通过侧支循环存活。

烟雾病中的动脉收缩与动脉粥样硬化中的收缩不同。在动脉粥样硬化中，动脉壁受损，导致脂肪和免疫细胞沉积，最终导致充满脂肪的免疫细胞积聚。在烟雾病中，颈动脉内层在动脉腔内增生。动脉还充满血栓，这可能会导致中风。

烟雾病往往会影响到生命的第三至第四十年的成年人。在儿童中，它容易引起中风或癫痫发作。在成人中，它容易引起中风或出血。临床特征是中风，反复发作的短暂性脑缺血发作（TIA），感觉运动性麻痹（四肢麻木和麻痹），抽搐和/或偏头痛样头痛。此外，中风后可能会发生继发性出血。这种出血称为出血性中风，也可能是由于弱的新生血管壁破裂引起的。

诊断

左：MIP重建了一名11岁患有烟雾病的女孩的MR血管造影。
右：健康的患者，以作比较。
CT，MRI或血管造影结果提示烟雾病的诊断。对比增强的T1加权图像比FLAIR图像更好地描绘了烟雾病中的软脑膜常春藤标志。应进行MRI和MRA诊断和随访烟雾病。弥散加权成像还可用于追踪烟雾病患儿的临床病程，在这些病患中，新的病灶缺陷对新的梗死高度怀疑。

已经发现，受烟雾病影响的动脉壁中平滑肌细胞的增殖是该病的代表。对六名死于烟雾病的患者进行六次尸检的研究结果表明，有证据支持这一理论，即受烟雾病影响的最内层血管有增厚或增生。这些血管是ACA（大脑前动脉），MCA（大脑中动脉）和ICA（颈内动脉）。 ICA的阻塞会导致“烟熏”抵押品的同时减少，因为这些抵押品是由ICA提供的。

通常，诸如SPECT（单光子发射计算机断层扫描）之类的核医学研究被用来证明减少了与烟雾病有关的大脑区域的血液和氧气供应。在大多数情况下，常规血管造影可对烟雾病做出结论性诊断，应在进行任何外科手术前进行检查。

达伦·奥尔巴赫（Darren B. Orbach）博士通过短片解释了疾病的进展以及血管造影在检测烟雾病进展中的作用。 2019年，作家兼艺术家Sarah Lippett发表了一本关于她为诊断烟雾病进行长达十年的努力的图画小说，名为A Puff of Smoke（与乔纳森·开普（Jonathan Cape）出版）。该书在《卫报》（Guardian）报纸上被誉为“精彩的儿童严重疾病回忆录”。这是2019年报纸的``年度最佳图形小说''之一，也是2019年11月《观察家》报纸的``本月最佳图形小说''之一。

相关生物标记
Smith（2015）进行了一项研究，研究了与烟雾病相关的特定生物标记。这些生物标记物的一些类别包括表型-通常与烟雾病有关的疾病，用于诊断烟雾病的放射学标记物，蛋白质以及在烟雾病中发生的细胞变化。

与烟雾病类似，有些情况与烟雾病密切相关。与烟雾病密切相关的一些较常见的医学病症包括21三体综合征（唐氏综合症），镰状细胞病和1型神经纤维瘤病。还有证据表明，甲亢和先天性矮小综合症是较松散相关的两种综合症与在晚年被诊断出患有烟雾病的可能性有关。

也有研究表明，已经确定了导致烟雾病诊断的某些放射线生物标志物。现在，特定的放射线标记被认为是烟雾病可接受的关键组成部分，并且已被添加到国际疾病分类（ICD）中。 Moyamoya的这些生物标志物是“直至和包括分叉处的远端ICA狭窄，以及近端ACA和MCA的部分...必须存在扩张的基底侧支血管”其他一些未添加到该分类中的常见发现使用放射线照相术发现的烟雾病患者的指数涉及大脑血管的明显变化。这些变化包括新形成的血管，以弥补在MRI上发现的另一种变化，即缺血和脑血管储备。功能变化包括脑血管缺血的证据（特别是ICA，ACA，MCA）。同样重要的是要注意，为了将放射线生物标记物归类为烟雾病，所有检查结果必须是双边的。如果不是这种情况，并且发现是单方面的，则被诊断为Moyamoya综合征。

也有几种蛋白质生物标志物与烟雾病诊断有关。尽管由于疾病的稀有性，所进行的研究的样本量很小，但是这些发现表明该疾病与几种特定的蛋白质生物标记物之间存在相关性。其他研究已经证实，与正常血管功能对应物相比，Moyamoya和粘附分子1（ICAM-1）的相关性增加。此外，已经得出结论，炎性细胞的定位表明炎症刺激本身可能是导致患有烟病的人的ICA，ACA和MCA中增殖和闭塞的原因。

治疗
通常使用抗血小板药（包括阿司匹林）等药物来预防血凝块，但通常建议进行手术。由于烟雾病仅会影响颈内动脉和相邻的前，中脑动脉附近区域，因此外科医生可以引导其他动脉（例如颈外动脉或颞浅动脉）替代其循环。几周后，动脉要么直接缝入大脑循环系统，要么放置在大脑表面以重新建立新的循环系统。

针对这种情况已经开发了许多操作，但目前最受青睐的是间接程序EDAS，EMS和多个毛刺孔以及直接程序STA-MCA。尽管颞下动脉（STA）到大脑中动脉（MCA）旁通直接治疗被认为是首选治疗方法，但其疗效（尤其是对出血性疾病的疗效）仍不确定。额叶和顶叶已使用多个毛刺孔，实现了良好的新生血管形成。

EDAS（脑脊膜动脉硬化症）是一种滑膜增生手术，需要将头皮动脉解剖数厘米，然后在颅骨的正下方开一个小的临时开口。然后将动脉缝合到大脑表面大脑中动脉的分支，并替换骨骼。

在EMS（脑肌突血管病）手术中，解剖位于额头太阳穴区域的颞肌，并通过颅骨上位于脑表面的开口进行解剖。

在多个毛刺孔过程中，在颅骨中放置多个小孔（毛刺孔），以允许新血管从头皮生长到大脑。

在STA-MCA程序中，将头皮动脉（颞浅动脉或STA）直接缝合到大脑表面的动脉（大脑中动脉或MCA）。此过程通常也称为EC-IC（外部颈动脉-内部颈动脉）旁路。

所有这些操作的共同点是血液和氧气“饥饿”的大脑伸出来，以掌握和开发将血液带入大脑并绕过阻塞区域的新的更有效的方法。改良后的直接吻合术和脑-肌-动脉突触合并症在手术后通过增加脑血流量（CBF）发挥了作用。发现术后效果和术前血管造影图的阶段之间存在显着相关性。对于外科手术来说至关重要的是，麻醉师在处理要接受烟雾疗法治疗的儿童方面具有丰富的经验，因为他们所需的麻醉类型与儿童在几乎其他任何类型的神经外科手术中所需要的标准麻醉方法截然不同。

预后
这种疾病的自然病程尚不清楚。当使用直接旁路时，治疗烟雾病患者的长期前景似乎很好。尽管间接EDAS，EMS和多次毛刺手术后症状似乎会立即改善，但可能需要6到12个月的时间才能使新血管发育，从而提供足够的血液。通过直接进行STA-MCA手术，立即可以增加血液供应。

一旦发生中风或大出血，即使进行治疗，患者也可能会永久失去功能，因此及时治疗这种情况非常重要。

研究
最近的[when？]调查已经确定，脑壁硬脑膜的烟雾病和动静脉瘘（AVF）均与硬脑膜血管生成有关。这些因素可能代表了缺血的机制，有助于形成硬脑膜AVF。在巴罗神经病学研究所已经报告了至少一例同时发生的单侧烟雾病综合征和同侧硬脑膜动静脉瘘。在这种情况下，如电脑断层扫描所见，一名44岁的男子出现头痛，耳鸣和脑室内出血。脑血管造影显示右侧moyamoya模式和同侧硬脑膜AVF，由颈外动脉分支供血并排入横窦。这种极为罕见的巧合表现可能具有更深的致病意义。

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