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标题: 脑分流术 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2020-6-30 00:01
标题: 脑分流术
脑分流术通常用于治疗脑积水，脑积水过多是由于脑脊液积聚引起的。如果任其发展，脑脊液会积聚，导致颅内压（ICP）升高，从而导致颅内血肿，脑水肿，压碎的脑组织或疝。脑分流可用于减轻或预防患有脑积水或其他相关疾病的患者中的这些问题。分流器可以有多种形式，但大多数由与导管相连的瓣膜壳体组成，其末端通常放置在腹膜腔内。分流器之间的主要区别通常在于构造它们的材料，所使用的阀门（如果有）的类型以及阀门是否可编程。

典型的脑部分流图

内容
1 阀门类型
2 分流位置
2.1并联布线
3 脑室-腹膜分流（VP分流）的手术伤口愈合
4 并发症
4.1 感染
4.1.1 分流感染的治疗
4.1.2 分流感染的药物治疗
4.1.3 分流感染的外科治疗
4.2 阻塞
4.3 过度排水
4.3.1 Chiari I格式错误
4.3.2 狭缝心室综合征
4.4 脑室内出血
5 需要分流的条件
6 卸下分流器
7 参考

阀门类型

脑室腹膜分流的X射线
分流器的位置由神经外科医生根据引起脑积水的阻塞的类型和位置来确定。所有脑室都是进行分流的候选人。导管最通常放置在腹部，但其他位置包括心脏和肺部。分流器通常可以根据神经外科医生使用的路径来命名。导管的远端可以位于具有足够的上皮细胞以吸收进入的CSF的几乎任何组织中。以下是一些针对脑部分流的常见布线方案。

舌下分流术通常是临时措施，适用于太小或过早以致不能耐受其他分流器类型的婴儿。外科医生在上膜腱膜下方（囊下间隙）形成一个口袋，并允许脑脊液从心室引流，在婴儿的头皮上形成充满液体的肿胀。一旦婴儿足够大，这些分流器通常会转换为VP或其他分流器类型。

脑室-腹膜分流（VP分流）的手术伤口愈合

第6天头部受伤

第12天腹部受伤

第15天头部受伤，针迹已移除

第15天腹部受伤，拆线

并发症
分流器放置有许多并发症。这些并发症中有许多是在儿童时期发生的，一旦患者成年就停止了。患者中看到的许多并发症都需要立即进行分流术修订（对已经存在的分流术进行更换或重新编程）。常见症状通常类似于脑积水的新发作，例如头痛，恶心，呕吐，复视和意识改变。此外，在儿科人群中，植入后2年的分流失败率据估计高达50％。

感染
感染是一种常见的并发症，通常会影响儿科患者，因为他们尚未建立起对多种不同疾病的免疫力。通常，随着患者年龄的增长，感染的发生率会降低，并且身体会获得对各种感染因子的免疫力。分流感染是一个普遍的问题，在多达27％的分流患者中可能会发生。感染可能导致长期的认知缺陷，神经系统问题，并在某些情况下导致死亡。用于分流感染的常见微生物包括表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌和白色念珠菌。导致分流感染的其他因素包括年轻时（<6个月大）分流插入和所治疗的脑积水的类型。感染与分流类型之间没有强相关性。分流感染的症状与脑积水非常相似，但也可能包括发烧和白细胞计数升高。

分流感染的治疗
脑脊液分流感染的治疗通常包括移开分流和放置临时的心室储备液直至感染消失。治疗心腹腹腔（VP）分流感染的主要方法有四种：（1）抗生素；（2）立即更换被感染的分流器；（3）将分流器外化并最终更换；（4）通过外部心室引流（EVD）放置去除受感染的分流器，并最终重新插入分流器。最后一种方法最好，成功率超过95％。

分流感染的药物治疗
脑脊液分流感染的初步经验疗法应包括广泛的覆盖范围，包括革兰氏阴性需氧杆菌（包括假单胞菌）和革兰氏阳性菌（包括金黄色葡萄球菌）和凝固酶阴性葡萄球菌，例如头孢他啶和万古霉素的组合。一些临床医生添加肠胃外或鞘内使用氨基糖苷类药物以增强假单胞菌的覆盖率，尽管目前尚不清楚其功效。美洛培南和氨曲南是对革兰氏阴性细菌感染有效的其他选择。

分流感染的外科治疗
为了评估手术分流术的去除或外部化再去除的益处，Wong等人。比较了两组：一组单独接受药物治疗，另一组同时接受药物和手术治疗。研究了28名在其神经外科中心进行了8年的心室腹膜分流植入后感染的患者。这些患者中有17例接受了分流切除或外在化治疗，除静脉输注抗生素外还进行了切除，其他11例仅接受了静脉输注抗生素治疗。同时接受手术分流和抗生素治疗的组死亡率较低，分别为19％和42％（p = 0.231）。尽管这些结果在统计学上并不显着，Wong等。建议通过手术和药物治疗来控制VP分流感染。

对过去30年来发表的有关脑脊液分流感染儿童的17项研究的分析显示，同时使用分流器和抗生素治疗成功治疗了244例感染的88％，而仅抗生素治疗就成功治疗了脑脊液分流感染的230％中的33％感染。

尽管处理VP分流感染的典型外科手术方法涉及移开和再植入分流，但在某些患者中成功使用了不同类型的手术。 Steinbok等。在一个湿疹患者的脑室下分流术中治疗了一例复发性VP分流感染的病例，持续两个月，直到湿疹完全治愈。这种类型的分流器使他们能够避免成为感染源的患病皮肤区域。琼斯等。用分流器切除和第三次脑室造口术治疗了4例非沟通性脑积水患者，这些患者患有VP分流感染。这些患者的感染已治愈，无需分流再插入，因此显示了此方法在这类患者中的有效性。

梗阻
分流器故障的另一个主要原因是近端或远端的分流器阻塞。在近端，由于CSF中多余蛋白质的积聚，分流阀可能会被阻塞。多余的蛋白质会在引流点聚集，并缓慢阻塞阀门。如果将分流器从腹腔中拉出（在VP分流器的情况下）或由于类似的蛋白质堆积，则分流器也可能在远端被阻塞。阻塞的其他原因是引流过度和狭缝心室综合征。

过度排水
如果没有为特定患者充分设计分流器，则会发生过度引流。过度排水会导致许多不同的并发症，下面将重点介绍其中的一些问题。

通常会发生两种类型的过度排水之一。首先，当CSF排空太快时，会发生称为轴向外流体收集的情况。在这种情况下，大脑会自行崩溃，导致大脑周围积聚CSF或血液。这可能会通过挤压大脑而导致严重的大脑损伤。此外，可能会发展硬膜下血肿。根据病情的严重程度，可以采用三种不同的方式处理轴向外液收集。通常，分流器将被替换或重新编程以释放较少的CSF，并且会排出脑周围收集的液体。第二种称为缝隙心室综合征的情况是CSF在几年内缓慢地过度覆盖时发生的。有关狭缝心室综合征的更多信息如下。

Chiari I畸形
最近的研究表明，由于分流导致脑脊液过度引流会导致获得性Chiari I畸形。以前认为Chiari I畸形是先天性缺陷的结果，但新的研究表明，用于治疗蛛网膜囊肿的膀胱腹膜分流过度引流会导致后窝过度拥挤和扁桃体疝的发生，后者是Chiari畸形的经典定义I.常见症状包括严重头痛，听力下降，疲劳，肌肉无力和小脑功能丧失。

狭缝心室综合征
狭缝心室综合征是与分流患者相关的罕见疾病，但导致大量分流翻修。这种情况通常发生在分流植入后数年。最常见的症状类似于正常的分流器故障，但有几个主要区别。首先，症状通常是周期性的，并且会出现，然后在一生中消失几次。其次，俯卧可缓解症状。在分流器故障的情况下，时间和姿势都不会影响症状。

通常认为这种情况发生在排水过度和脑部生长同时发生的时期。在这种情况下，大脑充满了脑室内空间，使心室塌陷。此外，大脑的顺应性将降低，这可防止心室扩大，从而减少治愈该综合征的机会。收缩的心室也会阻塞分流阀，导致阻塞。由于裂隙性心室综合征的影响是不可逆的，因此在治疗该病方面需要经常注意。

脑室内出血
在分流器插入或翻修期间或之后的任何时间都可能发生脑室内出血。在脑室-腹膜分流后的儿科人群中，本质上也是多灶性的实质内出血也已被描述。出血会导致分流功能受损，从而导致严重的神经功能缺损。研究表明，在近31％的分流翻修中可发生脑室内出血。

需要分流的条件
以下是可能导致脑积水需要分流的已知并发症的简短列表。

卸下分流器
尽管有许多患者达到“分流独立性”的情况，但是没有一致的协议可以让医生同意患者可以不经分流生存。分流器移除的另一个问题是，很难辨别何时在没有非常特殊的情况下患者可以独立于分流器。总体上去除分流器是一种罕见但并非闻所未闻的过程。

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