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标题: 大脑后动脉综合征 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2020-7-6 00:03
标题: 大脑后动脉综合征
前脑动脉综合征是一种条件，前脑动脉（ACA）的血液供应受到限制，导致该血管供应的大脑部分功能降低：内侧额叶和顶叶、基底神经节、前穹窿和前胼胝体。

根据阻塞的区域和严重程度，在受ACA综合征影响的人群中，体征和症状可能有所不同。血管近端（A1）段的阻塞仅产生较小的不足，这是由于从相对的半球通过前交通动脉流出的侧支血流所致。该段远端的阻塞会导致ACA综合征的更严重表现。对侧偏瘫和下肢半感觉丧失是ACA综合征最常见的症状。

内容
1 体征和症状
2 诊断
3 管理
4 参考

体征和症状
对侧偏瘫或偏瘫，主要累及下肢和骨盆底肌肉
对侧感觉障碍，主要累及腿和会阴
失用症（由于辅助运动区和体的分支）
断开综合征（由于call分支）
嗅觉失调（由于嗅球和嗅道的分支）
尿失禁
对侧掌握反射和/或吮吸反射（如果威利斯氏环受损）
诊断
一旦怀疑是急性缺血性中风，标准评估包括进行常规气道，呼吸和循环评估，检查血糖，进行经过验证的中风严重程度评估以及关于症状发作时间或最后已知的良好或基线的准确，集中的病史。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）是可量化评估卒中症状的标准方法。它是首选的评分系统，评分范围为0到42。在此级别上评分较高的患者更有可能被视为残疾；但是，“残疾”的定义取决于年龄，职业，潜在的限制生命的合并症，预先指示。

评价中风患者的关键步骤是获取脑部影像，以确定中风的类型和特征。在这方面，头部的非对比CT是首选的成像方式。缺血性改变可分为急性，亚急性和慢性，这取决于它们在中风发作后出现的时间。 CT扫描还可以排除颅内出血。如果存在颅内出血，应考虑动脉瘤破裂与动脉血管痉挛导致中风的关系。根据影像学的位置或大小，可能在影像学研究中错过了前脑动脉中风。一个病例系列发现，只有在使用造影剂注射或血管造影后，才能通过CT评价到37.5％（16个中的6个）ACA梗死。如果低密度区域较小且位于沟上方，则可以忽略梗塞。非造影性头部CT应迅速进行头部和颈部的CT血管造影检查，以加快颅内大血管闭塞的识别。

在CT扫描中在ACA中发现高密度病变有助于诊断急性期中风，尤其是在可能难以确定的情况下。在ACA梗死中，这种体征的发生频率与大脑中动脉和后循环区域相似。

与涉及大脑其他区域的中风一样，磁共振成像在ACA中风的诊断中也具有关键价值。具有弥散权重成像的MRI是一种非常有用的方法，它有助于在ACA区域内划分缺血边界。 MR血管造影可以作为评估中风机制的辅助手段。在患者到达后，完成头部CT或MRI的目标应为25分钟或更短。

美国国家神经系统疾病和中风研究所（NINDS）制定了评估中风患者的时间框架目标：门诊医师少于10分钟，门诊卒中小组少于15分钟，门诊CT扫描少于25分钟，门诊少于15分钟药物少于60分钟。

除了准确的病史和早期影像学以外，实验室研究（包括毛细血管血糖，血小板全血计数，化学，凝血研究，血红蛋白A1c，脂质组以及高凝性或炎症性标志物）可用于识别危险因素或确定病因中风。药物清单是评估的组成部分，尤其是最近使用抗凝剂，因为溶栓治疗的禁忌症应接受快速评估。心脏栓塞的来源可以作为心电图监测和超声心动图检查的一部分进行评估。

管理
脉搏血氧饱和度可以指导补充氧气的使用，以使氧饱和度保持在94％以上。应避免高氧血症，因为这可能对中风有害。高血压在急性缺血性中风中很常见。低血压并不常见，可能表明由于灌注不良导致前次中风症状加重。血压220/120 mmHg应该接受治疗。有一种共识的方法是允许不溶栓的患者允许的高血压达到220/120 mmHg。

但是，对于可能是阿替普酶候选药物的患者，应立即尝试控制BP，因为开始静脉注射阿替普酶的目标BP为185/110 mmHg。通常，建议使用可滴定的短效静脉内降压药，以免一旦患者达到目标后血压下降过多。可以选择的降压药包括拉贝洛尔，尼卡地平，氯维地平，肼屈嗪，依那普利拉。

对于出现在治疗窗口内的患者，应决定采用静脉内重组组织纤溶酶原治疗（症状发作后少于4.5小时）或采用机械血栓切除术进行血管内治疗。对于小于80岁的患者，无糖尿病和既往中风史，未使用抗凝剂且NIHSS分数小于25的患者，目前建议在3至4.5小时的窗口中开始静脉使用阿替普酶治疗。具有残疾症状的患者被认为符合溶栓治疗的条件。资格以及绝对禁忌和相对禁忌症应接受快速评估。随机对照试验表明，静脉内施用重组组织纤溶酶原激活剂（阿替普酶）可降低功能障碍，相对于安慰剂，其绝对降低风险为7％-13％。

不幸的是，超过一半的患者在此时间窗口关闭后到达，不符合溶栓的条件。未能将患者的症状归因于中风可能会导致治疗延迟，此外，随着症状发作时间的延长，伤害的风险也会增加。鉴于ACA中风有时表现不典型，因此这种情况可能会特别令人担忧。

机械血栓切除术（MT）的血管内治疗是另一种在治疗患有大血管闭塞的急性中风患者中的另一种治疗方式，尽管治疗效果高度依赖时间。该程序可在三级医院中使用，这需要中风团队具备专业知识以使用及时的成像和干预措施。一项评估ACA中风患者MT的研究发现，虽然再通率很高，但结局并不理想。后者归因于更大的梗死体积和更长的再通血时间。

新指南建议，对于自最后一次认识的孔眼起在6至24小时内发生急性缺血性卒中且前循环中血管阻塞较大的患者，建议进行CTP，DW-MRI或MRI灌注以帮助选择机械血栓切除术。但是，只有严格应用影像学检查或来自RCT的其他资格标准，才能显示出在选择MT患者方面的益处。 DAWN试验使用临床影像学不匹配（来自CTP或DW-MRI和NIHSS评分的影像学）作为标准，以选择从最近一次已知的孔距6到24小时之间MT的前循环LVO患者。该试验证明了治疗组在90天时的总体功能获益（mRS评分为0至2、49％与13％，调整后的差异为33％，95％CI，21至44；优势可能性大于0.999）。 DEFUSE 3试验以灌注核心错配和最大核心尺寸为标准，从最后一次见到正常的6到16小时选择前循环LVO MT患者。该试验还显示了治疗组在90天时的预后获益（mRS评分为0至2、44.6％与16.7％，RR 2.67、95％CI，1.60至4.48，p大于0.0001）。 DAWN和DEFUSE 3是仅有的显示从症状发作开始大于6小时的机械血栓切除术获益的试验。只有这些试验中的标准对选择可能受益于MT的患者才可行。应该意识到，参与DAWN和DEFUSE 3试验的大多数患者都有大脑中动脉闭塞。

除中风的急性治疗外，还应使用降压药，双重抗血小板治疗，抗凝剂，颈动脉内膜切除术以防止复发。不建议在阿替普酶给药后24小时内进行抗血小板治疗或抗凝剂治疗。不建议使用阿司匹林替代其他急性卒中干预措施。不建议服用糖蛋白IIb / IIIa受体抑制剂，最近的Cochrane评论显示这些药物与颅内出血的高风险相关。对于中风较轻的患者，建议在24天内于21小时内开始双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷），以预防继发性中风。 CHANCE试验表明，90天复发性卒中的主要结局优于单用阿司匹林的双重抗血小板治疗（HR 0.68； 95％CI，0.57至0.81，p <0.0001）。不建议在急性卒中治疗中使用替卡格雷而不是阿司匹林。根据SOCRATES试验，主要结果为卒中，MI或死亡的复合终点时间长达90天，因此未发现替卡格雷优于阿司匹林（HR 0.89、95％CI，0.78-1.01； p = 0.07）。但是，替卡格雷对于有阿司匹林禁忌症的患者是合理的选择。替罗非班和依替巴肽的疗效目前未知。

风险因素的优化对于中风的二级预防至关重要，以改善主要事件的预后。

参考
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参考
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