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标题: 血栓形成 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2020-7-26 00:02
标题: 血栓形成
血栓形成（源自古希腊语θρμβωσιthrómbōsis“凝块”）是在血管内部形成血凝块，阻碍血液通过循环系统的流动。血小板（血细胞）和血纤蛋白形成防止血液流失的血凝块，即使没有受伤的血管，在某些情况下也会在体内形成血凝块。开始围绕身体旅行被称为栓子。

血栓形成可能发生在静脉（静脉血栓形成）或动脉中（动脉血栓形成）。静脉血栓形成导致身体受影响部位的充血，而动脉血栓形成（很少发生严重的静脉血栓形成）影响血液供应并导致该动脉供应的组织受损（局部缺血和坏死）。一条动脉或静脉血栓可能会破裂成栓子，而栓子会通过循环并作为栓塞而滞留在其他地方。这种栓塞症称为血栓栓塞症。当静脉血栓栓塞（通常称为VTE）以肺栓塞形式进入肺部时，可能会引起并发症。动脉栓塞可能会沿着受影响的血管进一步行进，并可能在其中栓塞。

右腿急性动脉血栓形成导致右下肢发绀（在图像的左侧）

内容
1 体征和症状
1.1 静脉血栓形成
1.2 动脉血栓形成
1.3 肢体缺血
2 原因
3 机制
3.1 发病机理
3.2 病理生理学
4 预防
5 治疗
5.1 抗凝
5.2 溶栓
5.3 手术
5.4 血管内治疗
5.5 抗血小板药
5.6 靶向缺血/再灌注损伤
6 参考

体征和症状
血栓形成通常由受影响的血管类型（动脉或静脉血栓形成）以及血管或由其提供的器官的精确位置来定义。

静脉血栓形成
主条目：静脉血栓形成
深静脉血栓形成
主条目：深静脉血栓形成
深静脉血栓形成（DVT）是深静脉内血块的形成。它最常见地影响腿部静脉，例如股静脉。在深静脉内形成血块时，三个因素很重要-这些是血流速度，血液厚度和血管壁质量。 DVT的经典体征包括患处肿胀，疼痛和发红。

Paget-Schroetter病
主要文章：Paget-Schroetter病
Paget-Schroetter疾病或上肢DVT（UEDVT）是由血栓阻塞的手臂静脉（例如腋静脉或锁骨下静脉）。剧烈运动后通常会暴露出来，通常出现在年轻的健康人群中。男人比女人受的影响更大。

布加综合征
主要文章：Budd-Chiari综合症
Budd-Chiari综合征是肝静脉或下腔静脉肝部分的阻塞。这种血栓形成形式表现为腹痛，腹水和肝脏肿大。通过使用分流器，治疗在治疗和手术干预之间会有所不同。

门静脉血栓形成
主条目：门静脉血栓形成
门静脉血栓形成会影响肝门静脉，从而导致门静脉高压症并减少肝脏的血液供应。它通常发生在其他疾病的发生中，例如胰腺炎，肝硬化，憩室炎或胆管癌。

肾静脉血栓形成
主条目：肾静脉血栓形成
肾静脉血栓形成是血栓阻塞肾静脉。这往往导致肾脏引流减少。

脑静脉窦血栓形成
主条目：脑静脉窦血栓形成
脑静脉窦血栓形成（CVST）是中风的一种罕见形式，其原因是血栓阻塞了硬脑膜静脉窦。症状可能包括头痛，视力异常，中风的任何症状，例如身体一侧的脸部和四肢无力和癫痫发作。诊断通常通过CT或MRI扫描进行。大多数受影响的人已完全康复。死亡率是4.3％。

颈静脉血栓形成
颈静脉血栓形成可能是由于感染，静脉内吸毒或恶性肿瘤而引起的。颈静脉血栓形成可能有多种并发症，包括：系统性败血症，肺栓塞和乳头水肿。尽管其特点是静脉部位剧痛，但由于它可能随机发生，因此难以诊断。

海绵窦血栓形成
主条目：海绵窦血栓形成
海绵窦血栓形成是脑静脉窦血栓形成的一种特殊形式，由于感染的逆行扩散和面部危险三角形对内皮的损害，基底静脉硬膜海绵窦会发生血栓形成。该区域的面静脉与眼眶上眼和眼下静脉吻合，并通过眼眶上裂直接向后排入海绵窦。面部的葡萄球菌或链球菌感染（例如鼻或上唇脓疱）可能因此直接传播到海绵窦内，引起中风状的双眼视，斜视症状以及感染的传播而引起脑膜炎。

动脉血栓形成
动脉血栓形成是动脉内血栓的形成。在大多数情况下，动脉血栓形成是在动脉粥样硬化（血管壁中富含脂肪的沉积物）破裂之后发生的，因此被称为动脉血栓形成。血栓然后向下游迁移时会发生动脉栓塞，并可能影响任何器官。

或者，由于来自心脏的血块栓塞（“心源性”栓塞）而发生动脉闭塞。最常见的原因是心房颤动，它会导致心房内血瘀并容易形成血栓，但由于其他原因，心脏内也会形成血凝块。

中风
主条目：中风

右侧MCA M1分支中的急性血栓
中风是由于大脑血液供应紊乱导致脑功能迅速下降。这可能是由于缺血，血栓，栓子（残留颗粒）或出血（出血）引起的。在血栓形成性中风中，通常在动脉粥样硬化斑块周围形成血栓（血凝块）。由于动脉逐渐阻塞，有症状的血栓性中风的发作较慢。血栓性中风可分为两类：大血管疾病和小血管疾病。前者影响血管，例如颈内动脉，椎骨和威利斯环。后者会影响较小的血管，例如威利斯环的分支。

心肌梗塞
主条目：心肌梗塞
心肌梗塞（MI）或心脏病发作是由局部缺血（血液供应受限）引起的，通常是由于血栓阻塞了冠状动脉。这种限制使心肌的氧气供应不足，从而导致组织死亡（梗塞）。然后形成病变，这是梗塞。如果不及时接受紧急医疗，MI可能很快致命。如果在初次发作（发作）的12小时内被诊断出，则开始溶栓治疗。

肢体缺血
四肢也可能形成动脉血栓或栓子，这可能导致急性肢体缺血。

其他
肝动脉血栓形成通常是肝移植后的破坏性并发症。

原因
预防血栓形成首先要评估其发展风险。有些人发生血栓形成的风险更高，并且可能发展为血栓栓塞。这些危险因素中的一些与炎症有关。已经提出“ Virchow's triad”来描述形成血栓形成所必需的三个因素：血液淤滞，血管壁损伤和凝血改变。一些危险因素易导致静脉血栓形成，而其他危险因素则增加动脉血栓形成的风险。

发病
主条目：Virchow的三合会
血栓形成的主要原因在Virchow的三联征中列出，该三联征列出了血栓形成，内皮细胞损伤和血流紊乱。

高凝性
主条目：血友病
高凝性或血栓形成性疾病是由例如遗传缺陷或自身免疫性疾病引起的。最近的研究表明白细胞在深静脉血栓形成中起关键作用，介导许多促血栓作用。

内皮细胞损伤
任何炎症过程，例如外伤，手术或感染，都可能损坏血管壁的内皮层。主要机制是组织因子暴露于凝血系统。炎性刺激和其他刺激（例如高胆固醇血症）可导致内皮中基因表达的变化，从而产生血栓形成前状态。发生这种情况时，内皮细胞会下调血栓调节蛋白等物质，这是凝血酶活性的关键调节剂。最终结果是凝血酶的持续活化和蛋白C和组织因子抑制剂的产生减少，这进一步促进了血栓形成前状态。

内皮损伤几乎总是与动脉血栓形成有关，因为高血流量通常会阻碍血凝块的形成。此外，动脉和心脏血凝块通常富含血小板，这是由于血液流动而在高压力下形成血凝块所必需的。

血液流动紊乱
更多信息：血流
血液流动受阻的原因包括超过受伤点的血液流动停滞，或在心力衰竭或长时间久坐后（例如坐在长途飞机上）久坐后可能发生的静脉淤滞。此外，房颤会导致左心房（LA）或左心耳（LAA）停滞血液，并可能导致血栓栓塞。癌症或恶性肿瘤（如白血病）可能通过以下原因引起血栓形成的风险增加：癌细胞可能激活凝血系统或促凝物质分泌（副肿瘤综合症），当存在实体瘤时血管外部受压，或（很少）扩展到脉管系统（例如，肾细胞癌扩展到肾静脉）。同样，癌症治疗（放射，化学疗法）通常会导致额外的高凝性。有一些分数将患者数据的不同方面（合并症，生命体征等）与血栓形成的风险相关联，例如POMPE-C，该数据对癌症患者的肺栓塞导致的死亡风险进行了分层，这些患者通常发生率更高血栓形成。另外，对于血栓栓塞事件，有几个预测分数，例如帕多瓦（Padua），霍兰纳（Khorana）和ThroLy分数。

病理生理学
自然历史
纤维蛋白溶解是通过诸如纤溶酶的酶对血凝块的生理破坏。

组织：在血栓形成事件之后，残余的血管血栓将在组织学上重新组织，并具有几种可能的结果。对于闭塞性血栓（定义为导致完全闭塞的小血管内的血栓形成），伤口的愈合将使闭塞性血栓重新组织成胶原性瘢痕组织，其中瘢痕组织将永久性阻塞血管，或因肌纤维母细胞活动而收缩以解除阻塞流明。对于壁上的血栓（定义为大血管中的血栓，其限制了血流但并未完全闭塞），血栓的组织学重组不会通过经典的伤口愈合机制发生。取而代之的是，由凝结的血小板脱粒的血小板衍生的生长因子将吸引一层平滑肌细胞来覆盖血凝块，并且壁面平滑肌的这一层将通过血管腔内的血液而不是脉管进行血管化。

缺血/梗塞：如果动脉血栓不能被身体溶解并且不栓塞，并且如果血栓大到足以损害或阻塞受累动脉的血流，则将导致局部缺血或梗塞。静脉血栓可能是缺血性也可能不是缺血性的，因为静脉中分布的脱氧血液对细胞代谢的重要性较小。然而，由于阻塞静脉引流引起的肿胀，非缺血性静脉血栓形成仍可能存在问题。深静脉血栓形成表现为疼痛，发红和肿胀。在视网膜静脉阻塞中，这可能会导致黄斑水肿和视力受损，如果严重的话会导致失明。

栓塞
更多信息：栓子
血栓可能会脱离并作为栓子进入循环系统，最终滞留并完全阻塞血管，除非迅速处理，否则将导致栓塞后区域的组织坏死（梗塞）。当迁移的栓塞进入肺部时，静脉血栓形成可导致肺栓塞。在心脏或肺部具有“分流”（肺与系统循环之间的联系）的人中，静脉血栓也可能最终进入动脉并引起动脉栓塞。

动脉栓塞可导致通过其阻塞的血管的血流阻塞，以及下游组织的氧气和营养物质缺乏（缺血）。组织会变得不可逆转地受损，这一过程称为坏死。这会影响任何器官。例如，大脑的动脉栓塞是中风的原因之一。

预防
主条目：预防血栓形成
如果没有出血问题，手术后通常使用肝素。通常，由于所有抗凝剂都会导致出血风险增加，因此需要进行风险收益分析。在入院的人中，血栓形成是并发症和偶尔死亡的主要原因。例如，在英国，国会健康选择委员会在2005年听说，由于血栓形成而导致的年死亡率为25,000，其中至少50％是医院获得的。因此，越来越强调预防血栓形成（预防血栓形成）。在接受手术治疗的患者中，分级压力袜被广泛使用，在严重疾病，长时间不动和整形外科手术中，专业指南建议低分子量肝素（LMWH）给药，机械性小腿加压或（如果所有其他禁忌症和该患者最近患有深静脉血栓形成），插入了腔静脉滤器。在患有医学疾病而不是外科疾病的患者中，LMWH也是可以预防血栓形成的，在英国，首席医学官已经发布了有关指导，要求对医学患者应采取预防措施，以期遵循正式指南。

治疗
血栓形成的治疗方法取决于是在静脉还是在动脉，对人的影响以及治疗并发症的风险。

抗凝
主条目：抗凝剂
华法林和维生素K拮抗剂是抗凝剂，可以口服以减少血栓栓塞的发生。如果需要更有效的反应，可以同时（注射）给予肝素。作为任何抗凝剂的副作用，出血的风险会增加，因此需要监测国际标准化的血液比例。自我监控和自我管理对于有能力的患者是安全的选择，尽管他们的做法各不相同。在德国，约有20％的患者是自我管理的，而只有1％的美国患者进行了家庭自检（根据一项2012年的研究）。越来越多地使用其他药物，例如直接凝血酶抑制剂和直接Xa抑制剂代替华法林。

溶栓
溶栓是通过施用包括重组组织纤溶酶原激活剂在内的溶栓药物，对血凝块进行药理破坏，从而增强机体酶对血凝块的正常破坏。这会增加出血的风险，因此通常仅用于特定情况（例如严重中风或严重的肺栓塞）。

手术
如果动脉血栓形成会导致急性肢体缺血，则可能需要进行手术。

血管内治疗
在某些情况下使用机械凝块取回和导管引导的溶栓治疗。

抗血小板药
动脉血栓形成富含血小板，用抗血小板药物（如阿司匹林）抑制血小板聚集可降低复发或进展的风险。

靶向缺血/再灌注损伤
主条目：再灌注损伤
再灌注会引起缺血/再灌注（IR）损伤（IRI），这自相矛盾地导致再灌注组织中的细胞死亡，并显着影响再灌注后的死亡率和发病率。例如，在猫科动物肠缺血模型中，与三小时缺血再灌注一小时相比，四小时缺血导致的损伤更少。在ST抬高型心肌梗死（STEMI）中，尽管及时进行了初级经皮冠状动脉介入治疗，但IRI仍占最终梗死面积的50％。尽管进行了血管内再灌注治疗，并且不断努力提高及时性和可及性，这是在这些情况下持续高死亡率和高发病率的关键原因。因此，在急性缺血性疾病中，需要进行保护性治疗以减轻IRI以及再灌注，以改善临床疗效。在重新灌注的STEMI患者中可能改善临床结局的治疗策略包括远程缺血性调节（RIC），艾塞那肽和美托洛尔。这些已经出现在以大量中性临床数据进行研究的多种心脏保护干预措施中。其中，RIC有最强有力的临床证据，尤其是在STEMI的情况下，但在其他适应症如急性缺血性中风和动脉瘤性蛛网膜下腔出血等方面也正在出现。

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