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标题: 分水岭梗死 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2020-8-2 00:03
标题: 分水岭梗死
分水岭梗死定义为局灶性脑缺血，局限在大脑前，后和中动脉供血的组织之间的脆弱边界区域。实际的血流阻塞/限制部位可以远离梗塞。分水岭位置是指主要大脑动脉供应的大脑边界区域，其中血液供应减少。人们担心分水岭梗死，因为它们占所有缺血性中风病例的约10％。由于脉管系统的远端特性使这些区域对深度灌注不足最为敏感，因此分水岭区域本身特别容易受到整体缺血的梗塞。

分水岭梗死位于大脑的两个主要区域，分别称为皮质分水岭（CWS）和内部分水岭（IWS）。患有许多不同心血管疾病的患者更有可能在大脑的边界区域出现血块或血流丢失。所产生的症状根据大脑的受影响区域而有所不同。 CT扫描和MRI用于诊断，此后有几种治疗方法可供选择，包括去除动脉粥样硬化斑块和阻塞血管的物理变宽。长期护理主要围绕三个领域：康复治疗，外科手术干预和预防未来的分水岭梗死。展望未来，与分水岭梗死作斗争的研究重点在于各种主题，例如干细胞研究。

没有（左）对比（右）对比的脑缺血性脑卒中的T1 MRI。

内容
1 体征和症状
2 原因
3 发病机理
3.1 解剖
3.2 低血压
3.3 微栓
3.4 ICA遮挡
4 诊断
4.1 分类系统
5 治疗
5.1 颈动脉内膜切除术
5.2 经皮治疗颈动脉狭窄
6 预后
6.1 康复疗法
6.2 手术干预
6.3 预防中风
7 研究
7.1 干细胞移植
7.2 心脏手术后的中风
7.3 分水岭深层梗塞
7.4 基底动脉（BA）支架
7.5 半影成像
8 术语
9 参考

体征和症状
分水岭梗死的症状是由于流向身体各个部位（尤其是大脑）的血液减少，从而导致脑部损伤。由美国中风协会提倡的初始症状为FAST，代表F =面部无力（下降），A =手臂无力（漂移），S =言语困难（口齿不清）和T =行动时间（干预优先）。

所有中风均视为紧急医疗事故。这些症状中的任何一种，无论是单独出现还是组合出现，都应假定为中风，除非有其他证明。如果发现或经历了任何或所有这些症状，应立即寻求紧急医疗帮助。早期诊断和及时的医疗干预可以大大降低中风的严重性，限制对大脑的损害，提高完全康复的机会并大幅度缩短康复时间。

初次中风后，其他症状取决于受影响的大脑区域。如果三个中枢神经系统途径之一受到影响，则症状可能包括麻木，感觉减退和反射亢进。

大多数情况下，大脑受损的一侧会导致另一侧出现身体缺陷。由于颅神经起源于脑干，因此对该区域的损害会导致这些神经功能的缺陷。症状可能包括呼吸改变，平衡问题，眼睑下垂和面部感觉下降。

对大脑皮层的损害可能导致失语或神志不清，对小脑的损害可能导致缺乏运动。

尤其提示分水岭梗死的中风表现包括双侧视力减退，木僵和近端四肢无力，脸部，手和脚不灵活。

原因
分水岭梗死是由局部缺血或大脑血流不足引起的。缺血的原因有多种，包括栓塞和动脉粥样硬化。在某些情况下，可能会增加血液供应不足以到达大脑的可能性，从而使某人容易患上分水岭梗死。患有许多不同心血管疾病的人更容易出现凝块或斑块，从而阻碍血管的流动。增加缺血风险的心血管疾病包括：

充血性心力衰竭，可能导致无法向大脑泵送足够量的血液
动脉粥样硬化，可导致血管中胆固醇斑块的堆积，从而减少可流经血管并到达大脑的血液量
血管病，血管疾病
动脉低血压或动脉血压低
高血压或高血压
高脂血症或血管中过多的胆固醇积聚
镰状细胞贫血等疾病，可能导致变形的红细胞阻塞血管并阻碍血液流动
颈动脉狭窄或颈动脉狭窄，可减少流向大脑的血流量
发病
尽管使用了许多成像技术来记录水岭梗死，但其发病机理仍存在争议。它可能涉及多种机制，例如全身性低血压，微栓塞，严重动脉狭窄，ICA闭塞或这些因素的组合。

解剖学

脑半球的外表面，显示由脑动脉供应的区域。粉色是大脑中动脉供应的区域，蓝色是大脑前动脉供应的区域，黄色是大脑后动脉供应的区域。皮质分水岭梗死发生在这些区域之间的边界。
这些事件位于大脑的两个主要区域：

皮质分水岭梗死（CWS）或外脑梗塞位于前脑动脉（ACA），中脑动脉（MCA）和后脑动脉（PCA）的皮质区域之间。
内部分水岭梗死（IWS）或皮质下脑梗塞位于MCA的深部和浅表动脉系统之间或MCA和ACA的浅表系统之间，沿侧脑室并略高于侧脑室的白质中。
但是，在文献本身中，用于描述皮层（脑外）梗塞和皮层下（脑内）梗塞的术语存在混淆。除分水岭外，边界区是另一个常用术语，用于表示两个相邻动脉末端之间的大脑区域。其他较少使用的术语包括：边界地区，终点区域，边界区域和终点区域。这些变化的术语源于大脑血管结构和它们所供应的大脑区域中明显的解剖变异。

低血压
血压急剧下降是分水岭梗塞的最常见原因。分水岭梗死最常见的位置是大脑前动脉和大脑中动脉之间的区域。由低血压引起的这些事件通常不会引起血管破裂。

微栓子
尚未通过实验证明Microemboli会引起分水岭梗死。目前尚不清楚它们是分水岭梗死的原因还是结果。通过分水岭梗死，血小板聚集体会阻塞分水岭地区的小脑膜动脉，从而形成微栓塞。微栓塞通常形成为血栓，可完全阻塞动脉。另一方面，它们经常分离，进入血液循环，并最终阻塞较小的动脉下游分支，导致血栓栓塞。通常，栓子沿着大脑的血管分支尽可能向外移动。使用该假设，微栓塞被视为梗塞的原因而不是继发事件。然而，继发性血栓确实在梗塞后形成，因此很难在分水岭地区区分栓子和血栓。最好的支持证据是相关的。患者在CT扫描中显示皮质下异常，并在颈动脉内膜切除术中表现出更多的微栓塞信号。

微栓塞在某些高风险患者中很常见，例如颈动脉狭窄患者。但是，在健康的患者中，中风通常不是由微栓子引起的。

ICA咬合
颈内动脉
Gray513.png
颈动脉。颈内动脉来自颈总动脉-在图中标记为颈总动脉。
解剖学术语
[在Wikidata上编辑]
颈内颈内动脉分裂处的血栓可能引起前脑动脉与中脑动脉之间的分水岭梗塞。导致颈动脉阻塞的分水岭梗塞大多数被认为是由于血流减少，类似于低血压。严重颈内动脉（ICA）疾病的影像学研究报告，分水岭梗死的发生率在19％至64％之间。这些分水岭梗塞中几乎有40％归因于颈动脉变窄，从而导致血流减少。

但是，出现了另一种可能的解释。或者，血管阻塞可能是内腔完全阻塞之前来自颈动脉血栓的微栓子的结果。在这种情况下，凝块变得太严重，凝块会破裂。产生的移动血块称为栓子（复数栓子）。由于分流器引起的独特的血流动力学效应，仅在分叉（分裂）远端的颈内动脉壁是动脉粥样硬化的常见部位。结果，血栓形成在该处更加普遍。通常，研究已经观察到这种微栓塞是脑血栓形成期间的常见现象。产生的栓子是钙化斑块。如果这些微栓塞的直径为0.1毫米，它们可能会进入血管系统的小分支。在那里它们可能被保护性细胞防御系统破坏，或者可能导致中风。总而言之，这些考虑表明，颈动脉血栓形成的分水岭梗死是由壁血栓的微栓塞，血栓粘附在血管壁上引起的，而不是由血流干扰引起的。

诊断
脑血管意外的诊断始于一般的神经系统检查，该检查用于确定造成伤害的特定区域。然后使用大脑的CT扫描来识别任何脑出血。带有弥散加权MR成像（DWI）的特殊序列MRI对定位缺血性卒中区域（例如分水岭梗死）非常敏感。

中风的进一步诊断和评估包括使用多普勒超声，MR血管造影或CT血管造影或形式血管造影对颈部血管进行评估。可以执行超声心动图以寻找栓子的心脏来源。还可能需要对危险因素进行血液检查，包括胆固醇水平，甘油三酸酯水平，高半胱氨酸水平和凝血试验。

分类系统
牛津郡社区中风项目分类（OCSP，也称为班福德或牛津分类）主要取决于患者的初始症状。根据症状的严重程度，将中风发作分为全前循环梗塞（TACI），部分前循环梗塞（PACI），腔隙性梗塞（LACI）或后循环梗塞（POCI）。这四个实体可预测中风的程度，受影响的大脑区域，根本原因和预后。
TOAST（急性中风治疗的Org 10172试验）分类基于临床症状以及进一步研究的结果。在此诊断系统中，中风归因于
大动脉粥样硬化引起的血栓形成或栓塞
心脏栓塞
阻塞小血管
治疗
颈动脉内膜切除术
颈动脉内膜切除术通常被认为是治疗症状性颈动脉狭窄的最安全方法之一，是外科医生轻轻地去除动脉粥样硬化斑块的一种方法。希望血液随后恢复正常，使大脑分水岭地区的氧气浓度增加到正常水平。

可能存在并发症，包括干扰斑块的部分，导致在手术期间或之后发生中风或心脏病发作。还存在出血和感染的小风险。

经皮治疗颈动脉狭窄
在这种类型的手术中，狭窄的血管通过血管成形术或支架扩张而膨胀。将细血管造影导管插入大腹股沟血管中，然后进行狭窄。经皮治疗比动脉内膜切除术侵入性小，通常只需要局部麻醉。动脉内膜切除术仍然被认为是更安全的，因为经皮治疗可能导致斑块意外脱落甚至动脉破裂。

颈动脉血管成形术
在进行颈动脉血管成形术时，将血管造影导管插入在尖端，并在尖端附有一个小的放气球囊。然后将气球缓慢充气，迫使容器的狭窄部分膨胀。

颈动脉支架
颈动脉支架置入遵循类似的步骤。与其使用气球，不如将支架（金属网状管）放置在动脉粥样硬化斑块上，以期使其稳定并允许更多的血液流向大脑的分水岭。

预后
分水岭梗死很少致命，但会导致神经肌肉变性和痴呆。在大脑的分水岭地区，这种退化会导致运动，运动协调以及言语方面的困难。长期护理主要围绕三个领域：康复治疗，外科手术干预和预防未来的分水岭梗死。

康复疗法
分水岭梗死患者的长期康复治疗涉及物理，职业以及言语和语言治疗。物理疗法可用于增强已受中风影响的腿部和手臂的运动功能。可以提供职业疗法来缓解因分水岭梗死而引起的认知障碍，并改善因中风而受损的精细运动功能。中风还会导致继神经认知和神经肌肉功能障碍后的言语产生障碍，因此言语和语言疗法通常是中风患者长期护理的组成部分。强化言语和语言疗法已被证明可以改善与中风引起的失语症相关的言语障碍。

手术干预
血管内干预，包括外科血运重建，可以增加中风区域的血流量，从而降低流向大脑分水岭区域的血流量不足会导致后续中风的可能性。神经科学家目前正在研究干细胞移植疗法，以改善中风后脑部受影响区域的脑组织恢复。如果这种干预措施被证明是有效的，它将大大增加大脑中风可以恢复的神经元数量。

预防中风
通常有几种干预措施可用来防止分水岭梗死的再次发生。即营养干预，以及抗血小板，抗凝和他汀类药物的使用。营养干预措施，包括增加某些氨基酸，抗氧化剂，B-族维生素和锌的消耗，已被证明可以增加中风后神经认知功能的恢复。抗血小板药物（例如阿司匹林）以及抗凝剂可用于帮助预防血凝块和栓塞，栓塞可导致分水岭梗死。他汀类药物还用于控制高脂血症，高脂血症是分水岭梗死的另一个危险因素。

研究
干细胞移植
缺血性中风仍然是一个主要的健康问题，目前正在进行研究以确定脑损伤发生的途径，以确定干预目标。干细胞移植可能有助于干预，以改善细胞的恢复和再生。

心脏手术后中风
尽管尚未完全了解其机制，但心脏手术后发生分水岭梗死的可能性增加。在五年的时间里进行的一项实验研究了这些术后中风的诊断，病因和结果。据观察，术中血压降低可能导致这些中风，接受主动脉手术的患者更有可能发生双侧分水岭梗塞。此外，双侧分水岭梗死与近期不良预后相关，并且通过弥散加权成像MRI最可靠地观察到。因此，未来的临床研究和实践应侧重于确定双侧卒中的特征。这种识别可以帮助发现受影响的区域并增加正确的诊断。

严重的分水岭梗塞
血流动力学障碍被认为是深部分水岭梗塞的原因，其特征是呈念珠状。然而，新的研究表明，微栓塞症也可能促进了分水岭深部梗塞的发展。血流动力学障碍和微栓塞的双重作用将导致患有这些特定梗塞的患者得到不同的治疗。

基底动脉（BA）支架
颅内动脉支架置入术可预防同一侧脑卒中，而基底动脉支架置入术可帮助改善平行，辅助血流。支架也可能导致大脑中动脉复发（MCA）卒中的终止。

半影成像
受损局部缺血周围的区域称为半影。该可行区域具有借助药理学治疗得以再生的能力，但是大多数半影患者未经治疗。在代谢抑制，直接能量输送和选择性药物输送方面正在进行新的研究，以帮助挽救中风后大脑的这一区域。

CLEVSRKNC肽
该新药已被证明是缺血性中风组织以及半影区的凋亡神经元细胞的宿主。这一发现可能有助于为中风患者创造选择性的药物输送。

脂质体给药
由于其对ph敏感和高血脑屏障扩散特性，目前正在研究纳米脂质体用于特定药物的递送。这些药物的许多优点包括：

药物在包封时可以保持活性状态。
被封装可以直接进入目标组织
防止非特异性结合
允许高浓度的药物
由于酸性环境和低血流量是半影区的突出特征，脂质体药物似乎非常适合。

术语
之所以命名“分水岭梗死”，是因为它们会影响大脑的远端分水岭区域。最初的术语来自德国文献，该文献使用灌溉系统的类比。德国学者将大脑末梢动脉区域的血流与农场的最后一块田地进行了比较，后者是供水最少的区域，因此最容易受到流量减少的影响。在医学上，“分水岭”一词是指从两个大动脉的分支末端接受双重血液供应的大脑区域。

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