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标题: 肠外营养 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2023-1-18 00:00
标题: 肠外营养
肠外营养 (PN) 是绕过通常的进食和消化过程，通过静脉内向人体输送营养产品。这些产品由制药公司生产。该人根据配方接受营养组合，包括葡萄糖、盐、氨基酸、脂质和维生素以及膳食矿物质。当通过其他途径无法获得显著营养时，称为全肠外营养 (TPN) 或全营养混合物 (TNA)，当营养也为部分肠内时，称为部分肠外营养 (PPN)。当通过肢体的静脉通路而不是通过中央静脉作为中央静脉营养 (CVN) 给药时，它被称为外周肠外营养 (PPN)。

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首页TPN公式

医疗用途
当胃肠道由于其连续性中断（阻塞或渗漏 – 瘘管）或吸收能力受损而无法正常工作时，会提供全肠外营养 (TPN)。它已被用于昏迷患者，尽管肠内喂养通常更可取，并且不太容易出现并发症。肠外营养用于防止无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者发生营养不良。重症医学会 (SCCM) 和美国肠外和肠内营养学会建议等到住院治疗的第七天。

TPN 的绝对指征
需要使用 TPN 的疾病包括：

短肠综合征
小肠梗阻
活动性消化道出血
完全不耐受食物的假性梗阻
高输出量（定义为 > 500 毫升/天）肠皮瘘（除非饲管可以从瘘管远端穿过）

肠胃疾病
TPN 可能是为胃肠道功能不全或患有需要完全肠道休息的疾病患者提供营养的唯一可行选择，包括肠梗阻、短肠综合征、腹痉挛、无论其原因为何的长期腹泻、非常严重的克罗恩病或溃疡性结肠炎，以及某些小儿胃肠道疾病，包括先天性胃肠道异常和坏死性小肠结肠炎。

在老年人群中
老年人群存在身体、生理或心理差异，可能导致营养摄入不足，从而需要他们进行营养治疗。与年轻人相比，老年患者更倾向于延迟肌肉恢复。此外，观察到老年患者有更严重的心脏和肾脏损伤、胰岛素抵抗，并且缺乏维生素和关键元素。需要营养治疗但有肠内营养禁忌证或不能耐受肠内营养的患者适合肠外营养。在老年人群中，如果口服或肠内营养不能持续 3 天，或者口服或肠内营养可能不足超过 7 至 10 天，则需要指示。虽然没有针对老年人群的肠外营养并发症，但由于合并症增加，并发症在该人群中更为普遍。

在癌症中
被诊断患有癌症的患者，无论是在门诊接受治疗还是住院治疗，都有更大的营养不良和恶病质风险。与癌症相关的营养不良可归因于食物摄入量的减少、能量需求的增加以及新陈代谢的改变。应在癌症治疗早期对患者进行任何营养风险评估，例如通过常规体重和 BMI 评估。当无法进入消化道或消化道无效时，癌症患者需要进行肠外营养。在晚期癌症患者中，应结合风险和获益来讨论 PN 的使用，例如近似生存率是否超过 3 个月，以及 PN 是否有望大大改善患者的生活质量。

尚不确定家庭肠外营养是否能提高恶性肠梗阻患者的生存率或生活质量。

期间
如果一个人的消化系统已经停止工作（例如腹膜炎），并且他们的体重足够低以致引起对长期住院期间营养的担忧，则可以使用短期 PN。长期 PN 偶尔用于治疗因事故、手术或消化系统疾病而遭受长期后果的人。 PN 延长了出生时器官不存在或严重变形的儿童的寿命。

与 TPN 一起生活
美国大约有 40,000 人在家中使用 TPN，由于 TPN 需要 10-16 小时才能给药，因此日常生活会受到影响。虽然可以改变日常生活方式，但大多数患者都认为这些改变比留在医院要好。存在许多不同类型的泵来限制患者“连接”的时间。通常使用背包泵，以方便移动。连接到 IV 所需的时间取决于每个患者的情况；有些需要每天一次，或每周五天。

患者在生活方式中尽可能避免与 TPN 相关的改变很重要。这允许最好的心理健康状况；不断被压制会导致怨恨和沮丧。也强烈鼓励身体活动，但患者必须避免接触性运动（设备损坏）和游泳（感染）。由于身体形象问题以及无法参加活动和事件，许多青少年发现很难与 TPN 一起生活。

并发症
TPN 完全绕过胃肠道和正常的营养吸收方法。下面列出了可能的并发症，这些并发症可能很严重。除了下面列出的那些，TPN 的常见并发症包括低磷血症、低钾血症、高血糖、高碳酸血症、铜和锌水平降低、凝血酶原时间延长（如果与肝损伤相关）、高氯性代谢性酸中毒和胃肠动力下降。

感染
TPN 需要长期 IV 通路才能让溶液流过，最常见的并发症是该导管的感染。感染是这些患者的常见死因，每次感染的死亡率约为 15%，死亡通常死于感染性休克。当使用中心静脉通路时，锁骨下（或腋窝）静脉是首选，因为与颈静脉和股静脉插入相比，它易于进入且感染性并发症最少。

导管并发症包括气胸、意外动脉穿刺和导管相关败血症。置入时的并发症发生率应小于5%。

血块
长期静脉通路会在血管系统中留下异物，并且这条静脉导管上的血块很常见。肺栓塞可能导致死亡，其中从静脉输液管开始的凝块破裂并进入肺部，阻塞血液流动。

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由于 TPN 可能出现的门静脉周围脂肪肝的显微照片。三色染色。
接受 TPN 治疗的患者如果有此类血块阻塞导管，可能会接受溶栓冲洗以溶解血块并防止进一步的并发症。

脂肪肝和肝功能衰竭
脂肪肝通常是 TPN 的长期并发症，尽管在足够长的病程中它相当常见。发病机制是由于使用亚油酸（大豆油中的 omega-6 脂肪酸成分）作为热量的主要来源。 TPN 相关肝病在 5-7 年内侵袭多达 50% 的患者，死亡率为 2-50%。这种肝病的发作是导致 TPN 患者需要进行肠道移植的主要并发症。

Intralipid (Fresenius-Kabi) 是用于 TPN 营养的美国标准脂肪乳剂，含有 n-6/n-3 比例为 7:1 的多不饱和脂肪酸 (PUFA)。相比之下，Omegaven 的比例为 1:8，并在多项临床研究中显示出前景。因此，富含 n-3 的脂肪可能会改变肠外营养相关肝病 (PNALD) 的病程。

饥饿
由于患者正在接受静脉内喂养，因此受试者不会进食，从而导致强烈的饥饿感（疼痛）。大脑使用来自口腔（味觉和嗅觉）、胃和胃肠道（饱腹感）和血液（营养水平）的信号来确定有意识的饥饿感。在 TPN 的情况下，味觉、嗅觉和身体饱腹感要求没有得到满足，因此尽管身体得到了充分的营养，但患者仍感到饥饿。

尽管无法进食，但仍进食的患者可能会出现各种并发症，例如再进食综合征。

胆囊炎
由于胃肠道完全废用，全胃肠外营养增加了急性胆囊炎的风险，这可能导致胆囊中的胆汁淤滞。其他潜在的肝胆功能障碍包括脂肪变性、脂肪性肝炎、胆汁淤积和胆石症。 6% 的 TPN 超过三周的患者和 100% 的 TPN 超过 13 周的患者出现胆汁淤泥。淤泥的形成是由于缺乏肠道刺激而导致的淤滞的结果，而不是由于胆汁成分的变化。正常经口饮食 4 周后胆囊淤泥消失。外源性胆囊收缩素 (CCK) 的施用或通过大量氨基酸的周期性脉冲刺激内源性 CCK 已被证明有助于防止淤泥形成。不常规推荐这些疗法。这些并发症被认为是需要长期全胃肠外营养的人死亡的主要原因，例如短肠综合征。在患有短肠综合征的新生儿中，其肠道长度小于预期肠道长度的 10%，因此依赖于全胃肠外营养，五年生存率约为 20%。

肠道萎缩
长时间接受 TPN 且不经口进食的婴儿有发生肠道萎缩的风险。

超敏反应
超敏反应是肠外营养治疗的一种罕见但重要的并发症。 1965 年首次报道，推测这些反应的发生率约为 150 万接受肠外营养的患者中的 1 例。这些反应出现的方式和时间各不相同。皮肤表现是最常见的表现。超敏反应被认为发生在 TPN 的各个成分中，静脉内脂肪乳剂是最常见的相关成分，其次是复合维生素溶液和氨基酸溶液。

药物

接受静脉内肠外营养的患者可能还需要使用相同的 Y 型站点接受静脉内药物治疗。评估药物与营养成分的相容性很重要。不相容性可以通过变色、相分离或沉淀进行物理观察。

代谢并发症
代谢并发症包括以低钾血症、低磷血症和低镁血症为特征的再喂养综合征。高血糖在治疗开始时很常见，但可以通过在 TPN 溶液中加入胰岛素来治疗。突然停止 TPN 可能会发生低血糖。肝功能障碍可仅限于可逆性胆汁淤积性黄疸和脂肪浸润（表现为转氨酶升高）。严重的肝功能障碍是一种罕见的并发症。总体而言，接受 TPN 的患者感染并发症的发生率较高。这可能与高血糖有关。

怀孕
尝试正确分配营养混合物时，怀孕可能会导致严重的并发症。因为婴儿的所有营养都来自母亲的血流，医生必须正确计算营养素的剂量以满足接受者双方的需要，并以可用的形式提供。不正确的剂量会导致许多不良的、难以猜测的影响，例如死亡、不同程度的变形或其他发育问题。

建议在一段时间的自然营养后开始肠外营养给药，以便医生可以正确计算胎儿的营养需求。否则，它只能由能够准确评估胎儿需求的高技能医生团队进行管理。

全肠外营养

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处方脂质肠外营养制剂
全胃肠外营养的解决方案可以根据患者的具体要求进行定制，或者可以使用标准化的解决方案。使用标准化的肠外营养液具有成本效益，并且可以更好地控制血清电解质。理想情况下，每位患者在开始肠外营养之前都经过单独评估，由专业医生、护士、临床药剂师和注册营养师组成的团队评估患者的个人数据，并决定使用何种 PN 配方和输注速度。

仅供能时，通常使用含有葡萄糖或葡萄糖的静脉内糖溶液。这不被认为是肠外营养，因为它单独使用时不能预防营养不良。开发人员之间的标准化解决方案也可能不同。以下是他们可能具有的成分的一些示例。正常患者的溶液可以通过中枢和外周给药。

组件
准备好的解决方案
准备好的溶液通常由水和电解质组成；葡萄糖、氨基酸和脂类；添加或单独提供必需的维生素、矿物质和微量元素。以前脂肪乳剂是单独给予的，但现在越来越常见的是葡萄糖、蛋白质和脂质的“三合一”溶液。

添加的组件
可以添加个别营养成分以更精确地调整其体内含量。如果可能的话，可以单独输注这种单独的营养素，或者可以将其注入给患者的一袋营养液或静脉输液（扩容剂溶液）中。

施用单个成分可能比施用预混合溶液（例如用于全胃肠外营养的那些）更危险，因为后者通常已经在例如营养方面达到平衡。渗透压和外周输注能力。不正确的浓缩钾静脉给药可能是致命的，但如果钾与 TPN 溶液混合并稀释，则不会有危险。

可以在给药前立即将维生素添加到散装预混营养物中，因为额外的维生素会促进储存产品的腐败。维生素可以分两种添加，一种是脂溶性的，一种是水溶性的。还有含有脂溶性和水溶性维生素的单剂量制剂，例如 Cernevit。

用于肠外营养的矿物质和微量元素可通过预制混合物获得，例如 Addaven。

然而，肠外营养中的这些额外成分需要进行稳定性检查，因为它们会极大地影响作为这些制剂基础的脂质乳剂的稳定性。研究表明，这些全肠外营养液的物理和化学稳定性存在差异，这极大地影响了这些混合物的制药生产。

乳化剂
只有有限数量的乳化剂通常被认为可安全用于肠胃外给药，其中最重要的是卵磷脂。卵磷脂可以生物降解和代谢，因为它是生物膜的组成部分，因此几乎无毒。其他乳化剂只能通过肾脏排泄，产生毒性负荷。大多数用于肠外营养的脂肪乳剂选择的乳化剂是高度纯化的卵磷脂，因为它的毒性低并且与细胞膜完全结合。

由于反应的风险，不建议对鸡蛋过敏的人使用鸡蛋衍生的乳化剂。在没有适合存在必需脂肪酸缺乏症风险的人的乳化剂的情况下，可以将食用油涂抹在大部分可用皮肤上，以通过透皮吸收进行补充。

另一种类型的脂肪乳剂 Omegaven 正在美国进行实验，主要用于儿科人群。它由鱼油制成，而不是使用更广泛的基于大豆油的配方。研究表明，使用 Omegaven 可以逆转和预防肝病和胆汁淤积。

历史

由斯坦利·杜德里克博士于 1960 年代开发，他是宾夕法尼亚大学的外科住院医师，在乔纳森·罗德斯博士的基础科学实验室工作，是第一个成功滋养最初的比格犬幼犬和随后患有灾难性胃肠道恶性肿瘤的新生婴儿的人 . Dudrick 博士与 Willmore 博士和 Vars 博士合作完成了使这种营养技术安全和成功所需的工作。

2019 年，由于 Calea 运营的唯一生产基地的安全限制，英国经历了 TPN 袋的严重短缺。 NHS 将情况描述为紧急情况。

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