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标题: 【资源】食管癌 [打印本页]

作者: 康乐 时间: 2011-7-29 18:06
标题: 【资源】食管癌
食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2％。全世界每年约有20万人死于食管癌，我国是食管癌高发区，因食管癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。但近年来40岁以下发病者有增长趋势。食管癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤、遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关，但确切原因不甚明了。

二.临床表现

1.咽下食物梗噎感：早期下咽食物不顺、逐渐出现下咽时梗噎，即在咽下食物时，食管内像有气体阻挡一样。发生部位，往往以咽喉或食管上段多见，与实际病变部位常不一致，患者多能清楚地记忆第一次梗噎发生的时间。梗壹感觉与病人情绪波动有关，一般不经治疗自行消失，但隔数日或数月可再次出现。
2.胸骨和剑突下疼痛：约半数病人诉咽下食物时胸骨后或剑突下有轻微疼痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。多在吞咽粗糙硬食、热食或具有刺激性食物时食物时疼痛明显，进流质、温食疼痛较轻，咽下食物时疼痛，食后疼痛减轻或消失，也有个别人疼痛较重，呈持续性，病人自觉疼痛部位与食管内病变不一致。
3.食管内异物感：病人吞咽时，食管内有不适感或异物感，病人常称用粗粮食物将食管擦伤，或怀疑有某种异物存留粘附在食管壁上咽之不下，有不适感但不痛。
4.食物通过缓慢并有停滞感：病人下咽时食管壁似有粘性食物下行缓慢并有停滞感，食管口变小而紧缩，有的形容症状像有阶梯样，有时饮水也有同样感觉。
5.咽部干燥与紧缩感：有1/3的病人诉咽喉部干燥发紧，咽下食物不利或轻微疼痛，进干燥或粗糙食物尤为明显。。
6.剑突下或上腹部疼痛：病人主诉多为烧灼样刺痛，轻重程度不等，有的患者形容烧心，“心窝部”经常刺痛或胀感，多在咽下食物时出现，食后减弱或消失。
7.胸骨后闷胀不适：病从好叹息，常有少数病人自觉有背沉并向右肩胸放射。
8.下咽困难：表现为进行性吞咽困难。最后滴水不入，完全梗阻。
9.吐粘液样痰：常在吞咽困难加重时出现，特别是在梗阻严重时尤为显著。
10.其他症状：颈部锁骨上包块，呛咳，声音嘶哑等。

三.临床病理分型
分期　病变长度　　病变范围　　　转移情况
0 　　　不规定　　限于粘膜层　　　无转移
1　　　　＜3cm 　　侵入粘膜下层　　无转移
2　　　　3～5cm 　侵入部分肌层　　无转移
3　　　　＞5cm 　　侵透肌层或外层　局部淋巴结转移
4 　　　＞5cm 　　有明显外侵　　　远处淋巴结或器官转移

四.病理形态分型
(1)早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。
（2)中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型开发程度最高。少数中、晚期食管癌不能为归入上述各型者，称为未定型

五.组织学分型
(1)鳞状细胞癌：最多见。
(2)腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。
(3)未分化癌：较少见，但恶性程度高。

六.手术治疗
1、外科手术是治疗食管癌的首选方法。下段癌肿手术切除率在90％，中段癌在50％，上段癌手术切除率平均在56．3％～92．9％。
2、手术的禁忌症为①临床x线等检查证实食管病变广泛并累及邻近器官，如气管、肺、纵隔、主动脉等。②有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能耐受手术者。除上述情况外，一经确诊，身体条件允许即应采取手术治疗。另外，根据病情可分姑息手术和根治手术两种。姑息手术主要对晚期不能根治或放疗后的病人，为解决进食困难而采用食管胃转流术、胃造瘘术、食管腔内置管术等。根治性手术根据病变部位和病人具体情况而定。原则上应切除食管大部分，食管切除范围至少应距肿瘤5cm以上。

七.放射治疗
1、单纯腔内照射（铱-192腔内近距离放疗）：
（1）术后吻合口复发或残存者：
（2）放疗后局部复发者：
（3）严重梗阻，进食困难者，为缓解症状做估息性腔内照射。
2、腔内照射合并体外照射
（1）足量体外照射结结束时，局部有病变残存，行腔内追加照射：
（2）外照射后局部复发，用中、小剂量体外照射配合腔内照射：（3）术后吻合口复发或残存癌，有计划施行体外合并腔内照射：（4）颈段食管癌，难以避开脊髓者，体外照射合并腔内照射。

八.药物治疗
1.化学药物治疗
（1）最常用的药物有博来霉素（BLM）、丝裂霉素C（MMC）、阿霉素（ADM）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、甲氨喋呤（MTX）、环已亚硝脲（CCNU）、长春花碱酰胺（VDS）、鬼臼乙叉甙（VP-16），以及顺氯氨铂（DDP），单一药物化疗的缓解率在15%～20%，缓解期为1～4个月。联合化疗多数采用以DDP和BLM为主的联合化疗方案，有效率多数超过30%，缓解期6个月左右。联合化疗不仅用于中晚期食管癌，也用于与手术和放疗的综合治疗。目前临床上常用联合化疗方案有DDP-BLM、BLM-ADM、DDP-VDS-BML以及DDP-ADM-5-Fu等。临床观察，DDP、5-Fu和BLM等化疗药物具有放射增敏作用，近10年来将此类化疗药物作为增敏剂与放疗联合应用治疗食管癌，达到了很好的疗效。
（2）化疗的适应证
1）给病理或细胞学确诊的食管癌患者。
2）骨髓及肝、肾、心、肺功能基本正常。
3）Karnofsky计分在50分以上。
4）能进半流质以上饮食。
5）不宜手术或放疗的各期病人及术前、放疗前需要化疗的患者。
6）手术有癌灶残留，胸内有淋巴结转移，癌旁组织的血液或淋巴管中有癌栓的术后病人。
7）大剂量放疗后局部癌灶未能控制的患者。
8）手术或放疗后的巩固治疗及手术或放疗后复发转移患者。
9）预计生存时间在八周以上患者。（3）化疗的禁忌证
1）年老体弱或恶病质，Karnofsky记分在50分以下患者。
2）心、肝、肾功能严得障碍者。
3）骨髓功能不全，白细胞低于4*109/L，血小板低于80*109/L。有严重贫血或有出血倾向者。
4）有感染发热及其他并发症患者。
5）食管出血或穿孔病人。
6）肾上腺皮质功能严重不全患者。
7）严重营养不良及血浆蛋白低下病人。
8）老年肺功能不佳（如慢性支气管炎等）病人禁用PYM、BLM、PEP，填用或不用MTX等。
2、中药治疗目前多采用主方加辨证施治，扶正培本、软坚散结、活血化瘀、消瘤等相结合的方法。

九.食管癌常用的诊断方法有哪些？
　　诊断食管癌时，医生除了详细询问及了解病史外，最常采用的几种临床诊断手段包括：（1）放射学X线诊断
　　食管钡餐造影检查属于放射学X线范畴，是诊断食管肿瘤最简便、实用而有效的方法，通过X线检查，可以得到定性、定位及定型的诊断，同时可以了解病灶侵犯周围脏器的程度，有助于制定临床治疗计划。检查方法：进行食管造影前必须进行胸部及上腹部透视，了解食管通路是否有导演变化或肿块致密阴影，以免误诊。采用食管多轴透视，立位或卧位观察。造影剂一般采用较黏稠钡剂，效果较佳。患者吞咽困难要应用稀钡剂，假若临床疑有食管瘘形成，应采用碘油造影剂。
　　（2）食管CT扫描
　　CT对于食管的扫描，由于食管周围有脂肪层，可以显示食管壁与周围器官的关系。局部模糊不清楚，提示有病变存在。CT还可以测量食管壁厚度，正常食管壁厚度3.0毫米，若超0.5毫米，则提示局部有病变。CT可以显示食管肿瘤的大小、长度、侵犯食管周径程度、外侵周围器官情况，纵隔是否有肿大淋巴结，远隔器是否有转移。
　　（3）食管细胞学诊断
　　最常采用的方法为我国学者创造的食管拉网法，是使用双腔管带网气囊。原理是首先吞网进入胃腔贲门部，然后充气，上下往复擦取细胞，可以按食管上、中、下部位分段检查。由拉网取出的细胞直接涂片，酒精固定，染色，检查其细胞形态。
　　（4）内镜检查
　　由于纤维内窥镜具有可弯曲、光源良好、视野广泛清晰等优点，加之近来又发展的电子内镜可接图像显示仪，能极清晰地显示病变，使直观诊断跨越到观、显、录、印的现代诊断手段，所以被广泛应用。近年内镜技术已发展到集诊断、治疗于一体的一个新的医学高度，它除诊断外，对于吻合口狭窄的扩张治疗，对于吻合口病变的监测，对于肿瘤复发或不能手术的肿瘤病灶的局部治疗，包括激光、局部性注射化疗药物、内照射治疗等，均起到积极的作用。

十.食管癌有哪些症状？
　　吞咽困难为食管癌最具有特异性的临症状。吞咽动作是正常人生理所必需的，一般将吞咽动作按其先后分为口期、咽期和食管期。口期为随意的，咽期和食管期为不随意的。正常人每日吞咽约600次，其中清醒状态350次，进食时200次，睡眠时50次，可见吞咽是人类生存所必需的生理动作。
　　食管癌引起的吞咽困难往往是机械性的，若发现患者主诉为进行性吞咽困难，逐渐加重，就要考虑食管癌的可能，它往往有别于其他功能性吞咽困难。既然是肿瘤，它必定会逐渐增大，症状也随之逐渐加重，一般不会缓解，只有在肿瘤发展、形成坏死脱落才会产生一时性的吞咽困难缓解现象。临床上常常应与之鉴别的为自觉咽部吞咽困难、咽部有团块感、医学上称为“癔球”感，该症状往往与患者精神变化有关，研究提示出现这种感觉时为食管上括约肌的压力升高或者咽下部的能动力异常。但最主要的一点是可随情绪变化而变化，最多见于患者悲伤、得意，甚至因克服困难而高兴时发生，而抑制最常引起“癔球”感。
　　食管癌引起的吞咽困难，往往可伴有吞咽疼痛，常在进食时最为明显。食管癌引起的疼痛，可以分为两类：一是胸骨后、背或颈部痛，多来自梗阻上方肿瘤局部膨胀或肌肉收缩；二是固定性或穿孔样胸背痛，一般来自癌的外侵及食管周围组织或椎体转移。食管癌有明显疼痛往往说明肿瘤已属晚期。有时根据病人诉说的疼痛部位，医生可以大概推断出肿瘤位于食管的部位。
　　临床上主要与食管癌吞咽不适的鉴别疾病主要有：咽部疾患，如慢性咽炎和喉咽部肿瘤；食管裂孔疝和返流性食管炎；食管腐蚀性狭窄，一般要有吞服强碱、强酸所致的食管化学灼伤史；贲门失弛缓症，病史较长，X线及食管镜能鉴别；食管憩室，X线可鉴别；食管良性肿瘤，病人多年龄较轻，病史长，多为食管平滑肌瘤；食管运动失调，食管腔内测压有助于鉴别；食管外压性狭窄，多由于纵隔肿瘤、气管支气管癌、食管旁淋巴结转移压迫引起；Barrett食管（BE），食管黏膜鳞状上皮被化生的柱状上皮取代，内镜是诊断的首选方法。

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