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标题: 脉诊方法 [打印本页]

作者: 火柴 时间: 2010-9-25 19:56
标题: 脉诊方法
本帖最后由火柴于 2010-9-25 20:01 编辑

一、诊脉要分阴阳、达机理、明偏胜、知平衡、晓转化

《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉先别阴阳。审清浊而知部分。视喘息听音声而知所苦。观权衡规矩而知病所主。按尺寸，观浮沉、滑濇而知病所生以治，无过以诊则不失矣。”因为人体健康时应保持整体的阴阳平衡，主要是气血和动静的平衡，不论是由于内因或外因，使机体的阴阳失去平衡，势必导致疾病。祖国医学对于任何疾病的诊断和治疗，均为诊察机体的阴阳偏胜，调剂阴阳平衡。所以疾病是机体在一定的条件下，对外界有害因素作用的反应，内因使五脏损伤，不能调剂自身阴阳平衡，致机体对外界环境的适应受到限制，因而发生种种病证。如愤怒太甚肝气横逆，气机滞塞抑郁不舒，则肝阴受损，肝阳偏盛，不论肝阴损伤或肝阳偏盛，都能造成肝脏自身阴阳的不平衡，而致疾病。机体为了自卫，每使气血为抗病的工具，气血旺盛是人体防御疾病和消除疾病的主要机能。任何疾病的侵袭，或外界异物的损伤，人体总是通过气血功能，促使机体的气血津液发生变化，以抗御候病，保持人体健康。故病在表则抗病之机能即趋于表，而脉浮，病势重，则所需要抗病力强，故现洪大滑数之脉，病在内，则人体抗病之机能亦趋向于里，而现沉脉，病在上，则寸大于尺，病在下，则尺大于寸，正气虚，则脉现微细，邪气盛，则脉必洪大；邪在气分，则右脉大于左脉，邪入营分，则左脉偏盛。所以脉象变化是随机体防御性反射作用产生的。用持脉探测阴阳偏盛，作为调剂人体阴阳平衡的主要依据。所以在持脉时，应先分清其为阴脉阳脉表证里证，虚证实证，实证多为外邪之侵袭，虚证皆由正气不足。何为阳脉，如浮大滑数实之类，何谓阴脉，如沉细濇迟微之类。经过精心调治，脉象可随时演变，如浮大之阳脉，多有发热恶寒，心烦热之阳证。由于发热伤津烁液，饮食不思，营养障碍。如因循失治，或治疗欠当，则浮大滑数之阳脉，亦可转变为沉细虚弱之阴脉。体虚气弱者每现沉细虚弱之阴脉，治疗后，气充体健，脉象亦由细弱之阴脉转变为浮滑之阳脉。此即阴阳转化的道理。医者的扶偏救弊，应在阳证热证脉浮大有力，发热不退耗津灼液时，迅予退热排邪，祛病扶正。若脉浮大无力，是热邪过盛，阴津损伤，应速益阴以维阳，祛邪以扶正，都要根据脉象的演变，确定治疗之法则。脉由沉变浮，或由浮转沉，由无力变有力，或由有力转无力，系属病机由里出表，由表内陷，由正气不足而转变为气血渐复之象。医者应据脉象变化推测病机转变，予以扶正祛邪，或先祛邪而后扶正，或扶正中兼寓祛邪。扶正中是育阴还是扶阳，或阴阳俱补，按脉据证，妥善处理，务使立法用药，完全与病情相适应，
阴阳相互维系互相制约的理论，对脉象的演变和病机的观察，病情转化、治则的拟订关系密切，阴阳代表机体各脏腑各组织之间、功能和器质之间矛盾着的各个方面。人体的上下内外平衡，各脏腑功能与器质的协调，都是阴阳双方相互依存和相互矛盾的结果。治疗的目的在于调剂机体上下、内外、浮沉、缓急诸方面的阴阳平衡、阳主升散，浮越，躁急。阴主潜敛、蛰藏、柔缓。机体在正常情况下，阳气升散之性，得阴气的潜敛以济之，则升散不致太过，而升降平衡，散敛适中，故能保持正常生理。如阳偏盛则升散太过，而潜敛不及，致阴阳乖和，现头眩心烦脉浮大之证候。脉象的浮大，多由于外邪侵袭，机体为抗御外邪，驱使气血抵御外邪，故脉现浮大，为气血充盛之征，然必有力。若大而无力，为阴虚不能维阳，阳气上泛的虚象。所谓有力，是脉力超过正常。一般正常人脉力假设为五个脉力单位，若脉力在5个脉力单位或6-7单位，都称有力。如在5单位以下，甚至为2-3单位，都称无力。总之差距愈大，阴虚愈甚。若浮取力较弱，重按全无，则为散脉。如浮取脉力超过正常，而重按仅一脉力单位左右，则为革脉。这些脉象都可通过浮沉脉力对比确定。这种脉象调整，应从两方面着手，一浮取有力应抑阳养阴，即削弱阳邪的偏盛，增强阴气潜敛，使之取得暂时的阴阳平衡，即强者抑之，虚者扶之之义。如阴寒偏盛，脉多沉缓或沉细，为升浮之力不足。而潜敛偏胜，阴盛则阳衰，甚则脉现沉迟、沉微，如阴寒暴侵则脉多沉紧。其证候常见脘满腹胀，大便溏泄，四肢厥冷之阴寒症。治宜扶阳温中散寒，新病宜温中散寒为主，久病应扶阳益气，俟沉脉转浮，迟脉转缓即为阳复阴化之佳象。总之阳偏盛，则现浮大滑数之阳脉，阴过强则现沉细濇迟之阴脉，如阴阳平衡，则脉浮沉适中，大小合度，为正常脉。以阳性升浮而阴性潜敛，阳气之升浮，得阴气之潜敛以维系之，方能浮沉适中。阴虚者，当阴气渐复则脉象即由浮而转沉，如因失眠、过劳、烦恼损伤阴气，则脉即由沉而转浮。再生障碍性贫血病人，贫血严重时脉虚数而浮，迨用育阴潜镇，健脾养血之剂，血象渐复，而脉象日趋沉敛，数象渐缓。在阴血渐复、脉象沉静之际，精神清爽，身觉有力，而心悸气短亦不明显。如脉象突然浮越，略有数意，是阴气损伤，不能维持阴阳平衡，应防止近期将有发热出血证候。同时也证实浮与升，沉与降的紧密联系。浮与升即脉浮，机体功能趋向于上与表，沉为人体功能趋向于下于里。如发汗药，为使气血趋表以抗病，同时血压上升，头眩面赤，是表与上的关系。用泄药，为使机能趋向于里于下。外邪未解，而用下药过早，每致外邪内陷，诱发结胸痞症，及邪热内陷之坏病，数脉虽为阳热之体现，如温热症在气分，脉洪大是温热炽盛抗病力强的表现。初期脉多不数，如温热凶猛，或阴气灼伤，则脉滑数，数是阳的特性。迟缓是阴的良能，阳的数急得阴的迟缓维系，脉象方能不急不徐，雍容和缓。当热邪外袭，抗病力猛增，阳气亢盛之际如阴气尚能维持平衡，则脉洪大浮滑而不数或略数，及阴液耗伤，则脉现数，毒热壅盛时，或阴气耗伤，则脉象变数，阴气损伤愈重，数象愈甚。关于阴阳互相维系、相互制约和脉象演变之原理，如不洞悉胸中，对于临床观察病人，不能早期探测疾病的变化，很难作到尽快地阻止疾病的发展。故阴阳互相维系的理论，是脉象演变的规律，探测病机的转化和揆度机体阴阳胜负的主要方法。

二、辨证应以脉证为依据，常见疾病要掌握脉象的演变规律
疾病的发生，多由于外邪侵袭，正气之虚损。而抗病机能衰弱，更是致病的主要因素。正如《内经》中所说的“正气存内，邪不可干”。一旦病成，机体由于病理的反应，产生种种不适症候和脉象的变化，临床即据以“辨证”，分析疾病的性质、部位和虚实情况。医者临床辨证，主要依据病人脉证、体质情况，病程长短、病势的强弱进行全面分析，以达到对疾病的正确认识。
中医辨证以八纲为辨证纲领，外感病多从六经、卫气营血、三焦辨证入手，内伤病则求之于脏腑辨证。由于外邪侵入的原因、性质、部位不同，而表现出不同的证候和脉象。病邪侵入某经，即呈现出某经之证候，也正由于出现某经之证候，可测知病邪侵入某经。或病邪侵入某脏某腑，即可表现某脏某腑的证候。如邪陷于肝，则有右胁胀痛，脘满心烦喜怒，现弦大之脉证。侵及心可能出现心悸气短胸闷，脉结代不整之脉证。犯脾则有消化不良、腹胀脘闷、食少纳呆，脉弦虚或沉滑之脉症。六经辨证也以脉证为基础，如发热恶寒、头痛项强、为太阳病，其脉必浮。如脉不浮而反沉，虽现发热恶寒之太阳表证，因其脉沉，而称为少阴病。所以六经辨证并非单纯在证候上的分析，更主要的是在脉象上的识别。只有
四诊综合运用，脉证兼顾，才能全面了解病情，正确拟订治疗方案。以头晕为例：头晕的原因很多，肝阳上亢，虚阳上泛，痰火上涌，血虚气陷皆可致头晕。如不根据脉象和头眩情况，作深入细致的鉴别，辨证必成空谈。并发症在辨证上，也有一定作用，如认真诊清脉象，即如深夜燃犀，则病情即无所遁其形矣。如头晕脉浮弦伴寒热往来，为少阳病头晕；脉浮，身热恶寒为太阳头晕；如脉左关弦大、弦数，为肝热上冲之头晕；右关弦滑上午较重，多为痰火头晕；脉象细数或虚数伴失眠多梦，健忘神疲，多属阴虚火泛；脉象沉细，心悸气短、脘满身倦、消化不良、舌淡便溏，每见于血虚气陷之头晕。
又如临床常见之咳嗽，表面看来有咳嗽、气短、有痰，可以止嗽化痰法治其标，但不能彻底治愈。只有针对病因、症状，标本兼治，效果才能理想。咳嗽常见的有风寒咳嗽，同时伴发热恶寒，头疼肢痛，鼻塞流涕，痰稀白，脉浮或浮紧，治宜疏风寒化痰止嗽法。风热咳嗽，咳不爽痰黄稠咽痛，脉浮数，宜疏风清热化痰止嗽法。伤暑咳嗽，头眩心烦，恶风身痛，脉濡数，宜清解暑热化痰止嗽法。燥热咳嗽，干咳无痰、或痰粘不易咳出，鼻咽干燥，脉细数或虚数，宜清肺润燥止嗽。热毒陷肺之咳嗽，身壮热恶寒或寒战，咳痰带血呈铁锈色，脉洪大滑数舌红，治宜清热解毒化痰止嗽。湿痰咳嗽，痰多稀白，脘闷便溏，脉弦细或虚弱，宜健脾化湿止嗽化痰。肝气犯肺咳嗽，胸满胁痛，食少脘闷，脉弦数或弦滑，治宜平肝宣肺清热止嗽。虚痨咳嗽，咳嗽潮热，盗汗痰中带血，脉细数或虚数，宜养阴抗痨清热化痰止嗽。故辨证时应认清六经之脉证及在某一疾病过程中，何者为主证，何者为兼证，何者为主脉，何者为兼脉，何者为变脉，临床应在复杂脉证中，认清病在何经，是并病，还是合病，治疗方有把握。如右胁胀痛，身倦脘满心烦喜怒，左脉弦大有力，知为肝中郁热，宜用疏肝清热宣郁法。如胃脘胀满腹痛，消化迟钝，脉沉细，为脾阳不振，气滞不宣，宜健脾和胃导滞。如脉不沉细而现弦滑，为食热壅滞、胃失和降，宜清化食热和胃导滞。若腹胀脘满，身热疼痛较剧，脉象滑数，为湿热壅滞，气郁酿毒，治宜清热解毒，理气化瘀。由此说明脉诊在辨证中占有重要地位。现代医学临床常见各种疾病，通过多年临床观察，其发生发展和转化，亦与脉象的演变有密切的联系，而且有规律可循，掌握这方面的知识，对防治疾病及预测转归，也有一定作用。仅就管见所及，简述如下：
1.急慢性肝炎脉象演变规律：肝炎初期，多左关弦大、弦滑、弦数、舌质红而苔黄腻，如伴冷烧时，左脉多弦滑而浮，左部大于右部。迨服清肝解毒疏肝化郁药后，症状减退，食欲好转，身觉有力时，则脉象大脉渐小，弦象渐柔，脉不滑数，而浮象逐渐沉敛，为病情好转稳定的阶段。如感冒发热，或忿怒伤肝，劳累过度，则左脉突变弦大而浮，知为肝病复发之脉。肝炎凡左脉弦大弦滑、弦数之脉，其转氨酶多高，凡脉弦细多为慢性肝炎，每多见于“麝浊”偏高患者。急性期，或因劳累、感冒、忿怒、脉再现弦大、弦滑、弦数，皆左脉大于右脉。肝炎慢性稳定期，脉弦细，弦虚、弦细数，多左脉小于右脉。盖初期或再发热毒壅盛，右脉不受影响，大为邪盛，故左脉大于右脉。慢性肝炎，脾胃恢复正
常，而肝脉因损伤而气弱，故右大于左。凡阴虚型之肝炎，脉皆弦虚，或弦虚数，弦细数，其舌偏红或舌尖红，必失眠多梦或头眩腰酸遗精等证。脾虚型脉多弦细无力，舌淡边缘有齿痕，脘满腹胀食少纳呆，便溏等，如能掌握其脉象演变规律，常可掌握防治疾病的主动权。
2．再生障碍性贫血脉象演变规律：初期右手脉象多现浮大弦滑，常发热恶寒，或高热头眩鼻衄、齿龈出血。脉浮大滑数，右脉大于左脉，为热毒外袭，宜清热解毒，宣表凉血，以退热止血。迨热退身凉血止，脉现虚数，而贫血现象较前明显，宜育阴养血解毒清热滋补血液，防止发热。本病初期，多因反复发热，出血，促使病情发展，迨脉象沉敛不数，重按较有力时，可减清热解毒加健脾和胃之剂以增进饮食，育阴养血，在脉沉静虚软阶段为阴复血长之候，如脉象渐浮数，以阴伤阳泛为发热出血之先兆，宜养阴清热凉血。益阴以维阳，清热以退烧，如服养阴清热药过久，脉象沉细，病情稳定，而食少便溏，脘满舌淡，血象不增，是阴复阳微之象，宜健脾气，扶肾阳。治疗过程中应随时细心体察脉象变化，认清阴阳胜负，妥善调剂阴阳平衡。脉象由阴虚到阴阳平衡，阴虚脉初期为虚大，即浮取为4-5个脉力单位而重按1-2单位，为阴气虚损，不能维系阳气，故脉象偏浮而重按无力，如阴虚较重则脉现虚数，如阴虚甚而阳亦伤，则脉多现细数，及阴气渐复则数象渐减，即由每分钟 100而95、90、85至，浮象亦见沉敛，沉取逐渐有力，迨浮沉适中，脉象缓和，重按有力，为阴阳暂时平衡。如再用养阴，则阴偏盛，脉现弦细无力，或沉细而微，宜扶阳益气。此即阴阳胜复脉象演变的规律，明乎此，可以补偏救弊，掌握防治主动权。
3.卫气营血脉象演变规律：卫气营血辨证是中医治疗各种传染病，和烧伤病人发热的主要辨证方法。病邪侵袭到卫气营血，虽各有其本经见证，而脉象变化每见于证候出现之前，掌握其演变规律，防治可以主动。一般外感热性病在发展演变过程中，必然引起机体卫气营血变化，从而发生各部分的复杂证候。机体和这些证候的内部联系和规律性，都能从脉象上体现出来，细心体察，可早期作好防御措施。
根据临床体验，一般外感热性病和各种急性传染病，初起多现卫分症状。迨热邪内犯，病势加重，则由卫分转入气分。邪在卫分，则发热恶寒，脉浮大或浮数，舌质偏红，苔微黄。及深入气分，则身发壮热，而不恶寒，脉象洪大滑数，脉力较强，沉取每在5个脉力单位左右，浮取多在6-7个脉力单位，脉力愈大表示毒热愈猛，应放胆大剂用清热解毒药物，以防止病邪内陷。如邪在气分身热不退、心烦不宁、脉象转沉，是病邪由气分犯营的先兆，应予清解毒热宣邪外出，分化其内攻之势。如神识模糊、嗜睡、心烦不安、左脉数急、舌质红绛，是已入营，应以清解毒热，清营宣透为主，辅以醒神熄风。由营分再深陷血分，则脉多沉数虚数，弦细数之脉。其它各种疾病的脉，于其发生发展和转化亦均有其规律，应细心体察。
4．从伤寒的临床观察，研究探讨卫气营血和脉、舌的演变规律：伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病。其最显著的病理改变，是肠道内淋巴组织增生和坏死。临床特点有持续性体温升高，相对缓脉，脾肿大，玫瑰疹及白细胞减少。本病不同于祖国医学《伤寒论》中的伤寒，可包括于祖国医学温病范畴。今据几年来临床治疗31例伤寒的资料，研究伤寒等急性传染病在卫气营血和脉、舌变化规律，供临床讨论。
31例(伤寒杆菌培养阳性者23例，培养阴性者8例。伤寒血清凝集试验：21例中有27例“O”及“H”抗原的凝集效价在1:160以上，仅4例为1:80，此4例伤寒杆菌培养均阳性)初起均有恶寒体痛发热、头痛、目眩、心烦，不思食、脉现浮濡、浮大、浮数，以邪在卫分故舌多淡，如内有郁热，舌质亦能淡红或红。迨邪入气分，则发壮热不恶寒，心烦口渴引饮。邪入气分之里者，主要症状为身热不退或潮热、腹满痛、大便燥结、神昏谵语、舌质红、苔黄燥、或黄褐而燥，甚或舌起芒刺，系因热邪伤津，郁浊不降所致，脉沉实、或沉弦有力。邪深陷营，则身热心烦、神识不清，抽搐、或发斑，昼轻夜重，或大便下血、舌质红绛少津，或红绛光亮、无苔或黄燥、脉弦数有力、或弦细数、沉弦数。入血分，则身热不退、烦躁不宁、神昏谵妄、或便血发斑、舌红绛光滑、无苔，或黄糙、灰糙、脉虚数、细数，为阴津枯竭、热邪未解所致。
舌质舌苔和脉象的演变规律，对临床辨证很重要。张石顽说：“凡舌苔白滑，为邪在表，苔现白腻，为湿邪郁滞，舌苔渐黄，为热邪渐盛，黄而滑为热尚未盛，黄而干燥为热盛入府，苔现黄腻为湿热壅滞。”若邪热不解、损伤津液，则逐渐出现黄燥、黄褐、灰黑裂纹、芒刺等变化。一般邪在卫则苔白，邪入里则苔黄，津伤则燥，津存则滑，湿盛则腻。迨至邪深入营，或舌苔剥脱或黄褐灰黑之苔尚有残留，而舌质由淡而红而绛。邪在卫则淡，入气则红，深陷营血，则现红绛。从实践中体会到，掌握舌质舌苔的演变规律，对辨证立法颇有帮助，如再结合脉象将更准确。其脉象的演变，邪在卫则脉浮，挟热则浮数、浮大；挟寒则浮紧；挟湿则浮濡。迨邪入气分，脉多浮大滑数。温热病脉象的特点为病在卫分、气分,右手之脉多大于左手，或右脉较左脉有力。病深陷营血，则右脉较沉，而左脉偏盛，或现细数、沉弦数等。如气分之邪未罢而又犯及营分，则脉左右双盛。
病在气分之所以脉多洪大滑数，右脉多大于左脉者，以右脉主气分，邪在气分故右脉偏盛，气分之邪偏重于表，其脉多兼浮，如浮象骤见沉敛，而热势不衰反增烦躁，是病邪由表转里，有内陷趋势，热邪内犯往往诱起烦躁谵语昏迷。
肠出血多发生于热邪深陷血分，或气血两燔之际。出血前脉多数疾，出血后顿现无力；如出血过多，亦可出现微细欲绝，或浮大而芤之脉。临床体会，凡热入血分，而身热不退脉数疾时，除用凉血解毒退热之剂外，应随时注意防止出血，庶可减少或阻止出血的发生。
疾病的恢复和发展，脉象之变化常出现于症状之前，这种变化可能代表恶化，亦可能代表好转。在脉象表现恶化，而症状尚未转变时，掌握病机，及时用药，可以阻止疾病转变和发展，临诊时应随时细心注视脉象变化，掌握转变规律，早期诊断，有效的治疗。
(附表)
31例伤寒脉象舌质舌苔与营卫气血的关系

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