45例重度创伤病人ICU治疗临床效果分析
曹浩强 费建国 倪全法 孔凡创
我院ICU 1995年2月～1998年10月共收治重度创伤病人45例 ， 抢救成功率为75.5%。现就其治疗过程和疗效分析如下。
临床资料
1. 一 般资料:本组45 例 ，男37例，女8例；年 龄 5 ～ 78 岁 。根据Kirpatrick 创伤指数（TI）［1］评分，本组18～37 分，平均 27 分，均达重度创伤（≥18分）标准。其中颈椎骨折2 例，多处骨折2 例，颅脑损伤8 例，腹部闭合伤13例，胸腹联合伤20例。伴误吸22例。急诊在全麻下施行相应外科治疗，术毕35例因呼吸循环功能不稳直接入ICU ；另10例术毕意识清醒，呼吸循环平稳送回病房，于术后12～32 h 因呼吸循环功能异常转入ICU，接受加强治疗。
2. ICU 治疗过程： 所有病人均行机械通气，监测心率(HR) 、心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、脉搏血氧饱和度(SpO2）、 呼气末CO2 分压（PetCO2）、血气、电解质及尿量的变化。对无误吸的23例行间歇正压通气（IPPV ）：潮气量(VT)8～12 ml/kg，呼吸比(I∶E)为1∶1.5～2。当吸入氧浓度(FiO2)<0.6 时，17 例SpO2>96%, PetCO2 4.67～6.0 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg), 动脉氧分压(PaO2)> 12.67 kPa。然后逐渐行间歇指令通气加压力支持（SIMV+PS）。当支持压<0.47 kPa、 呼吸频率（RR）<24次/min时， 试行脱机，观察2～3 h ，确认SpO2、PaO2、PetCO2、HR和MAP等恢复正常，拔除气管导管。其中6例（病房转入）行IPPV后，SpO2<90%， PaO2<8 kPa， 提高FiO2 仍无效，同时胸部X线片示双肺弥漫性渗出改变，考虑并发ARDS，加用呼气末正压通气(PEEP) 0.984 ～ 1.968 kPa, 2例逐渐好转并脱机，4例死于多器官功能不全综合征(MODS)。有误吸的22例加用压力控制(PC)+PEEP，并用等渗盐水灌洗肺，9例脱机成功。另13例加用反比通气（PC-IRV）治疗，9 例顺利脱机。有误收的22例中发生MODS 9例，其中4例死亡。
在呼吸支持过程中，对于清醒或烦躁不安的37例病人辅用咪唑安定或异丙酚镇静催眠，对 14 例发生人机对抗病人使用非去极化肌松剂万可松。同时，依据监测结果行循环支持，12 例病人使用微泵输入多巴胺或多巴酚丁胺2～2.5 μg.kg-1.min-1 。采用 χ2检验行统计学处理，当P<0.05时为有显著性差异。
结 果
治愈34例，治愈率75.6%；死亡11例，死亡率24.4%。其中3例入ICU 24 h内死于重度颅脑损伤。全组13 例发生MODS，并发率为28.9%。8例死亡，占MODS的61.5% 。从病房转入10例病人，5 例死于MODS ，病死率50.0%(5/10), 与直接收入ICU病死率17.1%(6/35)比较有显著性差异（P<0.05 ）。 误吸与未误吸MODS发生率分别为40.9%(9/22)和17.4%(4/23)，两者比较有显著性差异(P<0.05)。
讨 论
本结果显示，直接转入ICU病人其生存率明显高于病房转入病人。因此，外科医师要了解和掌握好向ICU转送患者的时机。过迟接受ICU治疗不仅会增加治疗和治疗过程的复杂性，而且显著增加了死亡率。
病人在ICU治疗过程中，选择适当的通气方式，对病人全身的氧供非常重要。应根据病情和SpO2、PetCO2、PaO2等指标及时选择呼吸机参数和调整通气方式。临床上除常规使用IPPV、同步间歇指令通气(SIMV)、高频喷射通气(HFJV)等通气方式治疗急性呼吸衰竭和ARDS 外，近来也使用PEEP 和PC-IRV治疗ARDS 。PEEP可防止呼气末肺泡萎缩，进而提高功能余气量(FRC)，改善肺顺应性，减少肺内分流，提高PaO2。PC+IRV 选择I∶E，可以1∶1～4∶1。因为这种I∶E是反生理的，它主要提高氧合，降低气道峰压，在ARDS中有一定治疗意义［2］。本组采用PC+PEEP通气和PC-IRV，取得了满意的治疗效果。
在呼吸机治疗的同时，应持续监测SpO2、PetCO2、PaO2 ，及时判断使用机械通气的效果。笔者采用最新美国产i-STAT微型血气、生化分析仪，实行床边检测Hb、 Hct、Na+、K+、Cl-和血气等，为准确及时判断病情和疗效提供了可靠依据。呼吸机的撤离要及时，但又不能过急。当全身情况稳定、RR<25 次/min、无效腔/潮气量(VD/VT)<0.6、血气在正常范围时，使用间歇指令通气(IMV)过渡或同步呼吸过渡，或经皮囊吸氧过渡，一般均可成功撤机。在进行积极呼吸支持情况下，循环维持应同步进行。对于重度创伤病人在初步纠正低血容量休克后，应根据监测参数及时调整输入液体的质和量。合理选择血管活性药物，对于重度创伤病人的后期治疗也很有必要。重度创伤病人由于术后伤口疼痛，各种导管的不适以及紧张、焦虑和机械通气等均可引起强烈的应激反应和人机对抗，从而加重原发疾病，增加代谢和氧耗。此时可适当选用镇静镇痛药和肌松剂，减少病人氧耗，使机械通气更易进行。另外，预防感染、加强营养支持、改善肠道功能和防止应激性溃疡，也是ICU中不可缺少的治疗步骤。
(本文编辑：付培蓉)■
作者单位：曹浩强（嘉兴市第二医院外科 314000）
费建国（嘉兴市第二医院外科 314000）
倪全法（嘉兴市第二医院外科 314000）
孔凡创（嘉兴市第二医院外科 314000）
参考文献：
［1］许国忠．创伤性休克的治疗．辽宁医学杂志， 1995， 9：114-115．
［2］杜新建，席修明，陈浩辉．外科危重患者急性呼吸衰竭的预防和治疗．普外临床，1996， 11：104-105．
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