低位直肠癌手术方式的选择
崔龙
（上海交通大学医学院附属新华医院肛肠外科，
上海交通大学结直肠癌诊治中心，上海200092）
低位直肠癌是指距离肛缘8cm的直肠癌，其中包括距离肛缘5cm以下的直肠癌称为超低位直肠癌。直肠癌治疗的最终目标是最大的局部控制和提高总体的长期生存率。从这个基本点出发，诞生于1908年的mile’s手术仍然是低位直肠癌的标准术式。然而mile’s手术毕竟是致残性手术，其带来的生理及心理问题也一直严重困扰着患者。因此，许多肛肠外科医生努力探索着在肿瘤根治和功能保留之间保持最佳平衡的手术方案。
一、低位直肠癌手术的基本原则
低位直肠癌的手术包括几个基本的原则，如TME原则、新辅助治疗原则、远切缘原则以及外科医生的技术规范原则等。传统手术局部复发率很高，有达到40%者[1-2]。自从Heald 教授提倡TME后[3-5]，局部复发问题得到大大改善。TME 是在传统淋巴清扫基础上注重直肠系膜内转移癌的根治性清除,强调中下段直肠癌均应将直肠全部系膜包括周边缘的完整切除。资料显示TME 手术的局部复发率明显下降, 单纯手术治疗病人直肠癌的平均局部复发率为18.5 % , 而TME 手术的局部复发率5 %～7.1 %[6 ,7 ] 。目前中低位局部进展期直肠癌术前放疗/术前放化疗的治疗理念已被广泛接受，2009年NCCN指南也已经将术前新辅助治疗推荐为治疗规范[8]。术前化疗方案基本一致，即FOLFOX4或XEROX方案，但放疗方案却存在短程和长程两种方案，临床上一般根据个体化原则进行，许多多中心方案的结果证实术前新辅助治疗结合TME对患者是有益的，而且还能提高保肛率[9-11]。传统保肛术对远端肠壁切除不够所导致残端癌的重视远于对远端系膜切除不够导致系膜残留癌的重视,远端无论切除多少其系膜切断水平与肠壁切断水平通常在同一平面。实际上, Dukes′A、B 期,或直径< 3 cm 直肠癌的肿瘤癌细胞向远侧壁内的浸润或逆向扩散一般不超过2 cm ,超过2 cm 的不足3 %[12] ;建立在TME 基础上的超低位前切除术,其远端直肠横断水平取决于直肠系膜切除水平而不取决于肿瘤位置,因而提高了低位直肠癌保肛率同时也降低了局部复发。医生们仍然在不断思索和探索一个很严肃认真的问题，究竟多远的远切缘是合理的、安全的。传统手术认为远切缘5cm为金标准，而现在证实的TME原则认为远切缘是以2+3为金标准的，即切除肿瘤远端肠管2cm已足够，而切除平面远端的直肠系膜要再切除3cm，如此，对于低位直肠癌来说，基本做到了远端直肠系膜全部切除了。另外，低位直肠癌手术难度较大，对于术者的手术技术和手术经验都要求很高，因此原则上是要求由受过严格训练的专科医生来完成。已有不少文献报道术者操作技能是决定局部复发率高低的重要因素[13]
二、低位直肠癌保留括约肌手术方式的选择
低位直肠癌手术方式以是否保留肛门分为两类：不保留肛门手术主要是mile’s手术和近几年改良的柱状经腹会阴切除术（Cylindrical APR）；另一种就是各类保肛手术。
（一）、腹会阴联合切除术（APR）
腹会阴联合切除术（mile’s术）是经典的低位直肠癌手术方式，是应用最多的手术之一。而针对局部浸润较剧的肿瘤近来Holm等采用了柱状经腹会阴切除术。主要是对T3、T4期低位直肠癌的患者，游离上端直肠系膜后中低位的直肠系膜切除采用患者俯卧位，远端直肠系膜切除通过会阴部进行。目的是通过会阴部扩大切除，使标本成为无狭窄腰部的圆柱状，增加远端直肠癌周组织切除量，降低CRM阳性率和术中肠穿孔率，从而降低局部复发率[14]。研究表明，柱状经腹会阴切除术后并发症和死亡率较传统的APR手术并未显著增加，并且优于会阴操作视野良好，还可以在一定程度上降低术中操作的风险。
（二）、距肛缘5-8cm直肠癌的手术方式
1、经腹直肠癌前切除术（Dixon术）
直肠癌前切除吻合术是因整个手术过程都是在腹部操作而得名，是Dixon于1944年发文介绍的术式。Dixon术是继mile’s手术后又一在临床上最广泛应用的保肛术式之一。而随着吻合器的广泛应用后，Dixon术由原来的只适用于腹膜返折以上的肿瘤，扩展到适用于中低位直肠癌手术。
2、改良Bacon术
上世纪40年代由Bacon首先提出，后经Black改进了一种方法。其腹部操作过程与Dixon术相似，而于齿线上2-3cm切断直肠，移除标本后将近段结肠自肛管拉出待其自然愈合。
3、Welch术
上世纪50-60年代提出了一种套叠拉出式手术，现在统称为Welch术。其基本过程为：经腹腔游离直肠、清除淋巴结、切除病变肠段后，将远侧直肠经肛管翻出肛门外，再将近侧结肠自翻出的直肠内拉出，形成套叠。将翻出的直肠断端与拉出的结肠浆膜固定数针，暂不吻合，待2周左右再切去多余的拉出结肠，于肛门外星结肠直肠吻合，然后将吻合口还纳回盆腔。
（三）、超低位（距肛缘5cm以下）直肠癌保肛术式
1、Mason手术
传统的经腹部途径的低位直肠肿瘤切除术，由于手术部位及手术空间深在狭小、术野显露不清等原因使手术操作十分困难。经肛门括约肌途径的低位直肠肿瘤切除术（Mason手术）具有手术径路直达、手术部位表浅、操作空间宽敞等优点。手术方法 Mason手术的操作方法已有详述［15-18］。其关键步骤可简述如下：（1）全麻下俯卧位。（2）从骶尾关节上方3～4cm处向肛缘做一正中切口。（3）根据肿瘤距肛缘的距离决定是否切除尾骨或部分骶骨。（4）切开肛门括约肌和盆底肌后，纵向切开直肠后壁。（5）根据肿瘤的部位、大小和累及肠壁的程度和范围决定施以直肠壁的部分切除或直肠节段切除术。（6）解剖性修复盆底肌和各组肛门括约肌。
该手术特别适用于距肛缘5～9cm的各种直肠肿瘤，如早期直肠癌、直肠绒瘤、直肠绒瘤早期癌变、直肠类癌、直肠间质瘤以及其他直肠腺瘤等病灶的局部切除，而且不受肿瘤在直肠内方位的限制。可保证肿瘤有安全的切缘。手术由于不经腹，手术创伤小，故可适用于那些高龄体弱和有严重手术禁忌证的直肠癌患者行姑息切除术。本手术被用于治疗直肠恶性肿瘤时，术前病情的准确评估就显得格外重要。原则上只有早期直肠癌才有适应证（姑息行切除术除外），故术前应联合应用CT、核磁、腔内B超、肛门指检等多种检查方法以确定病灶侵犯的深度和范围，为准确掌握手术适应证提供全面的信息。倘若该评估出现差错，如术后病理检查发现肿瘤的侵犯已超出黏膜下层，则应根据病情或是再次行经腹部的直肠癌根治术，或是术后辅以化放疗结合临床的密切随诊，根据病情的变化再决定是否需要进一步手术治疗。
Mason手术后常见的并发症有伤口感染和直肠皮肤瘘，由于手术是在切开直肠条件下进行的操作，术中极易造成污染，故完好的肠道清洁可以最大程度地避免术后伤口感染。如术中一旦发生污染，预防性应用的抗生素将会有效地杀灭尚未繁殖的细菌，从而阻止术后可能发生的伤口感染。术中对直肠后壁病灶的切除和缝合应十分仔细和谨慎，因直肠皮肤瘘多发生在直肠后壁。术中对切断的各组肛门括约肌应事先做好标记，以便术毕时的准确修复。Mason手术后的肛门括约肌失禁是一种严重的并发症，其原因可能同术毕时未能将切断的各组肛门括约肌准确修复缝合或术后发生严重的伤口感染致原先缝合的括约肌裂开等因素有关。
2、Parks手术
1972年Parks提出一种新的低位直肠癌手术方法，经腹经肛门行切除直肠、经肛门行结肠肛管吻合。此方法癌肿远侧直肠切除2cm，于齿状线的粘膜下注入1：100000的肾上腺素生理盐水溶液，使粘膜下层浮起，粘膜与肛门内括约肌分开。以电刀于齿线稍上方切开、剥离肛管直肠粘膜达内括约肌上缘，吸收线间断缝合结肠断端全层与齿线黏膜及肌层，与腹部切除平面会师后切断直肠，吻合口位于肛管上缘或齿状线。
3、ISR手术
经腹经内外括约肌间肌间直肠切除术最初由Lyttle 和Parks 介绍[19] ,其设计的初衷是用于因炎症性肠病而需要作全结、直肠切除的患者的肛门切除,手术仅仅切除直肠肛管的内括约肌,保留直肠外括约肌和周围组织,从而达到避免会阴部切口长期不愈合的目的。此后,该术式有结合了结肠2肛管吻合技术,发展成为一种保留肛门外括约肌的方法,主要用于低位的没有侵出肛门内括约肌的直肠癌、低恶性度直肠肿瘤和直肠良性肿瘤的保肛治疗,也用于盆腔特别狭窄的位置稍高的直肠癌的保肛治疗[20-22]。手术方式:经内外括约肌切除手术患者的腹部手术与常规的结肠、直肠游离方式相同。取截石位,手术遵循TME 原则。由于肿瘤的位置很低,因此需要于肠系膜下动脉根部切断血管,若是肿瘤患者,可以清扫肠系膜根部淋巴结。盆腔手术组向下切断骶骨直肠韧带、部分提肛肌,达到肛门外括约肌环上缘,相当于齿状线(直肠肛管交界处) 水平。部分较瘦的病人,还可以经外括约肌环和肠管壁(内括约肌) 间继续向下游离1～2 cm。肛门部的手术根据是否完全切除肛门内括约肌分为内括约肌全切除和部分切除术。肛门的暴露必须充分,对内括约肌全部切除的病例,则由肛门口近侧的内外括约肌间沟处开始,切开皮肤皮下组织,找到内外括约肌间隙,两肌肉均有肌膜包裹,用电刀沿内外括约肌之间的间隙向近侧作锐性剥离。在内括约肌部分切除的病例,于预定切除水平垂直切透肥厚的内括约肌,达到内外括约肌间隙后再向近侧锐性剥离。向近侧剥离到达齿状线水平,然后再继续向上切断提肛肌与内括约肌的符着处即可与盆腔手术组汇合。
ISR手术甚至有突破2cm远切缘的可能，而且其效果与mile’s手术基本相同[23]，当然，这些报道的例数不是很多，应当强调严格筛选病例。另外，近来也有不少腔镜下以及机器人行ISR手术的报道，这也代表一种未来手术探索的思路[24，25]。
4、APPEAR手术
理想的超低位手术应该能够彻底祛除疾病，允许结肠肛管吻合术在直视下安全进行，并且完整保留肛门括约肌构造。最近由Williams教授发明了一种经前会阴超低位直肠前切除术，简称为APPEAR手术（Anterior Perineal PlanE for Ultra-low Anterior Resection of the Rectum，APPEAR）[27]。这个手术经腹部分是与普通的前切除术相同，分离直肠至前列腺水平后，由前部经会阴路径切开会阴部，在直视下离断盆底肌，在肛提肌所包围直肠最末端的2-3厘米这个平面以上进行会阴部操作；在切口处将所有的拟切断结肠、直肠拖出，直视下离断远端直肠，直视下进行吻合。我们在国内率先开展了7例APPEAR手术，体会是：该术式类似于半mile’s：即完成腹部分离后，在决定行mile’s手术前，不妨先从前会阴部做倒“U”型切口，直视下完成会阴部分离，检查肿瘤是否侵犯外括约肌，以及直视下离断直肠后是否达到远切缘2cm的要求。如果不可行，再行mile’s。该手术拓宽了保肛手术的范围，如果结合新辅助治疗，相信有许多以往必须切除肛门的病例得以保留了。
超低位吻合保肛术的概念和远侧切除范围完整的排便功能基于直肠储粪功能、肛管直肠感觉功能和肛管直肠环括约功能三个因素。保肛术是保留肛门部结构, 即保留完整的肛管直肠环和肛管皮肤, 以保持健全的括约功能和感觉反射。直肠癌施行超低位吻合保肛术的焦点问题是癌肿远侧需切除多少正常肠管及周围软组织。以往认为远侧肠管切除至少5 cm , 即“5 cm 原则”。低位直肠癌切除远侧肠管5 cm 范围常需包括肛管, 促使国内外学者对直肠癌逆向浸润及扩散规律进行了大量的病理学和临床随机对比研究。目前已明确腹膜返折下直肠的淋巴引流是向上、向侧方扩散, 无向下扩散;直肠癌远侧肠管切除2 cm以上已经足够; 符合保肛术适应证的低位直肠癌不会因施行M iles 术而增加其5 年生存率。
Dukes C 期患者如欲保肛, 则应进行术前或术后的盆腔放疗。因骨盆解剖限制, 在盆底深部施行超低位吻合常有一定难度, 故应根据具体情况选择适宜的吻合对肛提肌上直肠残端长1～ 2 cm 且骨盆宽大显露满意者, 应首选符合生理功能的D ixon 术。由于吻合器、闭合器均有一定的体积, 对骨盆狭小或肥胖的患者, 即便使用双吻合器亦难将1～ 2cm 长且深藏盆底的直肠残端与近端结肠吻合, 此时宜选用W elch 术、Park s 术或APPEAR术。
结 语
肛肠外科发展到今天的程度，对于低位直肠癌的手术方式选择问题，确切地来说，mile’s手术是合适的、最后的选择术式。只要掌握好适应证，有许多的保留肛门的手术方式可供选择。
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