一、腹腔镜远端胃癌根治术(D2 )
1. 适用于胃中下部癌。
2. 肿瘤远近切缘应在3～5 cm以上。当幽门管受侵时,十二指肠切缘应距肿瘤3 cm以上。对于早期胃癌可保留大网膜;进展期胃癌,应切除大网膜、胃远端大部,十二指肠球部部分,清扫1, 3, 4d, 4 sb, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v组淋巴结。腹腔镜下完全切除横结肠系膜前叶及胰腺被膜存在一定的难度,因此对于后壁肿瘤侵犯浆膜明显者,应酌情考虑中转开腹以完成全网膜囊切除。
3. 采用气管内插管全身麻醉。取平卧分腿位。术者站于患者左侧或两腿之间。
4. 脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。维持腹内压在12～15 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 。通常在脐孔处或在耻骨上10 mm戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5 mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12 mm戳孔。
5. 腹腔探查:确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。
6. 淋巴结清扫顺序:常见的有以下两种: ( 1) 14v→6 →4 sb→5→12a→8a→7 /9→1→3; (2) 14v→6→4 sb→7 /9→8a→12a→5→1→3。
7. 分离大网膜:将大网膜向头侧翻起,从横结肠偏左部以超声刀或电凝钩离断大网膜,进入小网膜囊,向右侧至结肠肝曲,并在结肠系膜前叶后方分离,切除结肠系膜前叶。
8. 清扫14v组及6组淋巴结:沿结肠中动脉及其分支分离,向上暴露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右静脉及Henle干,在根部切断胃网膜右静脉,清扫14v组淋巴结。向右沿胰十二指肠前筋膜深面分离至十二指肠。沿胰腺下缘及胰头表面向上清扫,脉络化胃网膜右动脉于根部切断,裸化十二指肠下缘。
9. 清扫4组淋巴结:继续沿结肠分离大网膜至结肠脾曲,贴近胰尾裸化胃网膜左动静脉,于根部切断,清扫第4 sb组淋巴结,裸化胃大弯直至预切平面。
10. 清扫11p、7、9组淋巴结:将大网膜置于肝脏下方,助手抓持胃胰皱襞,将胃翻向上方。清扫胰腺前被膜,紧贴胰腺上缘分离,先暴露脾动脉,清扫11p 组淋巴结。由左向右进行清扫,打开脾动脉外鞘,沿脾动脉显露肝总动脉及腹腔动脉干,脉络化胃左动脉,根部上钛夹后切断,清扫7、9组淋巴结。胃左静脉的汇入方式主要有3种: (1)从脾动脉或肝总动脉的下方汇入脾静脉; ( 2)向右侧走行,汇入门静脉;(3)从肝总动脉或脾动脉上方汇入脾静脉,前两种汇入方式常见,视具体情况处理。
11. 清扫8、12组淋巴结:继续沿脾动脉向右暴露肝总动脉,于血管鞘内分离,将胰腺向左下牵拉,沿肝总动脉前方及上缘分离,清扫8a、8p组淋巴结。沿胃十二指肠动脉及肝总动脉充分显露胃右动脉及肝固有动脉,于肝总动脉、胃十二指肠动脉及胰腺上缘的夹角处打开门静脉前方筋膜,显露门静脉,将肝总动脉向腹前壁挑起,沿门静脉前方分离,并清扫门静脉与肝固有动脉间淋巴结。沿门静脉内缘向上分离至肝门部。将肝总动脉向右下牵拉,清扫肝固有动脉内侧及门静脉内侧的淋巴结、脂肪组织。打开肝十二指肠韧带被膜,继续脉络化肝固有动脉前方及外侧,清扫12a组淋巴结。于胃右动脉根部上钛夹后切断。
12. 紧贴胃壁小弯侧,超声刀分层切开,清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结(第1, 3组) 。
13. 远端胃手术后吻合方法:
(1)毕Ⅰ式吻合:清扫完成后,以血管吊带捆扎幽门部,上腹正中取长约4～6 cm切口,塑料袋保护切口。先将十二指肠提于切口外,距幽门3 cm作荷包缝线切断十二指肠;将胃暂时放回腹腔,十二指肠残端放入25 mm吻合器蘑菇头后送回腹腔;将胃提出,前壁切口,置入吻合器完成吻合,于预切平面切断胃。胃十二指肠吻合口间断全层缝合加强,胃管置入输入袢。
(2)毕Ⅱ式吻合:清扫完成后,腹腔镜下以45或60 mm切割缝合器切断十二指肠,分别以无损伤抓钳抓持胃残端及近端空肠。上腹正中取4～6 cm长切口,塑料袋保护切口。将胃脱出腹腔外,距肿瘤5 cm以上以直线切割缝合器或闭合器离断胃。将空肠提出腹腔外,在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔,插入45 mm切割缝合器完成胃空肠吻合,胃管置入输入袢,间断缝合关闭共同开口(图1) 。也可加行布朗式吻合,此时胃空肠吻合口距屈氏韧带20 cm。两吻合口相距15 cm。
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