关于胆肠返流的思考［转］

关于胆肠返流 最近连续遇到两例胆肠返流的病例，患者痛苦，处理起来也比较困难。今请大家共同讨论，谈谈自己的经验与感受。
病例一：十二指肠肿瘤患者继发不完全肠梗阻，先在一三甲医院探查未能切除，行胃空场吻合术，（十二指肠未切断）；2月后继发胆道梗阻，在另一三甲医院行PTCD术（PTCD管置入十二指肠）并行胆道支架植入术（网状支架，直径约1cm；为何已经PTCD了，又要网状支架，不解？？？？？？？）；术后持续胆道感染，上腹部胀疼，PTCD管每天引流墨绿色稠厚液体1500ml以上，并有食物残渣。造影显示造影剂仍主要通过十二指肠，并经胃空肠吻合口返入胃内，形成传说中的小循环，远端空肠不显影。目前患者已驾鹤西去，但仍留给我们诸多反思。（如：1、胃空场吻合术，（十二指肠未切断），是否为后来的小循环埋下祸根？2、为何已经PTCD了，又要网状支架，有过度治疗的嫌疑。但这不是我们本贴讨论的主要方向。）
病例二：老年男性患者、81岁，因胆总管结石、阻塞性黄疸、胆囊、胆道感染行手术探查，吸出胆总管内稠厚的胆汁后竟无结石发现，(术前超声显示结石达1.5cm)，胆总管扩张直径约2.5cm，胆总管下段畅通，肝内胆管无结石残渣。考虑不能排除胆总管下段肿瘤，行T管引流，并用一硅胶管通过十二指肠乳头做支架管经胆总管引出。术后发现T管引流袋充气如气球状，张力之高，让人震惊，引流胆汁内污浊。之后患者肠道功能恢复，--排气排便畅，但每次进食后即感上腹部胀疼难忍。无奈提前拔除支架管，症状逐渐消失。
进修学习时也遇到这样的问题，胆道外科医生要求PTCD只放到肝内做外引流，目的就是为了减少胆肠返流，减少胆道感染；而消化内科医生却喜欢放至十二指肠做内外引流，希望胆汁仍流到肠道，保留生理功能。
引流袋能充气如气球，可见十二指肠压力之高，胆肠返流之顺畅。可以想象十二指肠内的胃液、胰甚至食糜均可以自由的进入肝内胆道，对生病的肝脏那将是怎样的一种伤害啊。有人建议进食后关闭引流管2小时，食物倒是不进入引流袋了，但如何保证不进入肝内胆管呢，总不能眼不见为净吧。
仔细想一下，这样造成胆肠返流的术式还真不少：1、PTCD内外引流术，2、胆道支架植入术，3、胆总管下段十二指肠吻合术，4、ERCP内镜下十二指肠乳头切开取石术，5、壶腹部肿瘤局部切除术。
真诚希望有相关经验的战友分享此类疾病治疗中的心得、经验、体会、及预后、随访情况。

病例一

我的问题：首次手术为何仅行胃空肠吻合术而没有同时做胆肠吻合术？
可能原因：
1. 患者晚期肿瘤，胆道已经被侵犯，无法解剖出胆管；
2. 患者肿瘤位于十二指肠大乳头近端，胆道未受影响，患者无黄疸，而且近期胆道受侵犯导致狭窄的可能性不大。
但PTCD发现食物残渣，可以肯定存在十二指肠-胆道反流，由此推测狭窄（肿瘤）应该在十二指肠大乳头远端，因为只有远端梗阻才有反流可能。
如此，则前面1、2两点原因存在的可能性不大。
当初未行胆肠吻合是因为术者考虑肿瘤不会影响到胆管，胆汁可以通过反流到胃，并经胃空肠吻合口、近端空肠而绕过狭窄。

对于十二指肠未切断，可能与肿瘤严重侵犯周围组织，无法解剖有关；而切断风险更大，也没有必要（不能保证切缘未受侵，一旦切缘受侵很可能残端无法愈合，形成瘘）。

至于是否为后来的小循环埋下祸根？可能原因比较复杂，尚不能简单下结论。

造影显示造影剂仍主要通过十二指肠，并经胃空肠吻合口返入胃内，形成传说中的小循环，远端空肠不显影。
推测为经PTCD造影（因为如果胃肠造影，造影剂会部分通过胃肠吻合口而后才是反流，楼主对此并未提及），造影剂通过十二指肠、近端空肠、反流到胃，远端空肠不显影（可能存在严重梗阻，可能是当初的胃空肠吻合存在问题，也可能是肿瘤侵犯了远端空肠，或者是术后粘连性梗阻）；
如果是胃肠造影，造影剂能通过十二指肠到达近端空肠（不全梗阻），而未正常通过胃肠吻合口，仅反流，则胃肠吻合口可能存在狭窄，远端空肠仍然存在严重梗阻，可能原因如前述。

为何已经PTCD了，又要网状支架？
PTCD与网状支架并不矛盾，胆道狭窄可以有多处复杂狭窄，PTCD主要适用比较高位的狭窄，而支架主要用于胆总管狭窄，而且有时病情复杂，尽管是一处狭窄，单用PTCD或支架也不能很好地解决问题，将两者结合起来也是没有办法。

请楼主补充患者肿瘤位置及首次术中所见，以及造影途径、PTCD及支架放置等相关记录，以便进一步分析。

病例二
患者超声提示结石而术中未见，可能结石已经排除，或者是超声看错了。
请楼主补充术前超声日期、超声所见、以及手术探查日期，以便进一步分析。

术中放置T管及支架管，支架管造成肠道-胆道反流，固有引流袋充气及不适症状，拔出支架管后症状消失即证。

现在我们医院ERCP后部分患者放置内引流使引流通畅，避免ERCP中操作等引起乳头水肿致引流不畅，引起严重后果。术后观察患者无明显不适、检测淀粉酶不高，数日即予拔除。

愚见以为术式是否造成肠胆反流并不重要，每一种术式都有它的适应症，关键是权衡梗阻与反流哪个是主要矛盾，而且要考虑到主要矛盾是否会随时间推移而改变，对此是否能提前做好应对措施及方案，内外科医师立场可能不同，但为患者着想这一点应该相同。

如果固执己见，不能以患者利益为出发点、充分考虑权衡治疗方案的得失并采取相应预案，不管内科医师还是外科医师，都不算是合格的医师。

虽然由于各种原因我们并不能为每一位患者选择最理想的疗法，
但是我们仍应保有患者至上、立足现有可用医疗资源为患者着想的治疗态度。