张建勋 林国和 费学明
【摘要】 目的 探讨如何提高原发性胆囊癌的早期诊断和有效治疗的方法。方法 对我院43例原发性胆囊癌一般情况、诊断、治疗、病理分型和临床分期等进行分析。结果 首发症状和体征多为腹痛、黄疸及腹块，多见老年患者，就诊时多属晚期，诊断主要依靠B超和CT，手术切除率为52.6%。结论 胆囊癌早期诊断是提高治愈率的关键，手术治疗是胆囊癌治疗的唯一有效方法。
【关键词】 原发性胆囊癌 早期诊断 手术治疗
The analysis of 43 patients with primary gallbladder carcinoma
ZHANG Jiangxun,LIN Guohe,FEI Xueming
Department of Surgery,Shanghai Seventh people's hospital,Shanghai 200137
【Abstract】 Objective To evaluate how to improve the early diagnosis and effective therapy on primary gallbladder carcinoma. Method The general health,diagnosis,therapy,pathologic classification and clinical stages of 43 patients with primary gallbladder carcinoma were analyzed.Result Primary symptoms and physical signs were mostly abdominal pain,jaundice and abdominal mass,and mainly in older patients,the diease fairly belonged to advanced stage when the patients came to hospital,the B-ulfrasonographg and CT were mainly diagnosis methods,the rate of sugical resection was 52.6%.Conclusion The early diagnosis of gallbladder carcinoma was the key to raise cure rate,and the operative treatment was the only effective method to therapy gallbladder carcinoma.
【Key words】 Primary gallbladder carcinoma Early diagnosis Operative therapy
原发性胆囊癌(以下简称胆囊癌)是一种高度恶性的肿瘤，一方面其发病数有逐渐增多趋势，另一方面因其早期无特殊症状，易同患者原有的胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉样病变等混淆或因此漏诊，所以其早期诊断率低，而一旦出现黄疸、腹块、消瘦等症状，手术切除率低，预后极差，因而其早期诊断和治疗引起学者们的关注。回顾我院近20年来诊治的43例，报告分析如下。
临床资料
一、一般资料：男11例，女32例，年龄22～82岁，平均63.5岁，其中50岁以上占83.5%。首发症状缺乏特异性，而一个明显特征是常同时并存胆囊结石22/43(51.5%)。43例中39例(90.7%)以反复发作的右上腹痛为首发症状，并伴有黄疸、腹块、发热；16例(37.2%)因黄疸作为首发症状就诊，并伴有腹痛、发热；8例(18.6%)以腹块(含胆囊肿大)就诊，并伴有腹痛、黄疸；另有1例以黑便(2.3%)，2例以恶病质(4.7%)就诊。
二、诊断：B超检查41例，诊断正确率68.3%(28/41)，B超未能确诊的13例分别报告为胆囊结石、胆囊慢性炎症、胆囊息肉样病变。CT检查17例，诊断正确率82.4%(14/17)，CT未能确诊的3例分别报告为肝门部胆管癌、胆囊炎、胆囊泥沙样结石。PTC检查1例，示胆管锯齿样狭窄疑胆管癌。本组病例术前确诊为胆囊癌32例(74.4%)。43例中经手术后病理证实38例(88.4%)，5例晚期胆囊癌(Ⅳ期1例、Ⅴ期4例)根据症状、体征(腹痛、黄疸、腹块等)及辅助检查而诊断。
三、治疗：43例中38例施行了手术，其中单纯胆囊切除术6例、扩大胆囊切除术14例、胆囊切除+胆道外引流术6例、胆囊切除+胆道内引流术7例、单纯胆道外引流术3例，另2例术中一般情况极差，属Nevin Ⅴ期，单纯置腹腔化疗泵化疗。
四、病理分型和临床分期：腺癌30例，乳头状腺癌2例，未分化癌4例，鳞状上皮癌2例。经手术探查及病理学检查，本组胆囊癌按Nevin分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期5例，Ⅳ期9例，Ⅴ期24例。
五、结果：43例中随访的21例，2例术后2个月内死亡，属Nevin Ⅴ期病人，7例在术后半年内死亡(包括非手术的5例)，生存1年10例，生存2年3例，最长生存3年1例。
讨 论
一、诊断：胆囊癌早期诊断是提高治愈率的关键，而由于胆囊癌临床表现无特异性或因胆囊结石等疾病症状掩盖，早期诊断较困难。黄?庭［1］总结该院115例胆囊癌资料早期、中期、晚期诊断率各占22.6%、26.9%、50.4%，本组资料早期、中期、晚期各占18.6%、20.9%、60.5%，基本相符。综合文献分析本组病例，我们认为影响胆囊癌早期诊断的有关因素：(1)胆囊癌与胆囊炎、胆囊结石常共存，据文献报道达83.0%［2］，临床极易漏诊；(2)胆囊癌早期症状无特异性，易与消化道溃疡、肝炎等混淆(本组误诊为溃疡病3例，肝炎1例)；(3)患者高龄多见，反应迟钝，而胆囊癌恶性程度高、浸润转移快，临床症状明显即已进入晚期；(4)影像学检查的局限性，尽管文献报道B超、CT、血管造影、ERCP等检查均有较高的诊断符合率，但对伴有胆囊萎缩、胆囊壁增厚或囊内伴多量结石时仍有检出困难；(5)临床医生对胆囊癌缺乏认识，尤其术中对胆囊忽视观察将造成胆囊癌的漏诊和误诊，本组有4例，仅作胆囊切除，术后病理证实。
对如何提高胆囊癌的早期诊断，尚无统一定论，较统一的意见是应加强对胆囊癌高危人群的随访和B超监测［3］。根据我们的临床经验，对以下人群应倍加警惕：(1)慢性胆囊炎、胆囊结石患者，尤老年者；(2)充满型胆囊结石或胆囊无功能的“瓷性胆囊”；(3)胆囊息肉样变，直径＜1.0 cm的胆囊息肉样变几乎不发生癌变，直径≥1.0 cm的息肉样变23.0%并胆囊癌［4］。(4)腹痛特点由间隙性变为持续性；(5)慢性胆囊炎、胆囊结石病人定期随访B超检查，如胆囊有形态不规则、壁不规则增厚之变化。
二、治疗：虽然本组切除率仅为52.6%(20/38)，但手术仍是胆囊癌唯一有效治疗方法。手术按Nevin方法［5］分期，单纯性胆囊切除术适用于局限于粘膜的早期胆囊癌SⅠ患者，扩大胆囊切除术是胆囊癌的基本手术方式，适用于侵及肌层和浆膜下层的SⅡ胆囊癌和侵犯胆囊壁全层并有胆囊淋巴结转移的SⅢ、SⅣ患者，邻近脏器部分切除术适用于癌变超出浆膜、已侵入肝脏或其他脏器和区域淋巴结，有转移的晚期SⅤ病例，具体手术切除范围和根治方法目前尚无统一规范，对全身情况差、胆管有浸润、黄疸严重、不能耐受根治术的晚期患者，尽量在肝门部剖开胆管、支撑左右肝管，内引流多采用胆肠Roux-Y吻合，或通过T管架桥内引流，或作ERCP放置内支架减黄以缓解症状，但手术效果仍极不理想。分析认为影响疗效的主要因素为疾病发现的早晚和手术的彻底与否。
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