时坤 陆寿耆
我院1986年1月～1996年1月行2636例胆囊切除,16例发生术中心跳骤停,12例抢救成功,现将我们的体会总结如下。
临床资料
1.一般资料:男6例,女10例。年龄35～75岁,慢性胆囊炎伴结石12例,其中胆囊管结石嵌顿5例,慢性胆囊炎伴胆总管结石4例,全部病例经手术证实。伴有高血压病3例,糖尿病3例,高血脂症7例,心律失常8例。
2.手术方法:均采用T8～9连续硬膜外穿剌麻醉,1.3%利多卡因和0.25%的卡因(1∶30万单位肾上腺素)5 ml试验量观察,无腰麻征象,再分次注药,鼻导管吸氧2 L/min。行胆囊切除12例,胆囊切除加胆总管切开取石T形管引流4例。
3.结果:心脏跳骤停前一般均有先兆症状,本组进行性血压下降16例,心率减慢16例,胸闷气急3例,躁动不安7例。开腹后探查胆囊时心跳骤停1例,钳夹牵拉胆囊后心跳骤停3例,钳夹胆囊颈、解剖Calot三角心跳骤停12例。
4.复苏方法和结果:本组胆囊切除术中出现心跳骤停,手术者立即用右手经腹通过膈肌心脏按压。麻醉师即刻右手托下颌骨下缘,保持呼吸道通畅,面罩加压呼吸。心跳不能及时恢复,改用气管插管进行间断正压呼吸。16例均行复苏术,其中13例成活,1例发生脑缺氧后遗症,3例死亡。
讨论
一、胆囊切除心跳骤停的原因是一个综合的因素,它与麻醉、机体本身原有疾病及手术操作密切相关。
1.患者方面因素:当患者伴有心肌缺血、高血脂、高血压、心律失常或糖尿病时,在正常状态下,这类患者无症状,不被临床医师所重视,一旦麻醉后胆囊切除时,心脏负荷增加,这些患者最易发生心跳骤停意外。本组患者多例并存上述一种或二种以上疾病,1例老年患者原有高血压心肌缺血,在开腹探查胆囊时心脏应激能力下降致心跳骤停。年龄越大,胆囊切除心跳骤停发生率越高,这与心脏的储备功能减退有关。
2.麻醉方面因素:很多麻醉医师乐于采用硬膜外阻滞麻醉而不愿采用气管插管全麻,因为硬膜外阻滞麻醉腹肌松弛好,操作管理相对简便。然而,硬膜外阻滞麻醉后,患者交感神经阻滞所致的血液动力学变化明显,迷走神经张力相对亢进,兴奋性增高。胆囊切除时,手术的剌激反射性血压大幅度降低,心跳变慢,心肌缺血缺氧,极易发生心跳骤停。而气管插管全麻时,对血液动力学干扰较轻,可充分供氧,对保护心功能有益,且一旦发生心跳骤停,便于抢救。本组16例胆囊切除心跳骤停患者均采用硬膜外阻滞麻醉,可能是引起心跳骤停的间接原因。
3.手术操作方面因素:胆囊切除术中动态心电图观察,在手术牵拉提夹胆囊时,心率变慢,血压下降,S-T波不同程度的下降,T波变平。朱平增等报道正常择期胆囊切除30例腹腔探查患者,胆囊的提夹、牵拉、分离时,血压、脉搏、S-T波、T波改变,术中与术前进行统计学比较,其结果是收缩压麻醉后术中进行性下降,舒张压变化不明显,与术前比较差异有显著性(P＜0.01),脉搏比术前平均减慢27次/分,心率减慢的患者多数出现S-T波下移,T波平坦,分离胆囊颈时更显著,在处理胆囊颈部25例S-T波下移,其中2例T波平坦,与术前比较有非常显著性差异(P＜0.05)。本组16例胆囊切除术中心跳骤停,15例与手术操作有明显关系。在15例中12例术中心电图监护,牵拉胆囊颈处理Calot三角,S-T波下移,T波变平,心率变慢直至心跳停止,其余3例术中未作心电图监测,在钳夹牵拉胆囊时,血压下降,心率减慢到心跳骤停。这就提示了手术操作是本组心跳骤停的直接原因。
二、心跳骤停复苏失败原因
胆囊切除术中心跳骤停复苏成功的关键是麻醉师及早发现循环变化和心跳骤停的先兆,迅速作出心跳骤停的诊断,立即进行复苏。本组16例心跳骤停有12例及时发现,立即停止手术,手术者腹腔心脏按压,麻醉师面罩给氧或气管插管给氧,进行正压呼吸,患者心跳呼吸恢复,抢救成功。如果麻醉者观察不细,或手术者忙于操作,对心跳骤停先兆未察觉,一旦心跳骤停,措手不及,忙乱无序,复苏失败。本组4例心跳骤停患者,年青的麻醉医师经验不足,复苏过晚,酿成悲剧。3例复苏失败,1例虽然复苏成功,但脑缺氧时间长,成为植物人。
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