何振平
原发性胆管结石占胆石症的比例有下降趋势,但其中肝内型有报道由20.6%上升至47.2%,治疗困难的左、右叶型可达25.2%。鉴于固有的区域性分布及合并的肝胆管狭窄所导致的复发性胆管炎及晚期发生的肝胆管癌,手术治疗仍是主要的治疗手段,其治疗方式主要是肝切除与经皮内镜碎石取石两种,辅以胆管空肠吻合术以利通畅排石及内镜取石。
一、术中再诊断
1.视触探查:观察肝表面有无炎症瘢痕,肝叶段大小及相对比例改变,萎缩及代偿增大复合症,是否触及结石及硬块,肝门位置有无左右移位,肝十二指肠韧带有无静脉曲张及肝动脉震颤,胆管切开探查有无粘液、胶冻样物及检测胆汁中淀粉酶并结合ERCP判断有无胆胰管合流异常。萎缩叶段常含结石,胆管扩张及开口狭窄,甚至隐藏胆管癌,肝门常向萎缩侧移位,如肝门移至右锁骨中线或以外,胆囊接近右腋前线,说明右肝管狭窄阻塞及右半肝病变;肝门左移说明左肝管狭窄常伴左半肝尤其左外叶萎缩;肝表面的炎症瘢痕与皱缩,说明该部有慢性增殖性胆管炎、胆管扩张及结石;肝十二指肠韧带静脉怒张表示胆源性门脉高压;肝动脉震颤说明可能有假性动脉瘤,预示胆道出血的发生;胆管扩张充血水肿,切开有脓性胆汁,说明为重症胆管炎。
2.术中B超:可发现与定位肝质地尚好、触诊不易发现的结石与肿瘤,决定术式与径路,尤其对含有结石的、右前或右后支汇入左肝管的解剖异常的发现具有重要意义。前者异常发生率为17%,后者为10%～15%,作为补充发现肝管的病变与癌块有特殊价值。
3.术中胆道镜:在肝外胆管有扩张时,应广泛切开至肝门处以显露左右肝管及尾叶开口,在胆管无狭窄或轻度狭窄时置入内镜,对二、三级肝管再诊断,取石、碎石及可疑处活检以发现肿瘤。
二、术式决策
1.择期病人通过术前BUS、CT、PTC、ERCP、MRCP等方法可以基本确定其临床病理类型,必要时补充术中胆道造影(现已少用),并兼顾有无肿瘤,肝外胆管下端有无狭窄及松弛,胆胰管合流异常,乳头旁瘘等综合考虑。
2.肝切除对一侧局限或区域性分布的结石、狭窄和/或扩张,并有萎缩者,为第一选择,如左、右半肝切除,左外叶、右前或右后切除,尾叶切开取石或切除,左侧叶、段切除常为规则性,界面清楚,而右侧则欠明确,但右半肝萎缩与代偿肥大的左叶之间则有明显界沟可以识别。
3.左、右叶型,病变可分一致性或轻重有别者,即有肝萎缩者为重侧,应切除而保留轻侧。萎缩侧通常存有结石、狭窄、扩张甚至癌变,如萎缩侧无胆管扩张且无症状者可观察之,轻侧应在解除主肝管狭窄前提下(如肝方叶切除)尽量取石行狭窄以上肝管空肠吻合,其Roux-Y旷置袢之盲袢,保持10 cm长度固定于腹壁下,以利术后经内镜取石。
4.如双侧性结石,无肝内胆管狭窄,肝外胆管有扩张与结石,可在取石基础上作大口胆管-空肠侧侧吻合以利结石排出,同样旷置袢盲袢固定在腹壁皮下,以备经内镜取石或碎石或引导结石入肠,有报道行左侧肝切除者较未切除者残石率降低。
5.左外叶切除或右前、右后叶切除,右肝不规则切除均应从断面肝管残端与肝门胆管会师取石,取净后残端胆管可仔细缝闭,当然以远端无梗阻为前提,并反复冲洗断面,以防感染。右侧叶、段切除呈非规则性者,应取空肠袢与断端胆管吻合,以利引流防止胆漏。
6.合并胆管癌者,左侧多见,常与萎缩叶段相一致,发生率为4%～8%,多发生于病程＞10年,并有多次手术,胆石残留及重症胆管炎发作者,胆管内有时发现粘液胶冻或扪及灰白色硬块,应当规则性切除癌所在叶段。
7.无论肝切除或胆肠吻合术后,通常肝门部或肝外胆管置T管,以利术后行T管瘘道内镜取石或引导结石入肠。
8.胆管下端狭窄或括约肌松弛型功能失调以及乳头旁瘘或胆胰管合流异常,均可行胆总管横断,下断端缝闭,上断端前壁剪开与空肠作吻合。
9.胆胰管合流异常与合并胆管囊性扩张症Ⅰ型与ⅣA型及Ⅴ型常合并肝内结石,应切除肝外囊肿和左(或右)半肝切除(患侧或重侧),胆肠吻合,吻合口处应解除肝门部喇叭口狭窄。
10.存在胆源性门脉高压、肝十二指肠韧带侧支静脉密布、显露胆管有困难者,应先行肠腔分流后再探查胆管或二期行确定性手术。
11.在肝内存有1～2级胆管狭窄,结石取出很不彻底,原则上禁忌在狭窄以下行胆管空肠吻合术。
12.急性重症胆管炎病人急诊手术应注意解除双重梗阻因素,下端梗阻及左右主肝管梗阻,主要为引流术,需见到脓性胆汁,必要时行急诊肝切除(多限左侧)。
三、术后处理
1.观察并稳定生命体征,在肠蠕动恢复前,保持水及电解质平衡,尤其对老年人,胃肠抽吸与T管引流,应及时补充丢失量;肝切除+胆肠吻合+再次或多次手术的分离,应考虑第三间隙的丢失量,并补充钾,1周内应酌情补充血浆及人白蛋白、氨基酸、维生素K1及止血剂以保持循环之稳定。急诊手术后应加强护肝及抗休克治疗。
2.采用H2受体拮抗剂,如甲氰咪胍类,每日1.2～1.5 g,防止应激性溃疡发生。
3.采用头孢三代或喹诺酮类并用甲硝唑以防治、控制感染。
4.有黄疸者,肝切除者,或多次手术者,术后2天内常有少尿,可用速尿以保护肾功能。
5.肝切除断面引流管至少保留5天,注意胆漏,保持引流通畅,切面有胆漏或有感染者10～14天后,可经引流管冲洗数天后夹闭拔出。
6.肝切除后时有胸水发生,及时发现,及时抽吸。
7.T管可于术后1～2周夹闭,3周后造影,然后酌情拔出或择期经瘘道内镜取石。
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