韩有志
笔者自1990年起对根治性切除的大肝癌(直径>5cm)和小肝癌术中经肝动脉和(或)门静脉 插 入化疗药泵导管，术后定期、定量灌注化疗药物，收到了一定疗效［1，2］。现将我 科经随访1年以上的263例大肝癌结合有关文献讨论如下。
1 肝癌术后复发的相关因素
1.1 肝癌复发与其生物学特性密切相关
尤其大肝癌其位置深藏于肝实质中，极易侵犯包膜和门静脉，形成TTPV(门静脉癌栓)。 据日本肝癌研究会报道TTPV的发生率高达66.2%～90.2%，即便小肝癌和微小肝癌(直径≤2 cm)也高达76.6%和37.0%［3，4］。笔者在本组病理发现标本中子灶、TTPV和包膜 受 侵者占83.7%，而肝内的转移、播散是以TTPV、受侵包膜和子灶为中心向肝实质播散的。或 由于手术操作栓子脱落和受侵包膜的癌细胞种植到肝脏的其它部位。因此，虽做了根治性切 除，余肝内仍可能有肉眼和术中B超难以发现的微小癌灶、癌细胞和受侵的门静脉，造成术 后早期复发。另外，p53抑癌基因突变、癌周围组织雄激素受体阳性、肝细胞DNA倍体状况( 如Ⅲ型肝癌等)均可促使肝癌早期复发。
1.2 肝癌病理基础
本组病例90.5%合并有不同程度的肝硬化，HBV标记阳性率78.2%，部分合并有慢性迁 延型肝炎和进展型肝炎。Adachi报道无肝硬化的肝癌和合并进展型肝炎、肝硬化的肝癌的复 发率分别为0 、93.3%和40.1%。因此，进展型肝炎和肝硬化被认为是肝癌的癌前病变。虽 做了根治性切除，遗留下来的肝硬化结节和病变组织仍可能发生癌变。
1.3 肝癌多中心发生
术中可遗留无法发现的原发微小癌灶，亦是造成术后早期复发的重要原因之一。
2 方法
2.1 手术
探腹后首先解剖肝门，显露肝总动脉、肝左右动脉和胃十二指肠动脉，以备插管或选择 性肝门阻断(即只阻断门静脉和胆总管)。同时清扫肝门部可疑淋巴结。常规切除肿瘤。
2.2 插管
①肝动脉插管(动脉组)共45例。插管部位：胃十二指肠动脉31例，胃网膜右动脉11例， 胃右动脉2例，无名动脉1例。药泵导管宜选择内径较粗的导管，术后亦可用超液化碘油经药 泵行HAE。管端达需要部位时注入亚甲蓝证实无误后将导管固定于插管动脉，切勿将导管固 定于肝固有动脉，以保留肝脏动脉血供，预防术后肝功失代偿，术后如有复发还可行TACE( 经股动脉插管行肝动脉化疗栓塞)。除胃网膜右动脉插管远端固定于皮下外，其它动脉插管 笔者 习惯将导管绕成圆圈固定数针，以免拉脱造成危及生命的大出血。②门静脉插管(门 脉组)共168例，均选择胃网膜右静脉，管端插至肠系膜上静脉即可，不要插入门静脉主干， 以防损及门静脉内膜而形成血栓。③肝动脉、门静脉双插管(双管组)50例。选用1体1室双管 有可靠防返流瓣的化疗药泵或肝动脉、门静脉分别插管置泵。方法同上。
3 机制
针对肝癌复发的相关因素，肝血管灌注化疗预防肝癌复发的作用如下：①肝癌的血供90 %以上来自肝动脉，供应肿瘤的中心部位，而且肝癌的血管缺少上皮组织被覆，不易排泄进 入血管内的药物，且易漏到血管床而长期积聚。因此，术后经肝血管灌注化疗药物可使肝脏 局部的药物浓度高于全身浓度的100～400倍，而瘤区的药物浓度又是正常肝组织的5～10倍 ［5，6］。因此，少量药物可致肿瘤局部保持极高的药物浓度，产生杀死残留微小 癌灶和TTPV的效应。因药量很小，对肝脏和全身的毒副作用也很轻微。②门静脉血供主要在 肿瘤的周边部位，而这部分又是肿瘤生长、浸润、转移最活跃的区域。因此，经门静脉灌注 化疗药物后，可杀伤残留周边的癌细胞和TTPV。③肝动脉、门静脉同时灌注化疗药物起到二 者相加的作用。④某些化疗药物可改变肝炎-肝硬化-肝癌的病理程序，使肿瘤细胞停止于中 期分裂，并有抑制肝细胞纤维化和修复病变肝细胞的作用，阻止肝硬化结节细胞的增生和癌 变［7］。
4 效果与评价
经肝血管灌注化疗药物预防大肝癌术后复发的效果是肯定的。本组263例大肝癌根治性 切除术后1、3、5年的复发率29.4%、60.1%和68.6%，明显低于对照组的39.0%、76.6% 、81.2%(P<0.01)。而1、3、5年的生存率79.3%、42.9%、38.0%、却高于对照组的 73.0%、37.2%、28.6%(P<0.05)。门静脉组、动脉组、双管组1、3、5年的复发率依 次为32.1%、72.0%、76.2%，30.4%、68.1%、72.0%，22.2%、55.6%、67.5%。双管 组的复发率明显低于门静脉组和动脉组。另据陈汉报道，肝动脉组、门静脉组、肝动脉+门 静脉组2年的复发率分别为33.3%、34.6%、23.8%，和对照组有显著差异(P<0.01)。 肝动脉+门静脉组的复发率亦明显低于肝动脉组和门静脉组。Uchida、Nakamural、Konn o等［8～10］也作了类似报道，认为手术只能切除原 发泛癌病灶，而术后经导管化疗可杀灭肝内转移(遗留)的微小病灶和肉眼不易发现的肝癌细 胞，从而收到了良好效果。因此，肝血管灌注化疗(尤其肝动脉+门静脉)可能成为预防大肝 癌根治术后复发的具有很大潜在希望的方法。
韩有志（河南省肿瘤医院肝胆外科 郑州， 450003）
参考文献
1，韩有志，张玲，韩风.术后肝血管灌注化疗预防肝癌复发的临床研究.中国实用外科 杂志，1997；17(1)：27
2，韩有志，张玲，梁宗志，等.大肝癌术后肝血管灌注化疗预防肝癌复发的临床研究. 中国肿瘤临床，1998；25(5)；352
3，桑尾定明.肝细胞癌の肝内血管系における血栓について.肝脏，1979；20(8)：8 28
4，汤钊猷.试论提高小肝癌疗效的途径.中华内科杂志，1994；33(11)：723
5，Ensmiager WD,Rosowsky A,Raso V,et al.A clinical-pharmacological evaluati on of hepatic arterial infusions of 5-fluoro-2' deoxyuridinc and 5-fluorou racil.Cancer Res，1978；38(3)：738
6，Kanematsu T,Fulota T,Takenaka K,et al.A 5-year experience of lipiodoliza tion selective regional chemotherapy for 200 patients with hepatocellular carcinoma.Hepatology， 1989；10(1)：98
7，叶维法主编.肝病治疗学.天津：天津科学技术出版社，1990：343
8，Uchida H，Ohishi H，Matasuo N，et al.Transcatheter hepatic segmental arterial embolization using lipiodol mixed with an anticancer drug and ge lfoan particles for hepatocellular carcinoma.Cardio Vasc Intervent Radiol，1 990；13(3)：140
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