陈君武
［关键词］ 胆道手术； 并发症； 重症胰腺炎
［中图分类号］ R657.5+1 ［文献标识码］ A
［文章编号］ 1005-6483(2000)04-0250-02
胆道术后并发重症胰腺炎，病情重，死亡率高，如何及时明确诊断，正确处理，十分重要，1995～1998年间我院收治4例，现对其发生原因、诊断、治疗及预防予以分析讨论，以便从中吸取教训。
临床资料
本组4例，男性3例，女性1例，年龄32～68岁，平均54岁，均为胆道结石手术，急诊手术2例，择期手术2例。分别为AOSC伴胆总管下端结石行胆总管切开取石T管引流术1例；AOSC伴胆源性胰腺炎壶腹部结石嵌顿，行胆总管切开减压T管引流加胰包膜切开松解引流术1例；胆总管下端结石伴乳头狭窄行Oddi括约肌成形术1例；胆总管结石伴胆源性胰腺炎行胆总管切开取石T管引流术后12 d行3次T管36%泛影葡胺造影1例。
本组均出现上腹部疼痛、腰背酸胀、腹胀、发热，引流管及T管旁流出大量淡红色或咖啡色血性液，测定淀粉酶均超过2000 u/L，化验血、尿淀粉酶有3例明显升高，1例多次化验正常。4例经B超或CT检查均有胰腺肿大、部分坏死及胰周大量积液。经保守治疗及善得定应用，1例好转，1例合并肾功能衰竭死亡。2例手术，仅作胰包膜切开松解，胰腺坏死组织清除，胰床冲洗引流术，均好转，其中1例又出现肝下脓肿，胰周感染及胆汁漏行第3次手术，清除胰腺坏死组织，冲洗引流及胆道内引流治愈。
按照中华医学会1998年9月第7届胰腺外科会议制定的急性胰腺炎诊断及重度判断标准，本组病例为胆道术后重症胰腺炎Ⅰ级3例，Ⅱ级1例。治愈3例，死亡1例。
讨 论
一、发生原因
急性胰腺炎病变具有渐进性，多层次性，水肿、出血、坏死相互并存的特点，术前存在胆源性胰腺炎，术中不能确定是否存在出血坏死，加上手术创伤，可使胰腺炎进一步加重，加剧出血或坏死。开腹胆道手术，探查时对胰头反复触摸及胆管切开以后器械对胆总管下端探查，尤其结石嵌顿于乏特壶腹时的器械操作和经十二指肠Oddi括约肌切开术及同时进行的胰管探查，造成胰管开口损伤引起胰管开口水肿、阻塞，出现严重的胰腺炎。手术中操作不当，胆总管下端炎症狭窄或肿瘤，探条探查时不慎胆总管下端穿透伤，胆汁直接进入胰腺组织，引起严重致死性胰腺炎。胆管术后胆管内存在感染或胆管、胰管炎症水肿未消退胆管造影或用药，过高压力或剂量过大，药物过敏，均可加重胆管、胰管炎症水肿，甚至胆汁逆流入胰管，加重胰腺炎。本组1例胆源性胰腺炎未消退，多次胆道造影造成严重的胰腺炎，并发肾功能衰竭死亡，教训极深。
二、诊断与处理
胆道术后并发胰腺炎，只要临床医师重视，及时作血、尿淀粉酶测定或引流液淀粉酶检测，结合CT或B超检查，均可以明确诊断，但由于术后早期创口疼痛、腹胀、发热、血象增高，以及治疗上与急性胰腺炎治疗一致，且大多经过这样处理都能好转，而一旦出现严重出血坏死胰腺炎时，病情迅速恶化，治疗上大多比较困难，死亡率高。分析本组病例，胆道术后出现上腹疼痛，并放射至背部，同时脉搏增快，一般情况恶化，腹胀加剧，引流管引流出大量液体或血性液体时，应及时测定血、尿、引流液淀粉酶及B超或CT胰腺检查。
由于胆道手术创伤，加上严重的胰腺炎，病情危重，同时胰腺炎此时创面极易并发细菌感染，故临床上处理应慎重。在胆道术后1周内，若胰腺炎局限，体质良好，腹腔引流液未发现感染情况，应积极行禁食、输液、抗感染及善得定等治疗，保持T管及引流管通畅引流，注意防止逆行感染，有望好转。但应注意由于胰液对周围组织浸蚀，易引起胆汁漏的发生，而胆汁渗漏又加剧胰腺坏死及胰周的继发感染，加重病情发展，若保守治疗未见好转，病情恶化，腹膜炎加重，出现中毒性休克和胰腺坏死扩展，胰周渗液增多，并证实已继发感染时，应及时手术引流。而手术不应过大，否则增加并发症和死亡率，主要处理是胰腺坏死组织清除，胰包膜切开松解、胰床冲洗引流，出现胆汁漏时可通过负压吸引，保持通畅引流，加强抗感染及善得定治疗，尽力减少胰腺脓肿的发生。
三、预防
胆道术后并发重症胰腺炎处理比较棘手，死亡率高，重要的是预防。对于胆源性胰腺炎经保守治疗一段时间(6～8 h)无任何缓解，B超或CT检查提示胆胰管扩张或巩膜黄染者，应及时手术，主要是胆道引流，术中若发现胰腺存在出血坏死，应及时胰包膜切开松解、胰床冲洗引流及善得定治疗。嵌顿于胆总管下端的结石应避免粗暴用力，防止损伤附近组织，壶腹部结石嵌顿不应强制取石，仅作胆道减压，减轻胰头损伤，通过保守治疗，多数嵌顿结石会自行松解排出。T管造影应避免速度过快，压力过大，造影后及时吸出胆管内剩余造影剂，并开放T管1～2 d。胆总管下端探查应仔细操作，避免胆总管下端穿透伤，以防止致死性胰腺炎及腹膜后严重感染的发生。
［作者简介］陈君武(1966-)，男，主治医师。
陈君武（浙江金华市磐安县人民医院 322300）
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