顾伟平 茅波伦 李钧
中图分类号：R614 文献标识码：B
文章编号：1004-6526(2000)06-0317-02
CLINICAL OBSERVATION ON COMBINED KETAMINE AND PROPOFOL ANESTHESIA IN BREAST AUGUMENTATION
本观察对比氯胺酮静脉麻醉中是否复合应用异丙酚，在隆胸手术中，对术中及麻醉苏醒期的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
ASAⅠ～Ⅱ级隆胸手术住院病人100例，年龄21～45岁，体重42～61kg。术前均无明显心肺疾病史，手术时间为45～82分钟。
1.2 麻醉方法
麻醉前常规禁饮，术前肌注阿托品0.5mg，安定10mg。诱导时，先静注芬太尼0.1mg，氟哌啶5mg，然后A组(n=50)病人静注氯胺酮1～1.5mg.kg-1，手术中根据麻醉深度间断追加氯胺酮0.5～0.8mg.kg-1。B组(n=50)在A组用药基础上，用异丙酚0.4～0.5mg.kg-1.h-1的速率持续静脉输注，直至手术结束。所有病人术中均给予持续面罩吸氧。
1.3 监测
用Datex-Ohmega CARDIOCAPⅡ多功能监测仪连续监测HR、SBP、DBP、MAP、ECG、SpO2的变化。
1.4 统计学处理
对所有数据进行统计学处理，用均数和标准差(±s)表示。用t检验进行组间比较，P＜0.05为差异显著。
2 结果
两组病人麻醉满意。氯胺酮组循环系统波动明显，麻醉后5分钟各监测指标明显高于麻醉前，且麻醉后10、15分钟，各监测数据居高不下；而氯胺酮复合异丙酚组各监测指标仅在麻醉后5分钟稍高于麻醉前，以后各监测数据回落与基础值相近，术后保持平稳。两组血流动力学变化有显著差异(表1)。B组的氯胺酮总用量较A组减少(1.2±0.4)mg.kg-1，苏醒时间B组较A组平均缩短15分钟，且A组的术后并发症明显多于B组(表2)。
3 讨论
隆胸是一整形美容手术，病人对麻醉要求较高，对疼痛耐受性较差，手术本身又有一定特殊性，即手术刺激大、时间短，所以麻醉时既要考虑深度，避免术后知晓及梦幻，又要考虑到苏醒时间和术后病人的良好感觉。
氯胺酮静脉麻醉，优点在于小剂量即能发挥强效体表镇痛而无心脏和呼吸抑制，副作用主要是交感神经兴奋症状及苏醒期(尤其是成年人)的拟精神病效应，且氯胺酮有作用维持时间短，苏醒延迟，复睡率高等缺点。
如何在麻醉中利用氯胺酮的镇痛特性，降低其副作用，是本研究的主要目的。异丙酚诱导迅速，一个臂脑循环时间即可产生麻醉作用［1］，异丙酚的药代动力学属三室模型，其最大特点是代谢消除率快，是硫喷妥纳的10倍，甚至超过肝血流量［2］。异丙酚麻醉平稳、体内代谢快，其突出缺点为诱导期循环抑制，为防止异丙酚的一过性降压作用，其用量及速度必须加以控制。在麻醉时不用诱导量，使用微泵逐渐使异丙酚达到有效血药浓度，可减少对循环系统的抑制。
氯胺酮复合异丙酚麻醉过程中，血流动力学稳定，各项监测指标平稳，无明显变化，与单纯氯胺酮组比较有明显差异，证明异丙酚可有效拮抗氯胺酮的交感神经兴奋作用，两者合用能互相抵消对循环系统的不利影响。
伍用异丙酚后所有病人苏醒期平稳、安静，无1例发生拟精神病症状，无梦幻和术中知晓。揭示异丙酚可有效抑制氯胺酮的苏醒期精神症状。同时异丙酚还能增强氯胺酮的催眠、镇痛作用，使氯胺酮用量减少，两者合用麻醉作用相加。所以小剂量异丙酚不仅能快速镇静及诱导睡眠，还能有效地减轻或逆转氯胺酮引起的各种不良反应，因此异丙酚与氯胺酮合用较为合理［3］。
表1 两组血压、心率变化(±s) (n=50)
组别 麻醉前 麻醉后
5分钟 10分钟 15分钟
A组 SBP(mmHg) 120.6±1.0 136.7*±1.9 137.2*±2.0 135.4*±2.2
DBP(mmHg) 74.8±1.0 80.9*±1.5 79.5*±1.3 79.3*±0.9
MBP(mmHg) 95.0±58 108.2*±4.9 107.1*±5.6 106.9*±6.0
HR(beat/min) 80.1±2.9 97.5*±3.9 98.6*±4.0 98.7*±3.6
B组 SBP(mmHg) 122.4±1.6 129.86★±1.5 124.2±2.0 120.8±1.6
DBP(mmHg) 74.0±0.9 78.2±1.0 76.3±1.2 74.5±1.4
MBP(mmHg) 94.3±5.3 96.3±5.1 95.6±4.9 94.9±5.0
HR(beat/min) 82.2±3.2 92.3±2.8 86.5±3.7 80.1±4.1
与麻醉前及B组比较，.P＜0.05 与麻醉前比较，★P＜0.05
表2 两组术后苏醒时间和并发症发生情况
组别 例数 苏醒时间
(±s)(min)
术后并发症(例)(%)
梦幻 术中知晓 头痛头晕 恶心呕吐
A 50 28±12 26(52) 12(24) 6(12) 3(6)
B 50 13±8* 0(0)* 0(0)* 5(10) 2(4)
与A组比较，*P＜0.05
异丙酚起效快，消除半衰期短，单独使用或连续静脉点滴均可在停药后4分钟唤醒病人，并且迅速达到“头脑清醒”［4］。采用异丙酚术中连续给药，有助于维持麻醉深度，由于其敏感半衰期极短，所以不受滴注时间的影响，停药后迅速苏醒，无蓄积现象。
氯胺酮-异丙酚静脉复合麻醉，简便易行，诱导迅速舒适，苏醒快而安全，术后无精神症状。且异丙酚可有效控制氯胺酮的心血管兴奋和苏醒期精神症状，后者又能减轻前者的心血管抑制作用，两者复合，是一种较理想的静脉麻醉方法，特别适应于需要一定麻醉深度的短小手术，是隆胸手术麻醉的较好选择。
作者简介：顾伟平(1955-)，女，浙江杭州人，主治医师
作者单位：顾伟平(杭州整形医院麻醉科，浙江 杭州 310014)
茅波伦(杭州整形医院麻醉科，浙江 杭州 310014)
李钧(杭州整形医院麻醉科，浙江 杭州 310014)
参考文献：
［1］叶铁虎,龚志毅,金永芳,等.异丙酚、咪唑安定用于静脉麻醉的比较［J］.中华麻醉学杂志,1996,16(3):133.
［2］李 军.异丙酚在小儿麻醉中的应用［J］.国外医学：麻醉学与复苏分册，1996,17(5):276.
［3］Guit JMB,Koning HM,et al.Ketamine as analgesic for total intravenous anaesthesia with propofol［J］.Anaesthesia,1991,46(1):24.
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