濮礼臣 田奉宸 朱光辉 金惠玲
摘 要：目的 观察分析单侧唇裂鼻畸形者鼻尖的外在美学缺陷与内在鼻翼软骨解剖异常之间的关系，并对矫正手术加以改进。方法 在30例单侧唇裂鼻畸形矫正术中，对鼻尖部进行解剖观察和美学分析。在矫正手术中采用耳甲软骨移植重建鼻尖软骨支架的方法。结果 发现鼻翼软骨的各亚结构均有发育不良、移位和变形，这与鼻尖的美学缺陷密切相关，采用改进的手术方法治疗的30例中，24例效果满意，4例畸形矫正不全。结论 基于解剖和美学研究基础上改进的手术方法，适用于单侧唇裂鼻畸形的矫正。
关键词：单侧 唇裂 鼻畸形 耳甲软骨移植术
Aesthetic defects of unilateral cleft lip nose and its repair
Pu Lichen, Tian Fengchen, Zhu Guanghui,et al. Tianjin
Plastic Surgical Hospita l, Tianjin 300041
Abstract：Objective To observe and analyze the link betwe en the aesthetic defects of unilateral cleft lip nose and its underlying anatomi c structure so as to improve the repairing operation.Methods In the treatment of 30 patients with unilateral cleft lip nose deformity, the ana tomic observation and aesthetic analysis were carried out. In the operation the conchal cartilage graft was applied to reconstruct the cartilage framework of na sal tip.Results In the anatomic and aesthetic study, we found t hat there were hypoplasia , displacement and deformation in the sub-structure o f the cartilage at cleft site, and they have close relationship with the aesthet ic defects of nasal tip. Out of the 30 cases treated with the improved operative method, 26 cases were achieved satisfactory results and 4 cases were corrected incompletely. Conclusion The modified method based on the anato mic and aesthetic study is fit for the repairing of unilateral cleft lip nose.
Key words：Unilateral cleft lip nose Aesthetic Correction C onchal cartilage graft
单侧唇裂多伴有程度不等的鼻畸形，以往文献对畸形的解剖机理和外科修复方法多有论述［1～4］。Daniel在美容性鼻成形术中，通过对鼻尖的人体测量学观察和美学分析，了解体表美学特征与深部解剖结构的关系，进而通过对解剖结构的手术改建以改善鼻尖外形的美感。单侧唇裂鼻畸形虽然涉及鼻下端大部分解剖结构，然而以鼻尖畸形最为显著，也是整复手术的重点和难点。自1992年以来，我们采用Daniel的方法对30例单侧唇裂鼻畸形者的鼻尖美学缺陷进行观察，并对修复方法进行了改进。
解剖观察和美学分析
1.鼻翼软骨解剖结构 Daniel认为鼻翼软骨由3个脚组成，每一个脚又分两段，3个脚的结合处分别是两个具有美学价值的交界点(图1)。①内侧脚：构成鼻小柱主体，又可分为下后部的足板和前上部的鼻小柱段。鼻小柱段的全长与鼻孔长度密切相关，并对鼻孔-鼻小叶比例有直接影响。②中间脚：界于鼻小柱段和外侧脚之间，可分为小叶段和穹隆段。小叶段的长度和宽度与鼻尖外形有关，小叶段短，鼻尖扁平；小叶段过长，则鼻孔-鼻小叶比例失调。该段起止点的内侧膝和外侧膝之间有一个明显的切迹，该切迹与软三角相对应。③外侧脚起于穹隆交界点，止于副软骨链，构成鼻孔环。
图1 鼻翼软骨解剖
鼻小柱-鼻小叶交界点位于鼻孔顶点以下1～2mm，两侧垂直向内侧脚，自该点弯向外侧移行为中间脚。穹隆交界点是中间脚与外侧脚的交界处，是优美鼻尖的关键性标志点。优美的构型表现为突出的穹隆段与凹陷的外侧脚锐利衔接。
2.鼻尖体表美学标志点 Sheen为鼻尖确定了5个标志点。①上鼻尖点：两侧鼻翼软骨在中线与中隔软骨尾端的连接点。②左穹隆点：左侧鼻翼向前最突点,该点不是与鼻翼软骨穹隆段相对应，而是落在穹隆交接线近尾缘处。③右穹隆点：与左侧对应。④鼻小柱-鼻小叶交界点：鼻小柱移行为鼻小叶的交界点。⑤鼻尖点：连接上述4点可形成两个等边三角形。两穹隆点的连线称为脚间距(ICD),是上小叶三角和下小叶三角的公共边。ICD和中线的交点即是鼻尖点(T)，它是两侧穹隆段的内侧膝后接触点的表面标志。
鼻小叶范围则大于上述鼻尖的范围，纵向自外侧脚与鼻侧软骨交接线到鼻小柱－鼻小叶交界点，横向在两侧鼻翼－鼻小叶交接线之间。
3.观察方法 术前在鼻尖上标定5个美学标志点，即上鼻尖点，左、右穹隆点，鼻小柱－鼻小叶交界点，鼻尖点。可见到ICD倾斜，鼻中线偏斜，患侧穹隆点移位最明显，上、下小叶三角畸变。用蘸有亚甲蓝的针头垂直刺入标记点，将表面美学标记点对应的深部组织染蓝。
局部麻醉后，采用双侧倒“U”型切口，并在鼻小柱基底将两侧切口连接。翻起鼻小柱皮瓣，广泛分离，使两侧鼻翼软骨充分显露，不剥离软骨深面的鼻前庭黏膜。观察鼻翼软骨表面蓝点位置，以及体表与深部改变的联系。用两脚规对两侧鼻翼软骨逐段测出长度和宽度，再用游标卡尺测两肢规尖端的距离，间接得出数据，对比两侧鼻翼软骨的形状、位置及与周围组织的关系。
4.观察所见与美学分析 解剖观察可见患侧鼻翼软骨各段的宽度和长度均小于健侧，说明患侧软骨发育不全。①内侧脚：足板向健侧移位，健侧曲度较直，患侧凹陷，曲度加大。鼻中隔尾端向健侧移位。体表可见鼻小柱基部偏向健侧，鼻中隔尾端凸于健侧鼻前庭。患侧软骨鼻小柱段短于健侧，与之相应，体表可见患侧鼻小柱变短，鼻孔低于健侧。②中间脚：患侧小叶段细小，向患侧倾斜，并向下移位。患侧穹隆段向前下卷曲，较健侧低1.5～2.5mm。表面观察可见鼻尖向患侧偏斜，患侧穹隆段向前突度不足。③外侧脚：从穹隆段与外侧脚交界处的穹隆交界线开始，软骨突然下陷，呈折断样曲折，健侧外侧脚从穹隆交接线开始呈凹－凸－凹的曲面，总的趋势向前突出。患侧突出不足，且远端呈较大的凹陷。健侧外侧脚上缘与鼻侧软骨尾缘贴近或稍有重叠。患侧外侧脚向下移位，其中点与鼻侧软骨间有1～3mm间隙。表面观察见患侧鼻翼下缘下垂塌陷。鼻前庭内形成与塌陷的外侧脚前缘相对应的斜嵴。
除鼻翼软骨改变外，上颌骨发育不足，齿槽裂，梨状孔缘外移低陷，鼻骨、鼻侧软骨和鼻中隔软骨偏斜也都是单侧唇裂鼻畸形形成的解剖因素，在修复中也应有所考虑。
手术操作方法
观测完成后，首先行唇修整术(方法从略)。但应强调，术中需将错位的口轮匝肌束松解复位，作褥式缝合，使对合处隆起，重建人中嵴。齿槽裂应植骨或代用品。鼻整复术：①将鼻翼软骨内侧脚足板自鼻前棘处剥离、复位、缝合固定。如鼻中隔软骨尾端偏斜也应复位，此类患者常需在偏斜处切开软骨或切除一条软骨，方能顺利复位。②将患侧鼻翼基底形成三角瓣向鼻小柱旋转，将该瓣的皮下组织与复位后的鼻中隔软骨缝合，既可防止中隔软骨因弹性重新移位，也可重建鼻槛，缩小鼻孔。③将患侧鼻翼软骨穹隆段和外侧脚向后上提起与同侧鼻侧软骨缝合，并与健侧鼻侧软骨悬吊缝合。④将事先切取的柳叶状耳甲软骨植于患侧鼻小柱和鼻翼部(图2)，移植软骨内侧端与鼻小柱段缝合，外侧与外侧脚及周围软组织缝合(图3)。⑤冲洗伤口，将鼻小柱瓣复位，如患侧穹隆部皮肤多余，予以半月形切除。用6－0尼龙线缝合切口。置鼻管支撑鼻孔。5～7天拆线，两周去除鼻管。
图2 耳甲软骨切取范围
图3 耳甲软骨移植重建患侧鼻翼软骨
临床资料
本组共30例，其中男性17例，女性13例。年龄14～27岁，平均18.5岁。左侧16例，右侧14例。均为单侧完全唇裂曾接受唇裂修复术。初期手术时28例采用Tenisson法，2例采用Millard法。初期手术设计不当，造成严重组织缺损者未列入本组病例。
治疗结果
随鼻翼软骨结构的重建，体表美学形态改善主要表现在：①鼻尖歪斜得到矫正，鼻尖的美学标志点基本恢复正常位置，患侧鼻小叶形态得以重建。②鼻小柱歪斜得到纠正，患侧鼻小柱长度延长。③患侧鼻翼塌陷消失，两侧鼻孔形态对称。
本组病例随访2～5年，鼻畸形矫正满意者26例(图4～7)，其余4例畸形矫正不完全，主要因为鼻底塌陷未植骨矫正。
图4 术前正面
图5 术前仰面
图6 术后正面
图7 术后仰面
讨 论
1.鼻尖形态优美与否可影响整个鼻部的美学形态，因而鼻尖整形是美容性成形术中应用最多的手术之一。单侧唇裂鼻畸形造成的鼻小柱歪斜，患侧鼻翼塌陷等均与鼻尖美学结构失调相联系，恢复鼻尖各美学标志点的正常位置，常可反映其他畸形要素得到了较好的矫正。Daniel［5］特别强调鼻翼软骨与鼻端美学的关系，他认为鼻翼软骨不应再看作是一个无形的连续体，而是有清晰结构内涵的构架，每一个亚单位都具有美学的重要性，而且经过对这些结构的手术改建，可改善鼻尖部的美感。在众多有关单侧唇裂鼻畸形的文献中，也都把鼻翼软骨的整复作为重点加以讨论。通过解剖观察，患侧鼻翼软骨的发育不良，移位和变形是鼻尖外在美学缺陷的内在原因。不完全唇裂的鼻畸形较轻，充分将移位软骨复位，常可使畸形得到明显改善。本组病例均为鼻畸形较严重的完全唇裂，简单的鼻翼软骨复位难以完全矫正畸形，这是因为患侧鼻翼软骨发育不良，形态窄小，变形，弹性和支撑力不足之故。我们将耳甲软骨切取后制成鼻翼软骨形态，贴附移植在患侧鼻翼软骨表面，加强中间脚和外侧脚，既增加了患侧鼻尖的丰满度，又增加了鼻翼的支撑力，取得了满意的效果。
2.单侧唇裂鼻畸形的解剖结构缺陷还应包括口轮匝肌移位、上颌骨发育不全、齿槽裂、鼻中隔偏斜、鼻骨和鼻侧软骨畸形等因素。在鼻唇的Ⅱ期修复中应全面考虑，综合治疗。
3.本组病例采用的切口广泛用于美容性鼻成形术中，用于唇裂鼻畸形的治疗更具优越性［6］。Frott［3］认为，该切口可充分显露鼻翼软骨支架，术中不将鼻黏膜剥离，使黏膜和软骨作为一复合整体加以移动。直视下软骨-黏膜复合体不受皮肤和皮下组织牵扯，复位更准确，固定更可靠。如必要时还可以通过此切口对鼻侧软骨进行处理。
作者单位：300041 天津市整形外科医院
参考文献
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4 李森恺，徐军，李养群，等.单侧唇裂继发畸形的解剖学修复.中华整形烧伤外科 杂志，1994，10：62-64.
5 DNiel RK. The nasal tip:anatomy and aesthetics. Plast Reconstr Surg, 1 992,89:216-217.
6 Harashina T. Open reverse-U incision technique for secondary correctio n of unilateral cleft lip nose deformity. Br J Plast surg, 1990,93:557-558.
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