李世德 杨渊
关节软骨缺损是各种骨关节病引起关节功能障碍的重要原因之一,小面积软骨缺损可采用自体或异体软骨、软骨膜、骨膜来修复。大面积软骨缺损的修复极其困难,为此,笔者根据骨膜再生软骨的原理和胎儿硬脑膜的形态及组织学特点,在动物实验研究［1］获得成功的基础上,进行了深低温冷冻胎儿硬脑膜移植修复大面积关节软骨缺损的应用研究。
临床资料
1.一般资料:本组男39例,女11例;年龄8～35岁。致关节大面积软骨缺损的病因有化脓性关节炎(13例)、类风湿性关节炎(1例)、骨性关节炎(10例)、创伤性关节炎(5例)、剥脱性骨软骨炎(4例)。其中髋关节43例,膝关节5例,肘关节2例。
2.胎儿硬脑膜的切取及保存:取5～7个月水囊引产或雷佛奴尔引产的死胎,在1小时内用1%洗必泰消毒,无菌下从耳根上缘水平将胎儿颅骨环形切下,除去脑组织及头皮,从颅骨内板表面将硬脑膜呈帽状完整剥离,可立即应用。备用者置入无菌容器内,注明日期,放入-86℃深低温冰箱保存。
3.手术方法:肘关节手术取后正中切口,髋关节取前外侧切口,膝关节取内侧切口。将肱骨远端、股骨头、股骨髁部残余的软骨切除,修整软骨下松质骨至有血渗出,后用研磨器将骨创面磨光滑,呈半球形。类风湿性关节炎关节骨性强直者,以髋臼凿将股骨头取出,磨光股骨头和髋臼。根据肱骨远端,或股骨头,或股骨髁软骨面缺损的大小及形状,选用合适的胎儿硬脑膜,将其解冻,用等渗盐水清洗,洗必泰浸泡20分钟后,在距骨膜边缘3mm以7-0线作环状缝合,而后将硬脑膜套在骨创面上,骨膜生发层朝向关节腔,拉紧缝合线,使骨膜平整地紧贴骨创面,不能有丝毫的松浮,并在基底部四周钻3～4个骨孔,将骨膜与骨加固拉紧缝合,形成一光洁的关节面。将关节复位,缝合关节囊,放引流管,关闭切口。姫4.术后情况及处理:全组病例用抗生素预防感染,术后1～4天体温38.6～39℃者2例,38～38.5℃者38例,37～37.9℃者10例。术后5～6天恢复正常者32例,7～8天15例,9～11天3例,全数切口甲级愈合。下肢者术后即日行5kg骨牵引。3天后,日间采用下肢功能康复器作持续被动运动(CPM),活动范围40°～110°;晚间恢复牵引。如此进行8周。出院后免患肢负重4周并行主动功能锻炼。
结 果
本组病例获访43例,时间1～5年,髋关节38例,膝关节4例,肘关节1例。按关节功能评价:(1)优:可弃拐行走,下蹲、起立功能良好。X线片示肱骨头、股骨髁呈半球形,股骨头呈圆形,无关节半脱位,关节间隙正常或稍变窄(图1,2)。本组优16例,占37.2%。(2)良:活动时关节有轻度疼痛,休息时无痛。可弃拐行走,下蹲、起立轻度受限,稍有跛行。X线片示肱骨头、股骨头、股骨髁呈椭圆形,无半脱位,关节间隙轻度变窄。本组良20例,占46.5%。(3)一般:活动时关节痛,但可忍受,休息时缓解。无需扶拐行走,下蹲、起立中度受限。X线片示关节间隙较窄,肱骨远端、股骨头、股骨髁形态与良者基本相似。本组7例,占16.3%。(4)差:活动或休息时关节均有明显疼痛。上肢者不能提物,下肢者需持拐行走,下蹲、起立很困难。X线片示肱骨远端、股骨头、股骨髁变形,关节间隙明显变窄或消失。本组为0。
图1 关节腔间隙消失,股骨头与髋臼骨性融合
图2 关节腔间隙恢复,股骨头界面清楚
讨 论
1.胚胎硬脑膜移植修复关节大面积软骨缺损的优点:(1)胚胎硬脑膜材料来源丰富,移植物可用面积大、可塑性强,与受区形状相似,可根据肱骨远端、股骨头和股骨髁面积的大小来选择合适的颅骨内膜帽。(2)胚胎硬脑膜属于低抗原性物质,经过深低温处理,进一步降低或消除胚胎骨膜的抗原性,有可能使其达到与基因组织移植相似的程度［2～4］,临床应用过程不会出现明显的免疫排斥反应。(3)软骨再生能力强。研究证明,胚胎骨膜所含的细胞处于未分化成熟阶段,而未成熟的骨膜再生软骨的能力强［2］。移植后8周,胚胎硬脑膜基底部细胞已分化成为幼稚软骨细胞,12周时,透明样软骨形成,结构类似于周围正常软骨,与邻近正常软骨连接良好［1］。(4)胚胎硬脑膜比较厚,有较强的韧性,耐磨,术后关节运动不易损坏。(5)胚胎硬脑膜移植适合于大面积关节软骨缺损,而又不宜行关节融合或人工关节置换的青少年及中年患者。(6)不增加创伤,减少病人痛苦。因此,应用深低温冷冻胚胎硬脑膜移植修复软骨缺损,无论是生理学、组织学和免疫学上都具有充分的理论依据,并有相当的实用价值。
2.大块胚胎硬脑膜移植的注意事项:大块骨膜移植与小面积骨膜移植不同,难固定,易形成骨膜下积血,致骨膜与骨松质分离。为了防止上述现象,笔者采用以下方法:(1)以5-0可吸收缝线将移植骨膜与松质骨固定。(2)从受区松质骨面呈放射状钻数个2～3mm的骨孔至关节囊外,经骨皮质与软组织相通,使之减压引流,并在骨膜下形成一定的负压,使骨膜与松骨质创面紧密贴合。(3)为防止因术后肌肉痉挛致关节间隙变窄,挤压移植骨膜,造成脱落或坏死,下肢应在CPM的间闲期行骨性牵引。
作者单位:李世德 杨渊 530021 南宁,广西医科大学第一附属医院骨科
参考文献
［1］李世德,沙柯.深低温冷冻胚胎颅骨内膜移植修复大面积关节软骨缺损的实验研究.实用骨科杂志, 1996, 2∶211-212.
［2］Hart MM, Campbell ED, kartub MG. Bone Banking: A cost effective method for establishing a community hospital bone bank. Clin Orthop, 1986, 206∶295-300.
［3］封兴华,丁鸿才,刘斌,等.深低温冷冻对降低异体骨抗原性作用的实验研究.实用口腔医学杂志, 1995, 11∶248-250.
［4］李元,张泸生,杨庆铭,等.骨库的建立及临床应用.中华骨科杂志, 1995, 15∶573-574.
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